1、心房颤动的治疗心房颤动的治疗心房颤动的治疗2一、背景一、背景患病率患病率l最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%1.0%l影响患病率的因素 随年龄增长而增高40岁的0.3%6080岁的5%9%因器质性心脏病存在而 增多心房颤动的治疗3一、背景一、背景危害性危害性l常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等l导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应l增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人l成倍增加死亡率心房颤动的治疗4房颤的危害在增加房颤的危害在增加l房颤是一种新的流行病l在发达国家占总人口的11.5（J Intern Med，2001）l在美国，至2050年，房
2、颤的估计人数 Atrial 研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍）Mayo Clinic基于19802000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）l由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计心房颤动的治疗5未来未来50年房颤的估计人数年房颤的估计人数心房颤动的治疗6房颤的危害在增加房颤的危害在增加l房颤增加卒中和心衰的风险l与前20年相比，2000年房颤相关的住院病人数增加了3倍l美国2001年联邦基金数据显示：每年房颤治疗的总花费达66.5亿 房颤住院29.3亿（44）房颤作为合并诊断而增加的住院费用19
3、.5亿（29）门诊花费15.3亿（23）药物治疗2.35亿（4）心房颤动的治疗7二、发病机制二、发病机制多子波学说多子波学说l心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。心房颤动的治疗8二、发病机制二、发病机制诱发因素诱发因素l房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变快速冲动快速冲动心房颤动的治疗9二、发病机制二、发病机制l发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉界嵴冠状静脉窦右心房后游离壁Marshall韧带静脉Marshall韧带韧带心房颤动的治疗10二、发病机制二、发病机制l发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大能同
4、时容纳个以上的折返环 折返环（如同苹果）小正常的心房能容纳个以上的小折返环心房颤动的治疗11二、发病机制二、发病机制折返环的大小折返环的大小l折返环（波长）的大小：波长=不应期 传导速度l长期房颤心房电重构（不应期缩短）折返环（苹果）变小 心房（蓝子）能容纳多个微折返环心房颤动的治疗12二、发病机制二、发病机制心房的大小心房的大小l心房越大，易发生房颤l哺类动物中体积大者，心房大，房颤发生率高心房颤动的治疗13分类特性分类特性病因学病因学孤立性孤立性瓣膜性瓣膜性非瓣膜性非瓣膜性症状症状症状性房颤症状性房颤无症状房颤无症状房颤（silent）心室率心室率快速快速控制的控制的缓慢缓慢体表心电图体表
5、心电图粗颤粗颤细颤细颤当时的方式当时的方式阵发性阵发性持续性持续性永久性永久性触发方式触发方式迷走性迷走性长间歇依赖长间歇依赖交感性交感性电生理特性电生理特性有序的有序的无序的无序的局灶性房颤消融的反应局灶性房颤消融的反应局灶性局灶性非局灶性非局灶性常用的房颤分类方法常用的房颤分类方法心房颤动的治疗14l欧洲心血管病学会欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会和北美起搏和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：命名和分类标准，建议采用临床分类方法：初发房颤（初发房颤（initial eve
6、nt）阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF）持续性房颤（持续性房颤（persistent AF）永久性房颤永久性房颤（permanent AF）国际统一的房颤命名和分类国际统一的房颤命名和分类心房颤动的治疗15房颤的临床分类法房颤的临床分类法 名称名称临床特点临床特点心律失常类型心律失常类型 治疗意义治疗意义初始事件（首次初始事件（首次发现的发作）发现的发作）有症状的有症状的无症状的无症状的发生时间不明发生时间不明可复发可复发也可不复发也可不复发不需要预防性抗心律失常药不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重物治疗，除非症状严重阵发性阵发性能自行终止，能自行终止，7d，最常见
7、为最常见为7d或以前转复的或以前转复的反复发作反复发作心率控制和必要时抗凝和心率控制和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常或转复和预防性抗心律失常药物治疗药物治疗永久性永久性不能终止的不能终止的终止后又复发的终止后又复发的没有转复愿望的没有转复愿望的确定的确定的心率控制和必要时抗凝心率控制和必要时抗凝心房颤动的治疗16房颤的分类房颤的分类(时间时间)第一次复发持续性电药转复永久性窦律自动转复阵发性不能转复复发窦性心律房颤心房颤动的治疗17三、治疗三、治疗策略l当前心律失常治疗中最薄弱的环节l三个主要策略：恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞心房颤动的治疗18四、恢复窦性心律恢复
