1、科室：麻醉手术科科室：麻醉手术科姓名：郭唐宁姓名：郭唐宁日期：日期：202016-1116-111 2 是身体局部组织是身体局部组织长期长期受受压，血液循环障碍，组织压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织正常功能，而引起的组织破损和坏死。破损和坏死。定义3 4可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤期：淤血红润期期：淤血红润期 期：炎性浸润期期：炎性浸润期 期：浅度溃疡期期：浅度溃疡期 期：深度溃疡期期：深度溃疡期不可分期阶段不可分期阶段5 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表
2、现，可能会发展为被一层薄的局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。焦痂覆盖。6 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群 7期压疮期压疮 8 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。和窦道。9 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，
3、常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）10 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。分期。111.1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.2.老年人 3.3.肥胖者：加大了承受部位的压力 4.4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 5.5.水肿
4、病人：降低了皮肤抵抗力12通过评分的方式，对危险性进行评估。(Braden评分法,Norton评分法)评价内容评价内容评价计分标准评价计分标准1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1 1、感知能力、感知能力 完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无损害无损害2 2、潮湿度、潮湿度 持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3 3、活动能力、活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4 4、移动能力、移动能力完全不能移完全不能移动动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限5 5、营养摄取能、营养摄取能力力很差很差可能不足可能不足充足充足良好
5、良好6 6、摩擦力和剪、摩擦力和剪切力切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题13BradenBraden计分表总分为计分表总分为6 62323分分1818分为压疮发生危险的诊断界值分为压疮发生危险的诊断界值15151818分提示分提示 轻度危险轻度危险13131414分提示分提示 中度危险中度危险10101212分提示分提示 高度危险高度危险 9 9分提示分提示 极高度危险极高度危险 得分越低发生压疮的危险性越高得分越低发生压疮的危险性越高分分值值14轻度危险（轻度危险（15-1815-18分）：每周分）：每周1 1次次中度危险（中度危险（13-1413-14分）：分）：3
6、3天天1 1次次高度危险高度危险 （1212分）：每日分）：每日1 1次次15 病情稳定的长期护理病人病情稳定的长期护理病人 则每则每3个月评估一次；个月评估一次；病情和环境变化迅速的病人病情和环境变化迅速的病人 需每需每24-48小时评估一次。小时评估一次。16 好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。17 枕骨粗隆、枕骨粗隆、肩胛部、肘、肩胛部、肘、脊椎体隆突脊椎体隆突处、骶尾部、处、骶尾部、足跟。足跟。18 耳部、肩耳部、肩峰、肘部、峰、肘部、髋部、膝关髋部、膝关节内外侧、节内外侧、内外踝。内外踝。19耳、颊部、耳、颊部、肩部、乳房、肩部、乳房、男性生殖器、男性生
7、殖器、髂嵴、膝部、髂嵴、膝部、脚趾。脚趾。20肩胛部、肩胛部、肘部、肘部、坐骨结节坐骨结节。21：鼓励转动体位；帮助变换体位；鼓励转动体位；帮助变换体位；每天下床坐椅子每天下床坐椅子 ；：移动患者时正确使用移动患者时正确使用移动技巧；摩擦点处粘贴保护膜；保持半坐卧位，移动技巧；摩擦点处粘贴保护膜；保持半坐卧位，床头应摇起床头应摇起3030；侧卧位；侧卧位3030，特殊情况除，特殊情况除外；外；：气垫床、翻身床、波气垫床、翻身床、波浪床、肘部和足后跟使用压力减缓装置浪床、肘部和足后跟使用压力减缓装置:翻身枕、翻身枕、水垫、气垫、敷料水垫、气垫、敷料 ；：每天定时检查皮肤情况，特别是每天定时检查皮
8、肤情况，特别是受压部位；保持皮肤干洁；受压部位；保持皮肤干洁；22 ：合适的热量和蛋白质的摄入；请营合适的热量和蛋白质的摄入；请营养师会诊；养师会诊；：指导患者定时改变体位，坐轮倚的指导患者定时改变体位，坐轮倚的患者隔患者隔3030分钟臀部抬离轮椅约分钟臀部抬离轮椅约3030秒；保持皮肤清秒；保持皮肤清洁干爽，避免盲目局部按摩；增加营养摄入，让洁干爽，避免盲目局部按摩；增加营养摄入，让患者和家属理解营养对于压疮的预防的重要性；患者和家属理解营养对于压疮的预防的重要性；发现皮肤问题及时告知医护人员发现皮肤问题及时告知医护人员 ；组织护理查房；必要组织护理查房；必要时请专科组会诊；压疮预防效果跟踪
