1、护理业务查房、病案讨论护理业务查房、病案讨论报告人：曾璠报告人：曾璠护理业务查房护理业务查房o 时间：时间：2015.10.222015.10.22o 地点：眼科病房地点：眼科病房o 参加人员：刘护士长（副主任）参加人员：刘护士长（副主任）.鲁春燕（鲁春燕（主管护师）主管护师）.刘芳（护师）刘芳（护师）.陆瑶（护士），陆瑶（护士），万菁（护师）万菁（护师）.夏静（护士）夏静（护士）.o 报告护士：曾璠报告护士：曾璠查房案例查房案例姓名：凃华明姓名：凃华明床号：床号：10性别：男性别：男年龄：年龄：67岁岁 住院号：住院号：155665 发病气节：寒露发病气节：寒露左眼红，痛，卡磨左眼红，痛，卡
2、磨6月余，加重月余，加重5天。天。主诉主诉20多岁时患多岁时患“急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎”治愈治愈；有；有“痛风痛风”史史。既往史既往史患者于患者于4月余前起左眼红，疼痛，卡磨，伴月余前起左眼红，疼痛，卡磨，伴畏光，流泪，偶眼胀，曾现在症：左眼红，畏光，流泪，偶眼胀，曾现在症：左眼红，疼痛，卡磨，精神，纳食，睡眠可，二便畅。疼痛，卡磨，精神，纳食，睡眠可，二便畅。相关病情相关病情现病史现病史相关病情相关病情 个人史：个人史：生于原籍，环境良好，否认血吸虫疫生于原籍，环境良好，否认血吸虫疫水接触史，疫区居住史，无不良嗜好，否认吸毒水接触史，疫区居住史，无不良嗜好，否认吸毒史。史。过敏史：否认
3、药物、食物过敏史。过敏史：否认药物、食物过敏史。家族史：家族史：无遗传性及家族性疾病患者。无遗传性及家族性疾病患者。心理社会心理社会状况状况健康史健康史无角膜外伤史、慢性泪囊炎、眼睑无角膜外伤史、慢性泪囊炎、眼睑 异常等；有营养不良异常等；有营养不良,痛风病史，视力差跌倒痛风病史，视力差跌倒 风险评分为风险评分为25分自理能力评分为分自理能力评分为90分分.身体状况身体状况有眼痛、畏光、流泪等刺激症状有眼痛、畏光、流泪等刺激症状.舌红，苔黄，脉舌红，苔黄，脉濡，乃湿热蕴蒸濡，乃湿热蕴蒸通过与病人及家属交流，了解病人对角膜炎的认通过与病人及家属交流，了解病人对角膜炎的认识程度、有紧张，焦虑、悲哀
4、等心理表现。识程度、有紧张，焦虑、悲哀等心理表现。护理评估护理评估 Vision:R 0.25 L 0.15 左眼结膜混合充血左眼结膜混合充血，角膜广泛混浊，角膜广泛混浊，下方角膜大片溃疡下方角膜大片溃疡，前房轻度混浊，前房轻度混浊，瞳孔药物性散大，瞳孔药物性散大，7点位粘连。右眼角点位粘连。右眼角膜透明度降低，前膜透明度降低，前房清，晶状体微混房清，晶状体微混.血细胞分析：血红蛋血细胞分析：血红蛋白白 111 g/L、红细胞压、红细胞压积积 35.8%、红细胞、红细胞 3.60 1012/L；血；血2微微球蛋白球蛋白 4.05 mg/L、尿、尿酸酸 530.9 umol/L；风；风湿：红细胞
5、沉降率湿：红细胞沉降率 49.0 mm/H；免疫；免疫5项项：C反应蛋白反应蛋白 118.5 mg/L；专科检查专科检查辅助检查辅助检查中医：聚星障聚星障 症型症型：湿热蕴湿热蕴蒸蒸西医：角膜炎西医：角膜炎 诊断及证型诊断及证型患者左眼红，痛，卡磨，黒睛生翳，当属中医之患者左眼红，痛，卡磨，黒睛生翳，当属中医之聚星障范畴，患者为男性，聚星障范畴，患者为男性，67岁，平素脾胃虚弱岁，平素脾胃虚弱，复感外感六淫，邪郁化热，湿热蕴蒸，熏蒸黒，复感外感六淫，邪郁化热，湿热蕴蒸，熏蒸黒睛，故黒睛生翳；其舌红，苔黄，脉濡，均为湿睛，故黒睛生翳；其舌红，苔黄，脉濡，均为湿热蕴蒸之侯。纵观舌、脉、症，当属中医
6、之聚星热蕴蒸之侯。纵观舌、脉、症，当属中医之聚星障，湿热蕴蒸范畴，病位在黒睛。障，湿热蕴蒸范畴，病位在黒睛。症型特征症型特征感知的改变感知的改变视力障碍，与角膜混浊，溃疡有关视力障碍，与角膜混浊，溃疡有关焦虑焦虑与病程长，反复发作，担心预后有关与病程长，反复发作，担心预后有关知识缺乏知识缺乏与缺乏单纯角膜炎的防治知识有关与缺乏单纯角膜炎的防治知识有关潜在并发症潜在并发症虹膜睫状体炎等，与病情严重有关虹膜睫状体炎等，与病情严重有关 护理诊断护理诊断护理目标护理目标病人眼痛、畏光、流泪及异物感等症状减轻病人眼痛、畏光、流泪及异物感等症状减轻减少或不发生并发症减少或不发生并发症视力提高或稳定视力提高
7、或稳定辩证施护辩证施护 患者舌质红苔黄，嘱其宜食清淡而富有营养、富含维生患者舌质红苔黄，嘱其宜食清淡而富有营养、富含维生素素A A的视物，忌食葱、蒜、韭菜、公鸡、鹅、等辛辣刺的视物，忌食葱、蒜、韭菜、公鸡、鹅、等辛辣刺激及腥发之物。激及腥发之物。患者外感六淫，耐心向患者解释病情及治疗情况，消除患者外感六淫，耐心向患者解释病情及治疗情况，消除患者的焦虑心理，增强其治疗信心，保持七情调畅患者的焦虑心理，增强其治疗信心，保持七情调畅 由于怕光线，室内光线宜暗，外出戴有色眼镜，避免强由于怕光线，室内光线宜暗，外出戴有色眼镜，避免强光。同时防止跌倒坠床，用物摆放有序。光。同时防止跌倒坠床，用物摆放有序。