8、窦性心律l是理想的治疗终点之一l选择的对象：持续性（非自行终止）阵发性房颤 经选择的慢性房颤心房颤动的治疗19四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右l影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他心房颤动的治疗20四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂能减慢房颤的心室反应但极少能转复为窦性心律心房颤动的治疗21四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗lWPW伴房颤的治疗：血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺
9、血流动力学不稳定 体外直流电转复心房颤动的治疗22四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）l发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期）l高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰建议：住院接受药物治疗心房颤动的治疗23新的新的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 v多非利特（dofetilide）：口服药物，60%70%的病人在使用多非利特一年内保持正常心律，而安慰剂组只有25%。v伊布利特（ibutilide）：一种快速起效的的III类抗心律失常药物，是美国FDA第1个批准的静脉应用治疗房扑、房颤的药物。心房颤动的治疗24四、恢复窦性心
10、律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l药物治疗的优点：简便易行 一次性费用少 患者易接受应作为当前较实际的一线转复治疗手段心房颤动的治疗25四、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l一项安全和有效的传统治疗方法成功率：65%90%l适用于：持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗）药物转复失败者150J体外电复律体外电复律心房颤动的治疗26四、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l禁忌证：洋地黄中毒 低钾血症 急性感染或炎症疾病 心力衰竭l因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症心房颤动的治疗27四、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l注意事项：恰当的抗凝治疗与R波同步放电l并发症（很
11、少发生）：全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞低血压 肺水肿一过性ST段抬高心房颤动的治疗28外科迷宫手术l1985年Cox采用开胸术，对房颤患者的左右心房进行多部分切割。称为“外科心房迷宫术”。目的：形成电活动不连续的心房肌群，每个肌群不能维持一个折返环。l1992年后，改进了手术方式：分别为迷宫和迷宫术式。减少了手术的创伤。心房颤动的治疗29lCOX迷宫手术（I、II、III）术中死亡率为2.9，最常见的并发症为术后心律失常，术后房颤、房扑发生率为37 随访15年治愈率95 房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0.7（0.1/年）外科手术治疗房颤外科手
12、术治疗房颤心房颤动的治疗30lCOX迷宫手术（迷宫手术（III）外科手术治疗房颤外科手术治疗房颤心房颤动的治疗31lMinimally invasive maze procedure（1996年）年）外科手术治疗房颤外科手术治疗房颤优点：术后植入起搏器减少（优点：术后植入起搏器减少（6 6 vs 17vs 17）术后房颤发生率下降（术后房颤发生率下降（2222 vs 37%vs 37%）心房颤动的治疗32l房颤治愈率高，即刻为房颤治愈率高，即刻为99。随访。随访15年为年为95l房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0.7（0.1/年年）l左右心房传输功能的恢
13、复左右心房传输功能的恢复 在在Cox组进行迷宫组进行迷宫III术式的患者中，所有患者术后即术式的患者中，所有患者术后即刻有左右心房的传输功能，随访过程中，刻有左右心房的传输功能，随访过程中，98维持了维持了右心房的传输功能，右心房的传输功能，93 维持左心房的传输功能。维持左心房的传输功能。外科手术治疗房颤的优点外科手术治疗房颤的优点心房颤动的治疗33l手术复杂，创伤大手术复杂，创伤大l术后存在需植入起搏器的可能术后存在需植入起搏器的可能l手术后房颤、房扑的发生手术后房颤、房扑的发生l主要适用于行心脏手术同时合并房颤的患者主要适用于行心脏手术同时合并房颤的患者外科手术治疗房颤的问题外科手术治疗