9、；护理记录时请专科组会诊；压疮预防效果跟踪；护理记录反映病人护理过程及效果反映病人护理过程及效果23 24（1 1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局 部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤 的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。（2 2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润 外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按 期压疮处理；如局部形成薄的焦痂，可 按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按、期压疮处理。25 （1 1）局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发 红皮肤颜色消退状况。（2 2）减少局部摩擦力，局部皮 肤可给予透明薄膜或薄的 水胶体敷料或赛肤润，观 察局部皮肤颜色的变化。26
10、 （1 1）水疱：直径小于2cm2cm的小 水泡，可以让其自行吸 收，局部粘贴透明薄膜保 护皮肤；直径大于2cm2cm的 水疱，无菌下抽液，表面 覆盖透明薄膜；（2 2）浅层溃疡：渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根 据渗液2323天更换一次；渗液中等或较多，可用厚 的水胶体敷料或泡沫塑 料，3535天更换一次。27：当伤口内坏死组织比较松软时，可采用外科清创的当伤口内坏死组织比较松软时，可采用外科清创的方法；方法；当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创，待坏死组织松软后再配合外科首先进行自溶性清创，待坏死组织松软后再配合外科清
11、创方法；清创方法；当黑色焦痂覆盖伤口时，可在焦痂外作一些小切口，当黑色焦痂覆盖伤口时，可在焦痂外作一些小切口，再使用自溶性清创的方法进行清创；再使用自溶性清创的方法进行清创；当伤口内有较深潜行或窦道时，可采用机械性冲洗当伤口内有较深潜行或窦道时，可采用机械性冲洗的方法进行清除部分坏死组织；的方法进行清除部分坏死组织；当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除时，当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除时，可考虑使用化学性清创方法可考虑使用化学性清创方法28：全身或局部使用抗生素，感染性伤口可选择合适的消全身或局部使用抗生素，感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，伤口可使用银离子抗菌敷料毒液清洗伤
12、口，伤口可使用银离子抗菌敷料;：当黑色焦痂覆盖时，通常伤口很少渗液或没有渗出，当黑色焦痂覆盖时，通常伤口很少渗液或没有渗出，此时需要给伤口补充一定的水份才能溶解焦痂，因此，可此时需要给伤口补充一定的水份才能溶解焦痂，因此，可使用水份较多的敷料，如水凝胶敷料。使用水份较多的敷料，如水凝胶敷料。当伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口渗液由少到当伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口渗液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清创作用的敷料来进行多，可使用既具有吸收能力又具有清创作用的敷料来进行吸收渗液和清创，如可选择水胶体敷料。吸收渗液和清创，如可选择水胶体敷料。当伤口较多红色肉芽组织生长时，伤口渗液逐渐减
13、少，当伤口较多红色肉芽组织生长时，伤口渗液逐渐减少，可使用水胶体或薄的泡沫塑料以促进伤口愈合。可使用水胶体或薄的泡沫塑料以促进伤口愈合。29根据潜行和窦道深度及渗出液情况选择合适的敷料填充或根据潜行和窦道深度及渗出液情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除进行局部的减保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除进行局部的减
14、压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时伤口清洁后行手术治疗以保护关节。直接的暴露。必要时伤口清洁后行手术治疗以保护关节。由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注以为伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。意保护伤口避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。30（1 1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录不可分期阶段，而不能猜测记录属于几期。不可分期阶段，而不能猜测记录属于几期。（2 2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。定分期。（3 3）伤口处理与）伤口处理与期、期、期压疮方法相同。期压疮方法相同。31勤勤 观观 察察勤勤 翻翻 身身勤勤 按按 摩摩勤勤 擦擦 洗洗勤勤 整整 理理勤勤 更更 换换3233