8、辩证施护辩证施护 根据病情，因为三叉神经营养不良导致角膜炎复发，使根据病情，因为三叉神经营养不良导致角膜炎复发，使用电离子导入（电热针灸穴位贴敷）活血化瘀刺激眼周用电离子导入（电热针灸穴位贴敷）活血化瘀刺激眼周三叉神经每日一次。三叉神经每日一次。根据病情，给予清热解毒中药制剂鱼腥草结膜囊冲洗，根据病情，给予清热解毒中药制剂鱼腥草结膜囊冲洗，每日两次。每日两次。由于三叉神经营养不良，给予眼周穴位注射，营养视神由于三叉神经营养不良，给予眼周穴位注射，营养视神经每日一次。经每日一次。疼痛卡磨，给予中药制剂鱼腥草氧气雾化熏蒸每日一次疼痛卡磨，给予中药制剂鱼腥草氧气雾化熏蒸每日一次。o局部重组牛碱性成纤
9、细胞生长因子滴眼，每日局部重组牛碱性成纤细胞生长因子滴眼，每日3-43-4次。次。o晚间涂抗病毒药膏，氧氟沙星眼用凝胶涂眼晚间涂抗病毒药膏，氧氟沙星眼用凝胶涂眼 。中药结膜囊冲洗中药结膜囊冲洗注意力度，避免再次伤害冲洗下结膜囊，避免刺激角膜输入文字内容输入文字内容输入文字内容输入文字内容输入文字内容输入文字内容辩证施护辩证施护中药雾化中药雾化点击输点击输入内容入内容点击输点击输入内容入内容点击输入内容点击输入内容点击输入内容点击输入内容在此处输入标题内容在此处输入标题内容护理难点护理难点o 疼痛疼痛o 焦虑焦虑o 感知的改变感知的改变o 知识的缺乏知识的缺乏o 并发症并发症?疼痛疼痛o诊断依据
10、：与角膜炎症有关。诊断依据：与角膜炎症有关。o护理目标：减轻疼痛，畏光，流泪等角膜刺激症状。护理目标：减轻疼痛，畏光，流泪等角膜刺激症状。o护理措施：解释病因，帮助病人转移注意力，指导病人进行局部护理措施：解释病因，帮助病人转移注意力，指导病人进行局部热敷，促进血液循环，以助炎症吸收，眼周穴位电热针灸穴位贴热敷，促进血液循环，以助炎症吸收，眼周穴位电热针灸穴位贴敷改善局部微循环，缓解疼痛并给予清热解毒氧气雾化熏蒸每日敷改善局部微循环，缓解疼痛并给予清热解毒氧气雾化熏蒸每日一次；嘱病人按时点滴眼药水；提供安静的休息环境，适当遮光一次；嘱病人按时点滴眼药水；提供安静的休息环境，适当遮光，避免强光刺
11、激，指导促进睡眠的自我护理办法如睡前喝牛奶泡，避免强光刺激，指导促进睡眠的自我护理办法如睡前喝牛奶泡脚等。脚等。o护理评价：病人无明显的疼痛、流泪、畏光等不适感觉。护理评价：病人无明显的疼痛、流泪、畏光等不适感觉。焦虑焦虑o 诊断依据：与担心治疗效果不佳有关诊断依据：与担心治疗效果不佳有关o 护理目标：减轻患者焦虑状态护理目标：减轻患者焦虑状态o 护理措施：常巡视病房与患者多交流，帮助护理措施：常巡视病房与患者多交流，帮助结识同病房病友，以便互相照应，讲治愈病结识同病房病友，以便互相照应，讲治愈病历帮助其有战胜疾病的信心，保持病房整洁历帮助其有战胜疾病的信心，保持病房整洁安静，为患者提供给良好
12、的休息环境。安静，为患者提供给良好的休息环境。o 护理评价：患者焦虑有所减轻。护理评价：患者焦虑有所减轻。感知的改变感知的改变o诊断依据：与视力下降有关。诊断依据：与视力下降有关。o护理目标：提高视力护理目标：提高视力o护理措施：嘱其病人卧床休息，饮食清淡，鼓励病人表达自己的感护理措施：嘱其病人卧床休息，饮食清淡，鼓励病人表达自己的感受，及时给予安慰和理解，提高自我护理意识。方便病人使用原则受，及时给予安慰和理解，提高自我护理意识。方便病人使用原则，将常用物品固定摆放，活动空间不留障碍物，防止跌倒坠床，将常用物品固定摆放，活动空间不留障碍物，防止跌倒坠床;厕所厕所必须安置方便设施，如扶手等；教
13、会病人使用传呼系统，鼓励其寻必须安置方便设施，如扶手等；教会病人使用传呼系统，鼓励其寻求帮助。维生素求帮助。维生素B12B12眼周穴位注射营养视神经每日一次，口服维生素眼周穴位注射营养视神经每日一次，口服维生素C C、B,B,有助于溃疡愈合。有助于溃疡愈合。o护理评价：能够进行日常生活，没有意外并发症发生。护理评价：能够进行日常生活，没有意外并发症发生。知识的缺乏知识的缺乏o诊断依据：与不了解疾病的相关知识有关。诊断依据：与不了解疾病的相关知识有关。o护理目标：使患者了解疾病的相关知识护理目标：使患者了解疾病的相关知识o护理措施：向患者解释有关疾病知识，耐心细护理措施：向患者解释有关疾病知识，
14、耐心细致的解答患者提出的问题，认真做好疾病宣教致的解答患者提出的问题，认真做好疾病宣教，指导患者饮食及生活起居，注意个人清洁卫，指导患者饮食及生活起居，注意个人清洁卫生勤洗手。生勤洗手。o护理评价：患者对角膜炎相关知识有所了解。护理评价：患者对角膜炎相关知识有所了解。并发症虹膜炎的危险并发症虹膜炎的危险o诊断依据：与溃疡面过大，或由于患者缺乏相关护理知识有关。诊断依据：与溃疡面过大，或由于患者缺乏相关护理知识有关。o护理目标：避免虹膜炎的发生。护理目标：避免虹膜炎的发生。o护理措施：选用清热解毒中药制剂鱼腥草冲洗结膜囊，并纱布遮盖，可以护理措施：选用清热解毒中药制剂鱼腥草冲洗结膜囊，并纱布遮盖