14、房颤的问题心房颤动的治疗34l局灶性房颤的射频消融局灶性房颤的射频消融 肺静脉内点状消融肺静脉内点状消融 肺静脉外局灶的点状消融肺静脉外局灶的点状消融 节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉 环状消融电隔离肺静脉或腔静脉环状消融电隔离肺静脉或腔静脉l针对房颤的触发针对房颤的触发导管消融治疗房颤导管消融治疗房颤心房颤动的治疗35三维电激动标测指导下的环肺静脉左心房线性消融三维电激动标测指导下的环肺静脉左心房线性消融l对于房颤持续时间较长，心房发生机械重构，心房扩大的对于房颤持续时间较长，心房发生机械重构，心房扩大的患者，单纯肺静脉消融房颤容易复发，需要对引起心律失患者，单纯
15、肺静脉消融房颤容易复发，需要对引起心律失常的多子波折返机制的基础常的多子波折返机制的基础扩大的心房进行处理。扩大的心房进行处理。lPappone报告了报告了3980例（多数为例（多数为Carto指导下）临床结果，指导下）临床结果，平均随访平均随访31 17月月,无房颤复发为无房颤复发为88%（阵发性房颤为（阵发性房颤为91%,持续性房颤为持续性房颤为85%）。）。l针对房颤的基质针对房颤的基质导管消融治疗房颤导管消融治疗房颤心房颤动的治疗36点状消融局灶性房颤l左右心房的某些部位：PV（尤其SPV，91%）开口或开口内存在一个 或多个恒定方式发放冲动的局部病灶。局灶性冲动导致单个或成串房早，或
16、直接引起房颤。SpikePAC心房颤动的治疗37消融肺静脉与左心房连接处电隔离肺静脉l10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。l点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。1ST消融点消融点2nd消融点消融点电隔离电隔离LSPV心房颤动的治疗38电隔离肺静脉-阜外医院病例消融左上肺静脉spike消融前消融前消融后，肺静脉电位（消融后，肺静脉电位（Spike）消失）消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2心房颤动的治疗39解剖划线隔离心房和肺解剖划线隔离心房和肺静脉静脉,避免房颤诱发避免房颤诱发心房颤动的治疗40l操作难度较大操作难度较大 l除射频外
17、，需寻找更有效的能量（如超声消融）除射频外，需寻找更有效的能量（如超声消融）l缺乏更可靠的消融终点缺乏更可靠的消融终点l随访时间及结果的评判等等随访时间及结果的评判等等因此，目前应为导管消融治疗房颤，而非根治房颤因此，目前应为导管消融治疗房颤，而非根治房颤导管消融有待解决的问题导管消融有待解决的问题心房颤动的治疗41l消除急性血流动力学障碍l改善心排血量l提高患者生活质量l提高运动耐量l预心动过速性心肌病l减少血栓栓塞的机会不规则心律vs.规则心律 心排量下降15%更明显的二尖瓣返流五、控制心室率重要性心房颤动的治疗426040200Initial1 month4 months8 months
18、AF 120AF 70AF 76AF 70Heart rate(bpm)30406060EF(%)Improved EF in80-year-old femalewith chronic AFbut with improvedrate controlPrimary Rx:digoxin and propranololGrogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.五、控制心室率重要性心房颤动的治疗43l药物 钙拮抗剂 阻断剂 洋地黄l非药物 希氏束消融+起搏 外科迷宫手术五、控制心室率方法心房颤动的治疗44五、控制心室率药物治疗l治疗中的一个重要方面。l即刻控制
19、心室率的最有效方法静脉用药：不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者，受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺。心房颤动的治疗45五、控制心室率药物治疗l长期口服用药：首选 维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。疗效好于地高辛。对充血性心衰者，首选地高辛。部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。心房颤动的治疗46五、控制心室率消融阻断或改良房室交界区l对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。药物治疗无效。l方法：消融阻断或改良房室交界区，植入永久性起搏器。心房颤动的治疗47五、控制心室率消融或改良房室交界区l国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速
20、房颤，取得较满意的效果。开始放电开始放电心室起搏心室起搏心房颤动的治疗48五、控制心室率消融或改良房室交界区lWood等总结21个临床结果：共1181例患者（97%为特发性房颤），观察19个参数，包括：生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。结果：消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善，射血分数明显提高（P0.001），年总病死率降低为6.3%，年猝死率降低为2.0%。心房颤动的治疗49射频消融阻断AV Junctionl优点 使心室率减慢 使心室律规则 避免长期用药(控制心室率)改善生活质量l缺点 起搏依赖 永久AVB,失去其它新的治疗机会了心房颤动的治疗50六、预防房颤复发l从两个方面着手
