1、气管切开的护理.教学目标 复习呼吸道生理功能 掌握气管切开的主要目的、适应症 了解气管切开的优缺点 掌握气道分泌物的清除吸痰 掌握气道湿化相关内容 掌握并发症的护理.呼吸道生理功能 鼻（口）咽气管支气管肺.呼吸道生理功能 鼻通气功能、温湿化的作用、清洁过滤 咽加温、湿化。喉防误吸及咳嗽。气管过滤，清洁、加温、加湿、体液、细胞免疫、咳嗽及呼吸反射。肺肺通气、进行气体交换、合成肺表面活性物质、免疫功能等.气管切开的主要目的 便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染 为机械通气提供一封闭的通道 咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。.气管切开的适应症 由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重
2、喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时。各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留。各种原因引起的呼吸衰竭或停止，需进行人工机械通气。某些头颈手术，因口腔插管影响手术操作。.气管切开的优点 易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流.气管切开的缺点 操作复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 -出血、皮下气肿或纵膈气肿、气 胸、切口感染等.人工气道的管理目标 维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症.气管切开的固定 固定方法
3、 固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙 以一横指为宜 每日要检查固定带的松紧度 固定带切忌用绷带.气道分泌物的清除吸痰 气管切开吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性.气道分泌物的清除吸痰 吸痰的临床指征 患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 血氧饱和度下降 血压及心率的改变.气道分泌物的清除吸痰 吸痰并发症 低氧血症 心律失常 肺不张 气道损伤 感染、出血、疼痛等.气道分泌物的清除吸痰 预防吸痰相关合并症要注
4、意 注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度 必要时使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）使用合适型号的吸痰管 吸痰时动作要轻柔 吸痰时间小于15秒 吸引压力适当 将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压.气道分泌物的清除吸痰 吸痰效果评价 呼吸音的改善 峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低 潮气量增加 血氧饱和度改善 呼吸情况改善 血压、心率情况改善.气道湿化 目的 替代上呼吸道的温、湿化功能.我国气道湿化标准 正常情况下，气体随呼吸进人鼻腔经鼻毛滤过，鼻腔内丰富的毛细血管网及潮湿的黏膜可将吸入气体加温到3034，相对湿度可达80%90%；气体达到隆突时，则可接近
5、体温37，相对湿度可达95%以上；至肺饱时气体温度可达37，相对湿度可达100%。经人工气道吸入气体温度应达3234，相对湿度95100%，绝对湿度至少36mg/L。吸入气体温度达到37、水分子44mg/L、相对湿度100%时可达到最佳温湿化效果。.气道湿化 湿化方式的选择 温湿交换过滤器过滤湿化（HME）雾化器雾化吸入 间断给药法 气道内注入或滴入湿化液.气道湿化 温湿交换过滤器过滤湿化（HME）也称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制作而成的一种湿化装置。它是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，能保持管道本身的干燥，避免通气环路中冷凝物的凝聚，而且对细菌有一定的过滤作用。但 HME能使死腔量、气道阻
6、力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气,因此,对于那些原来就存在脱水、低温或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。.气道湿化 雾化器雾化吸入 从雾化的温度分有加温雾化和非加温雾化。加温雾化(接近 37)能避免吸入气温过低所引起的支气管纤毛运动减弱的缺点,从而充分使气管、支气管扩张湿化,具有较好的改善肺通气的作用。在雾化液中加入因热而减低药效的抗生素等药物时,则不能用加温雾化法。但在雾化吸入过程中，定植于管道内的细菌会随吸入气流形成的气溶胶进入气道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引发感染。故雾化器的消毒工作医务人员要更加重视。.气道湿化 间
7、断给药法 临床上通常用一次性注射器抽取湿化液 35 ml,脱去针头将湿化液直接注入气管内，但此法由于一次气道滴药量大，易使患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、SpO2下降、血压升高等并发症，刺激性咳嗽会把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果；同时使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道；吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等，所以气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法。.气道湿化 气道内滴入湿化液 临床上一般可分为输液管滴入法、微量泵持续滴入法和输液泵持续滴入。同静脉输液，剪去针头将前端软管插入气管插管1518cm，气管切开插入58cm并用胶布固定以持续滴入。.根据
8、痰液选择注入速度。痰少且稀者速度可48ml/h；痰稠多者速度820ml/h，以保证充分湿化，使痰液稀释。输液管滴入法不易控制滴速，输液泵持续湿化，可以控制24h内不间断地、均匀地向人工气道内滴入湿化液，可在1500ml范围内选择滴注速度，与应用微量泵注射比较，可减少工作量和材料消耗。持续给药法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数,保持呼吸通畅。但此法只能在同一位置湿化，而导管内其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。.湿化液的选择 生理盐水 无菌蒸馏水 0.45%氯化钠 1.