15、，可以减少刺激，保护溃疡面。滴眼药动作要轻柔，勿压迫眼球。多食易消化食减少刺激，保护溃疡面。滴眼药动作要轻柔，勿压迫眼球。多食易消化食物，保持大便通畅，避免便秘，以防增加腹压。勿用力咳嗽及打喷嚏。注物，保持大便通畅，避免便秘，以防增加腹压。勿用力咳嗽及打喷嚏。注意个人清洁卫生意个人清洁卫生.向患者解释角膜溃疡导致虹膜炎的严重后果，引起患者重向患者解释角膜溃疡导致虹膜炎的严重后果，引起患者重视积极配合治疗，告知患者勿手揉擦眼球，用力挤压眼球，根据天气变化视积极配合治疗，告知患者勿手揉擦眼球，用力挤压眼球，根据天气变化增减衣被，以防感冒，避免用力排便，严重溃疡加压包扎，换药、上眼药增减衣被，以防感
16、冒，避免用力排便，严重溃疡加压包扎，换药、上眼药应严格掌握消毒隔离制度，避免交叉感染，药品及器械应固定专用，使用应严格掌握消毒隔离制度，避免交叉感染，药品及器械应固定专用，使用散瞳剂，防止虹膜后粘连而导致眼压升高。散瞳剂，防止虹膜后粘连而导致眼压升高。o护理评价：角膜溃疡得到控制，避免严重并发症如角膜溃疡、穿孔、眼内护理评价：角膜溃疡得到控制，避免严重并发症如角膜溃疡、穿孔、眼内炎发生。炎发生。Text in hereText in hereTex in hereText in here1本病常在机体抵抗力下降的情况下发生，故注意锻炼身体，本病常在机体抵抗力下降的情况下发生，故注意锻炼身体，增
17、强体质，提高机体抵抗力增强体质，提高机体抵抗力平时注意饮食调理适宜，多食蔬菜水果，保持大便通畅。平时注意饮食调理适宜，多食蔬菜水果，保持大便通畅。注意眼部清洁，流泪时用干净手帕擦拭，切不可揉眼注意眼部清洁，流泪时用干净手帕擦拭，切不可揉眼注意寒温，预防感冒，感冒发烧时眼部不适及时就医。注意寒温，预防感冒，感冒发烧时眼部不适及时就医。注意休息，少用目力，不可长时间阅读，看电视电脑等，注意休息，少用目力，不可长时间阅读，看电视电脑等，要劳逸结合。要劳逸结合。健康教育健康教育护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房
18、的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的o 了解病人的病情、思想、生活情况，
19、制定合了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；理的护理方案，观察护理效果；o 检查护理工作完成情况和质量，发现问题并检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；及时调整，是提高护理质量的重要环节；o 可以结合临床护理实践进行教学工作，是培可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高
20、运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如
21、临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政
22、查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性
23、查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房o 是在主查人的引导下，以是在主查人的引导下，以病人为中心病人为中心，以，以护护理程序理程序为框架，以为框架，以解决问题解决问题为目的，突出对为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。o 采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。有提问、回答和补充，大家共同参与。o 包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡
24、包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 o 病种资料的收集：查房前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），护天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。o 查房要点的确定与收
25、集：确定查房病种后，查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。方面的讨论议题。制定查房计划o 制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天天），根据确定的查房要点，护士长选出几个），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备o 查房车放有查房需用物品，如病历
26、、听诊器查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。专用物品等，至于床尾。查房人员组成 o 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位o 以病人卧位分，以病