21、治疗：缩小已扩大的心房（蓝子）防止电重构和折返环（苹果）变小。l非药物治疗方法有：外科手术 心房起搏 心内膜导管消融心房颤动的治疗51心房起搏预防房颤心房起搏预防房颤l常规双腔起搏器预防与心动过缓有关的房颤常规双腔起搏器预防与心动过缓有关的房颤l多部位或特殊部位心房起搏预防房颤多部位或特殊部位心房起搏预防房颤l有抗房颤程序的双腔起搏器有抗房颤程序的双腔起搏器 Vitatron：Selection 900E Pacesetter：Integrity 5346 Medtronic：AT 500 Ela：Talent AF Biotronic：Philos Dl有抗心动过速起搏功能的双腔起搏器有抗心
22、动过速起搏功能的双腔起搏器 Medtronic：AT 500心房颤动的治疗52多部位起搏多部位起搏u双心房起搏双心房起搏u右心房双部位起搏右心房双部位起搏u特殊部位的起搏：间隔部起搏特殊部位的起搏：间隔部起搏（Bachmann束或右房后间隔部位）束或右房后间隔部位）u多部位起搏多部位起搏心房颤动的治疗53u选择哪些部位起搏？是否要考虑心律失常的特点？选择哪些部位起搏？是否要考虑心律失常的特点？u选多少个部位起搏可产生最佳电生理效应和抗心律选多少个部位起搏可产生最佳电生理效应和抗心律失常作用？失常作用？u多部位心房起搏是否优于其他单部位心房起搏多部位心房起搏是否优于其他单部位心房起搏u导线电极放
23、置、起搏感知导线电极放置、起搏感知u如何保持昼夜持续起搏如何保持昼夜持续起搏u电池提前耗竭电池提前耗竭多部位起搏存在的问题多部位起搏存在的问题心房颤动的治疗54常用的抗房颤功能（常用的抗房颤功能（AlgorithmAlgorithm）v超速起搏抑制超速起搏抑制v预防长短周期预防长短周期v抑制早搏抑制早搏v预防再诱发预防再诱发v预防运动后发作预防运动后发作心房颤动的治疗55心房颤动的治疗56u选择何种预防程序？选择何种预防程序？u有些患者对心房起搏预防程序有反应，有些患者无有些患者对心房起搏预防程序有反应，有些患者无反应，但医生无法预测。反应，但医生无法预测。u对某些患者会使房颤发作加重对某些患
24、者会使房颤发作加重u部分患者有心悸症状部分患者有心悸症状u仅适用于同时心动过缓的患者仅适用于同时心动过缓的患者抗房颤程序预防房颤的局限性抗房颤程序预防房颤的局限性心房颤动的治疗57u房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍u全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关u房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,发生率随年龄而增加u房颤人群死亡率加倍(与血栓有关)背景房颤与血栓栓塞的关系背景房颤与血栓栓塞的关系心房颤动的治疗5802468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%-68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke
25、 Incidence(%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 48h者：复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。或者：复律前静脉用肝素，经食管超声未发现心房血栓者进行转复，复律后抗凝治疗4周。房颤持续时间48h者：转复后发生血栓栓塞的危险性？是否需要抗凝治疗？有关的资料较少。心房颤动的治疗62八、目前心房颤动治疗的局限性八、目前心房颤动治疗的局限性 不同机制、不同类型的房颤治疗方法不同不同机制、不同类型的房颤治疗方法不同 迄今为止没有一种治疗方法能针对所有的房颤迄今为止没有一种治疗方法能针对所有的房颤 房颤的治疗仍强调综合治疗（房颤的治疗仍强调综合治疗（HybridHybrid
26、）针对某一个患者或某一类患者应该有一种治疗方法或几针对某一个患者或某一类患者应该有一种治疗方法或几种供优选种供优选 因此如何制定房颤患者的优化治疗方案非常重要因此如何制定房颤患者的优化治疗方案非常重要 房颤的抗凝治疗是基石房颤的抗凝治疗是基石心房颤动的治疗63房颤治疗的策略房颤治疗的策略心率控制心率控制节律控制节律控制预防血栓栓塞预防血栓栓塞心房颤动的治疗64心率控制 vs 节律控制l理论上理论上 节律控制应优于心室率控制节律控制应优于心室率控制l临床试验临床试验 AFFIRM，RACE，PIAF和和STAF等研究表明，节律等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制控制在死亡
27、率和再住院率方面并不优于心室率控制心房颤动的治疗65AFFIRM(4060 pts)rate vs rhythm controlAFFIRM Investigators N Engl J Med 2002,347:1825-33心房颤动的治疗66l两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势趋势l维持窦律组住院率高于控制心室率组维持窦律组住院率高于控制心室率组l生活质量两组没有区别生活质量两组没有区别l考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势优势l本研究是在老年病人中进行的，该结果
28、是否适合年轻人本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚尚不清楚AFFIRM(4060 pts)rate vs rhythm control心房颤动的治疗67AFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据。不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据。心房颤动的治疗68心率控制l优点 消除急性血流动力学障碍 改善心输血量 提高生活质量、运动耐量 预防心动过速性心肌病 相对简单、便捷l适合于 老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的6070）l不足 房颤心律l不适合 年轻患者 症状明显的患者 新近发生的房颤