9、25%碳酸氢钠溶液 药物湿化液.湿化液的选择 生理盐水 采用0.9%的生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化的常规护理。但研究表明，生理盐水根本不能和分泌物混合，而当一定量的盐水进入气道时会引起患者的咳嗽，导致大量的气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步向纵深转移而进入肺。另外，生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换，而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。国外研究也证明滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且容易引起患者的呛咳。临床上宜慎用。.湿化液的选择 无
10、菌蒸馏水 属低渗液体,因不含杂质,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。.湿化液的选择 0.45%氯化钠 采用0.45%氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。研究表明，0.45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作量。其操作简单、安全、可靠，提高了气道湿化的安全性和可靠性，方便临床操作。提倡选择0.45%氯化钠溶液作为湿化液。.湿化液的选择 1.25%碳酸氢钠溶液 研究表明碱性溶液具有皂化功能,使用 1.25%碳酸氢钠
11、溶液进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。其效果明显优于生理盐水，但碳酸盐是一种抗酸药，用量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。研究表明,用 1.25%碳酸氢钠溶液进行气道湿化和预防肺部感染效果更为可靠。.湿化液的选择 药物湿化液 研究表明，沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药,其活性成分是盐酸氨溴素,可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，加强纤毛摆动,显著促进排痰,改善呼吸状况。同时沐舒坦具有协同抗生素的作用,使抗生素的肺组织(血浆)浓度比值上升,缩短抗生素治疗时间。采用 0.45%氯化钠加沐舒坦作为湿化液,能将气道分泌物引流更为通畅,有利于控
12、制和预防肺部感染,减少并发症,达到最佳的气道湿化效果,值得临床推广。.湿纱布覆盖法 为了保持患者气道的湿化,临床上的传统的做法 用生理盐水纱布湿敷气管套管外口,可增加吸入空气的湿度,起到湿化的作用,还可防止空气中的灰尘、微粒进入气道。缺点：这种传统的湿化方法远远不能解决气管切开术后呼吸道水分从气管切口处不断的大量的丢失。且有学者认为用湿纱布覆盖存在误区,既减少通气面积,且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会。改良：可选用面罩对准气管套管外口,用细线固定于颈部,既利于人工气道的观察,又不会减少有效通气面积,且患者感觉舒适,有时可将稀薄的痰液自行咳出气道外,减轻了吸痰的刺激,从而减少对气管黏膜的损伤
13、。.气道湿化 根据痰液的粘稠度调整气道湿化 痰液黏稠分三度：痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后管壁上无痰液滞留 痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在管壁，易被水冲洗干净 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，管壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗.气道湿化 湿化效果评价 湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象临床表现为痰液稀薄，；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂；听诊气道内有干鸣音；患者可出现突然的吸气性呼吸闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁
14、，需要不断吸引，痰鸣音多、患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变.湿化液的温度 人工气道建立后，吸入气体的最低温度不能低于20，最高温度不能高于40，因为温度低于20可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还引起应激反应，诱发哮喘。如果吸人气体的温度高于40也可造成支气管纤毛运动减弱或消失，并出现体温升高、出汗，严重时可发生呼吸道烧伤。为保证吸入气体的温度和湿度，还应维持室温在2024，相对湿度为60%70%。所以采用湿化措施时，一定要注意吸入气的温度，给予合理的湿化。.湿化液的量 正常人体经呼吸道蒸发水分每日约300500ml，人工气道建立后，呼吸
15、道丢失水分增多，为8001200ml,应用持续气道内滴注者,以510ml/h的速度滴入，湿化量以250300ml/d为宜。呼吸机上的加热湿化器每天湿化量应250ml，速度以1020ml/h为宜。但确切的量还需根据室温、空气湿度、通气量以及病人的体温、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出为宜。只有针对性的湿化才能确实有效的防止各种并发症。.并发症的护理 出血 原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。.并发症的护理 皮下气肿 原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。.并发症的护理 感染（切口及肺部感染）
16、原因：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药.并发症的护理 脱管 原因：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。.并发症的护理 气道梗阻痰栓或异物阻塞导管 原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道 处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出 紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道.气管切开病人的沟通 对于神志清醒的病人，气管切开使病人不能
17、发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作.拔管的护理 拔管前应试堵管，观察呼吸，尤其在夜间观察有无呼吸困难，待呼吸平稳、血氧饱和度正常，若12 h无变化方可拔管，拔管时间以上午为宜，并且床旁常规准备气管切开包以防患者呼吸困难。留下的切口用油纱布团填塞，注意大小松紧合适，太小有吸入气管和周围漏气可能，太大则影响切口愈合、压迫周围组织。定时更换敷料，直至切口完全愈合。.结束语 强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护理中最关键的措施。气道管理重在细节，需要每位医护人员严格遵循各项操作规程，发扬慎独精神，预防并发症，最大程度保证病人的安全。.