27、人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或护：主查人、护士长或护理部人员；理部人员；左侧左侧：责任护士、护士组长、高：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；护士、实习护士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。查房时限o 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在房时间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。教分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形到病人床旁，按规定排列，
28、主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。护理效果以及需要讨论解决的问题。3.3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体病历记录情况，询问病人重
29、要病史并进行护理体检。检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 o主查人依据责任护士所收集的主、客观资料主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。和提
30、问。o根据护理程序进行根据护理程序进行评价评价：护理问题是否确切：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。责任护士的工作情况。评价和指导 o指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生
31、的护理问题。可能发生的护理问题。o同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。态。查房总结o 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房o 是以临床护理教学为目的、以是以
32、临床护理教学为目的、以病例为引导病例为引导（case based study，CBS）、以）、以问题为基础问题为基础（problem based learning，PBL）、以）、以护理程护理程序为框架序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。，并提高其综合水平。中文护理教学查房o 形式形式是以学生为中心，老师为引导，以小组是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。讨论为主的查房。o 目的目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力
33、、口头表达能力和人际交往能力的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。o 作用作用是对带教老师提出了更高的要求，激发是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。了老师的带教责任感。中文护理教学查房o护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。o从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。o其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。论，或纠正或补充。o主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理
34、论知识。理论知识。o带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1 1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房查房 目的；目的；2 2、责任护生汇报病历；、责任护生汇报病历；3 3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同，同 时提问有关问题；时提问有关问题；4 4、护士长
35、或带教老师给予补充、指导；、护士长或带教老师给予补充、指导；5 5、主查护生总结。、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房o健康教育健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前排在下午治疗结束后下班前1h1h内进行，总时间安排内进行，总时间安排在在30-40min30-40min。查房前先确定专题，挑选。查房