29、 合并心衰的患者心房颤动的治疗69节律控制l优点 恢复正常窦性心律 预防心衰 减少血栓栓塞l不足 住院次数增加 目前抗心律失常药物的局限 有效性不足：无反应和耐药 药物的副作用 其它非药物治疗的局限 导管消融成功率？外科手术治疗适合人群有限心房颤动的治疗70l症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段疗是合理的治疗手段l年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案控制可能是较好的初始治
30、疗方案2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南心率控制心率控制 vs 节律控制节律控制心房颤动的治疗712006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南心室率控制心室率控制I I类类l持续或永久性持续或永久性AFAF，可应用，可应用 受体阻滞剂受体阻滞剂或或N-DHP-CCBsN-DHP-CCBs，将，将心室率控制到目标范围心室率控制到目标范围 (B(B)l无旁道患者，紧急状态下静脉使用无旁道患者，紧急状态下静脉使用 受体阻滞剂受体阻滞剂或或N-DHP-N-DHP-CCB CCB 减慢心室率，低血压、心衰时要慎用减
31、慢心室率，低血压、心衰时要慎用 (B)(B)l合并心衰的患者，无旁道者建议静注给予洋地黄或胺碘酮合并心衰的患者，无旁道者建议静注给予洋地黄或胺碘酮 (B)(B)l地高辛口服，控制静息状态的心率和心衰病人、左室功能地高辛口服，控制静息状态的心率和心衰病人、左室功能障碍的房颤患者的心率障碍的房颤患者的心率 (C)(C)心房颤动的治疗722006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南心室率控制心室率控制IIaIIa类类l地高辛加用地高辛加用 受体阻滞剂受体阻滞剂或或N-DHP-CCBN-DHP-CCB控制静息和运动时控制静息和运动时 心率，药物选择应个体化，避免
32、心率过慢心率，药物选择应个体化，避免心率过慢 （B B）l药物控制不满意，采取房室结或旁道消融（药物控制不满意，采取房室结或旁道消融（B B）l静脉胺碘酮控制心率，用于其他方法无效或有禁忌症者静脉胺碘酮控制心率，用于其他方法无效或有禁忌症者 （B B）lAFAF伴经旁路前传患者伴经旁路前传患者,若血流动力学稳定。可不必行直若血流动力学稳定。可不必行直流电复律流电复律 ，静注普酰胺或依布利特转成窦律，静注普酰胺或依布利特转成窦律 （B B）心房颤动的治疗732006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南房颤复律药物房颤复律药物 I I类类l氟卡胺、多非立特、
33、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的药物转复药物转复 (A)(A)IIaIIal胺碘酮是药物转复的合理选择胺碘酮是药物转复的合理选择(A)(A)l单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外的持续性房单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外的持续性房颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综合征或结构性心脏病综合征或结构性心脏病(C)(C)l当认为不必要马上恢复窦性心
34、律时，持续性或阵发性房颤当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗患者可用胺碘酮进行门诊治疗(C)(C)心房颤动的治疗74AF7AF7天复律推荐药物天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006)(ACC/AHA/ESC 2006)有效药物有效药物Dofetilide Dofetilide 口服口服I AI AFlecainideFlecainide口服或口服或ivivI AI AIbutilideIbutilideivivI AI APropafenonePropafenone口服或口服或 ivivI AI AAmiodaroneAmiodarone口服或
35、口服或 ivivIIa AIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DisopyramideDisopyramideivivIIb BIIb BprocainamideprocainamideivivIIb BIIb BQuinidineQuinidine口服口服IIb BIIb B不推荐使用的药物不推荐使用的药物DigoxinDigoxin口服或口服或 ivivIII AIII ASotalolSotalol口服或口服或 ivivIII AIII A心房颤动的治疗75AF7AF7天复律推荐药物天复律推荐药物 (ACC/AHA/ESC 2006)(ACC/AHA/ESC
36、 2006)有效的药物有效的药物DOfetilideDOfetilide口服口服I AI AAmiodaromeAmiodarome口服或口服或ivivIIa AIIa AibutilideibutilideivivIIa AIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DispyramideDispyramideivivIIb BIIb BFlecainideFlecainide口服口服IIb BIIb BprocainamideprocainamideivivIIb CIIb Cpropafenonepropafenone口服或口服或ivivIIb BIIb BQuin
37、idineQuinidine口服口服IIb BIIb B不推荐使用的药物不推荐使用的药物DigoxinDigoxin口服或口服或ivivIII BIII BSotalolSotalol口服或口服或ivivIII BIII B心房颤动的治疗76药物复律药物复律 VS VS 直流电复律直流电复律l药物复律与直流电复律各有优缺点复律与直流电复律各有优缺点 药物复律比双向电击复律效果差，且可导致尖端扭转药物复律比双向电击复律效果差，且可导致尖端扭转型室速或其他严重室性心律失常型室速或其他严重室性心律失常 直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇静或麻
38、醉状态下施行静或麻醉状态下施行 直流电复律后必须用抗心律失常药物维持治疗直流电复律后必须用抗心律失常药物维持治疗心房颤动的治疗77I 类l有心肌缺血、低血压、心绞痛或心衰的房颤患者在口服药物不能快速控制心室率时，应立即行R波同步直流电复律（C级）l预激合并房颤患者发生明显心动过速或血流动力学紊乱时，应立即行直流电复律（B级）l无血流动力学紊乱但不能耐受房颤症状的患者应予复律（C级）2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南房颤复律直流电房颤复律直流电心房颤动的治疗79房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法林华法林(INR2.0-3.0)（3W3
39、W）药物或电转复药物或电转复为窦律后为窦律后负荷静推肝负荷静推肝素持续输素持续输注（注（ACT至正常对照至正常对照1.52倍）倍）华法林华法林(INR2.0-3.0)药物或药物或电转复电转复(4W)房颤持续时间房颤持续时间48h复律前后是否抗凝？根复律前后是否抗凝？根据血栓栓塞危险程度据血栓栓塞危险程度食道超声食道超声左房无血栓左房无血栓左房有血栓左房有血栓2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南复律前后抗凝复律前后抗凝IIaIIa类类心房颤动的治疗802006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南维持窦性心律维
40、持窦性心律I类l治疗可逆性原因(A)IIa类l药物用于维持窦律和预防心动过速性心肌病(C)l孤立性AF，可用氟卡尼、心律平(B)l无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT460ms，血电解质正常，既往无III类药物相关促心律失常，可用索他洛尔(C)l对于左房不大或轻微扩大的、有症状患者，可行导管消融对于左房不大或轻微扩大的、有症状患者，可行导管消融预防房颤复发预防房颤复发(C)(C)心房颤动的治疗812006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南 预防血栓栓塞预防血栓栓塞类类l除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所
41、有房颤患者均应行抗血栓治疗，预防血栓栓塞抗血栓治疗，预防血栓栓塞 (A)(A)l应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药危险性和实际获益，选择抗血栓药 (A)(A)除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应当长期口服维生素当长期口服维生素K K拮抗剂，拮抗剂，INRINR目标值为目标值为2.03.02.03.0。房颤房颤患者卒中高危的相关因素包括血栓栓塞病史患者卒中高危的相关因素包括血栓栓塞病史 (卒中、一卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞过性脑缺血发作或
42、体循环栓塞)和风湿性二尖瓣狭窄和风湿性二尖瓣狭窄(B)(B)心房颤动的治疗822006 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南 预防血栓栓塞预防血栓栓塞类类l具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K K拮抗剂拮抗剂。这些因素包括年龄这些因素包括年龄7575岁、高血压、心力衰竭、左心室岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损收缩功能受损 (射血分数射血分数35%35%，缩短分数，缩短分数25%)25%)和糖尿和糖尿病病 (A)(A)l开始治疗时应当至少每周监测一次开始治疗时应当至少每周监测一次INRINR，待结果稳定后，待结果
43、稳定后，至少每月监测一次至少每月监测一次 (A)(A)低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林 8181 325mg/d325mg/d替代维生素替代维生素K K拮抗剂拮抗剂 (A)(A)心房颤动的治疗832006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南 预防血栓栓塞预防血栓栓塞类类l有机械性心脏瓣膜的房颤患者，应当根据瓣膜类型而确定有机械性心脏瓣膜的房颤患者，应当根据瓣膜类型而确定抗凝目标值，抗凝目标值，INRINR至少为至少为2.5(B)2.5(B)l心房扑动患者的抗血栓治疗与房颤患者相同心房扑动患者的抗血栓