36、前先确定专题，挑选2-32-3名经验名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。o具体做法具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。o主要目的主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识
37、的了解是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房o 常用技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。解，提高查房效果。o 新技术查房新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点解，详细介绍使用方法、适用范围、
38、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。好的途径。护理技术查房o 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。术作为查房内容。o 如持续膀胱冲洗的应用、如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的胸腔闭式引流瓶的更换更换等。查房时采取理论联系实际的方法，等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于过程中要进行必要的提问，以培
39、养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1 1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法疗方法 和查房的目的；和查房的目的；2 2、护士（生）简单汇报病历；、护士（生）简单汇报病历；3 3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱续膀胱 冲洗的注意事项及问题；冲洗的注意事项及问题；4 4、带教老师示教操作步骤；、带教老师示教操作步骤；5 5、护士（生）提问题请老师给予回答；、护士（生）提问题请老师给予回答；6 6、总结。、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房
40、 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了目前科内查房已经形成了三级护理查房制度三级护理查房制度。o 一级查房一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日护理程序每日1 1次或次或2 2次评估病人的主要护理次评估病人的主要护理问题。问题。o 二级查房二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房护士对病人查房1 1次次.o 三级查房三级查房 护士长查房，每周护士长查房，每周1-31-3次，危重特次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符殊病例随时查
41、。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研
42、课题的查房不断深入，今后我们要提到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床
43、罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施
44、的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变
45、化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行
46、一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备
47、查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医
48、嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护
49、理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录
50、在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全是目前人类三大死因之一，全球每年有球每年有460460万人死于脑中风万人死于脑中风(又称脑卒中又称脑卒中)，中国，中国每年死于脑中风者有每年死于脑中风者有160160万之众。万之众。o 脑中风包括脑中风包括缺血性中风和和出血性中风，二者的比例，二者的比例为为6 6：1 1。o 缺血性中风又包括缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称，后两者在临床上