44、治疗与房颤患者相同(C)(C)心房颤动的治疗842006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南 预防血栓栓塞预防血栓栓塞心房颤动的治疗852006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点房颤指南要点房颤评估房颤评估l评估房颤时需要考虑以下因素 房颤的类型和持续时间 症状的类型和严重程度 伴随的心血管疾病 年龄 其他疾病 短期和长期的治疗目标 药物和非药物治疗策略心房颤动的治疗86l房颤的治疗存在着明显的个体差异存在着明显的个体差异 持续数周有症状的房颤患者持续数周有症状的房颤患者抗凝及控制心室率抗凝及控制心室率长期治疗目标为
45、转复成窦性心律长期治疗目标为转复成窦性心律 心率控制不能明显缓解症状心率控制不能明显缓解症状恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标 房颤导致血压下降或使心力衰竭恶化房颤导致血压下降或使心力衰竭恶化恢复并维持窦律将是该患者短期和长期治疗目标恢复并维持窦律将是该患者短期和长期治疗目标2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点房颤指南要点房颤治疗选择房颤治疗选择心房颤动的治疗872006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点房颤指南要点药物治疗药物治疗l阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂是控制
46、室率的有效药物l地高辛能有效的控制静息时的室率，可用于心力衰竭、左室功能不全和静息生活方式的房颤患者。但单用洋地黄类药物不推荐用于阵发性房颤患者的室率控制。l当其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有助于室率的控制。l室率控制的目标是静息时6080次/分，中等程度活动时为90115次/分。心房颤动的治疗882006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点房颤指南要点药物治疗药物治疗l氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特是药物转复房颤的I类推荐。l胺碘酮和单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）是药物转复的IIa类推荐。l地高辛
47、和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用心房颤动的治疗892006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点房颤指南要点抗凝治疗和危险评估抗凝治疗和危险评估l根据脑卒中的危险来决定是否采用抗凝策略l除非为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗 有任何一种高危因素和2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝。1个中度危险因素或1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（81325mg）或华法林 低危患者，推荐81325mg的阿司匹林预防脑卒中心房颤动的治疗902006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点房颤指南要点导
48、管消融的地位导管消融的地位l节律控制节律控制 药物仍旧是一线治疗，左房消融为二线治疗，特别适用于有症状的孤立性房颤患者。需要维持窦性心律的、症状严重的年轻房颤患者，消融治疗优于多年的药物治疗l 心率控制心率控制 药物也是需要室率控制患者的首要选择。消融房室结并植入起搏器虽然能够明显改善症状，但长期右室起搏有可能带来不良的影响。心房颤动的治疗912006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点房颤指南要点一级预防一级预防l目前有证据表明ACEI、ARB、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发，但专家组认为目前还缺乏充分的证据推荐这些药物可作为房颤
49、的一级预防策略。心房颤动的治疗922007 HRS/EHRS/ECAS2007 HRS/EHRS/ECAS关于导管消融的关于导管消融的专家共识专家共识l房颤导管消融适应证房颤导管消融适应证 症状性房颤症状性房颤,至少对至少对1 1种种I I类或类或IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物 无效或不能耐受无效或不能耐受 少数情况下少数情况下,房颤导管消融作为一线治疗是合适的房颤导管消融作为一线治疗是合适的 选择性有症状的伴心力衰竭和选择性有症状的伴心力衰竭和/或射血分数减低患者或射血分数减低患者 存在左房血栓是存在左房血栓是AFAF导管消融禁忌症导管消融禁忌症心房颤动的治疗93药物治疗的进展药物治疗的进展心房颤动的治疗94新的药物（抗心律失常新的药物（抗心律失常、抗凝、其它）、抗凝、其它）导管消融成功率增加导管消融成功率增加心房颤动的治疗95谢谢大家！谢谢大家！
