1、病例汇报病例汇报患者裴泽林，男，61岁，大便次数增多2年余，在地方医院行内镜治疗效果不佳，为求进一步治疗来我院就诊。现现病史：患者病史：患者2年前开始无明年前开始无明显诱显诱因出因出现现大便次数增多，大便次数增多，每日每日3-4次，呈黄色次，呈黄色软软便，有排便不尽感，偶有腹便，有排便不尽感，偶有腹胀胀，无，无腹痛、腹痛、恶恶心、呕吐、反酸、心、呕吐、反酸、烧烧心、呃逆、呕血与黑便，无心、呃逆、呕血与黑便，无粘液粘液脓脓血便、里急后重感，无便前、便后血便、里急后重感，无便前、便后鲜鲜血，便后无血，便后无肿肿物脱出，物脱出，2015年年12月月18日日临临澧澧县县人民医院人民医院肠镜肠镜示乙示乙
2、状状结肠结肠多多发发息肉，病息肉，病检检示炎性息肉，示炎性息肉，2016年年1月月18日至日至1月月26日在日在临临澧澧县县人民医院住院并行内人民医院住院并行内镜镜下治下治疗疗，手，手术术未将息肉切尽，且患者上述症状未未将息肉切尽，且患者上述症状未见见明明显缓显缓解，解，为为求求进进一步治一步治疗疗来我院就来我院就诊诊，由，由门诊门诊予收住院。予收住院。患者起病以来精神、患者起病以来精神、饮饮食、睡眠可，大便如上述，食、睡眠可，大便如上述，小便正常，体力、体重无明小便正常，体力、体重无明显变显变化。化。2病例汇报病例汇报既往史：有高血压病既往史：有高血压病1级中危组史级中危组史5年，规律服用吲
3、年，规律服用吲达帕胺达帕胺2.5mg/日，血压控制可，无肝炎、结核等传日，血压控制可，无肝炎、结核等传染病史，无冠心病、糖尿病等慢性病史，无重大手染病史，无冠心病、糖尿病等慢性病史，无重大手术、外伤史，无输血制品史，无过敏史，预防接种术、外伤史，无输血制品史，无过敏史，预防接种史不详。史不详。个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康水接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，有吸烟史生活习惯，有吸烟史20余年，约余年，约2包包/天，已戒烟天，已戒烟15年，有饮酒史年，有饮酒史30余年，间有饮酒
4、，偶达余年，间有饮酒，偶达1斤斤/餐，近餐，近4年余饮酒量减少。无冶游史，无性病史。年余饮酒量减少。无冶游史，无性病史。婚育史：婚育史：28岁结婚，育有岁结婚，育有1女，家庭和睦，配偶体女，家庭和睦，配偶体健，女儿体键。健，女儿体键。家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。3病例汇报病例汇报体格检查：体温：体格检查：体温：36.2，脉搏：，脉搏：70次次/分，呼吸：分，呼吸：16次次/分，血压分，血压126/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清。发育正常，营养
5、中等，神志清楚，自主体位，表情自如，步入病房，查体合作。全身楚，自主体位，表情自如，步入病房，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪与肿大。双瞳孔等大皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪与肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，气管居中，等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，胸廓无畸形，胸廓呼甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，胸廓无畸形，胸廓呼吸运动对称，双肺呼吸音清，无啰音。心前区无隆起，吸运动对称，双肺呼吸音清，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧肋间锁骨中线内侧0.5cm。心率心率70次
6、次/分，心率齐，心音可，无杂音。腹部平坦，无分，心率齐，心音可，无杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波。全腹柔软，无压痛，腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾脏肋下未与，肾脏未与，无反跳痛，肝脾脏肋下未与，肾脏未与，Murpphy征阴征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音鸣音5次次/分，音正常，双下肢不肿。分，音正常，双下肢不肿。4病例汇报病例汇报 入院后实验室检查入院后实验室检查：血常规、粪便常规与隐血试验、尿常规、血沉、甲状腺功能、输血前常规、肿瘤标志物、凝血功能、乙肝全套、甲肝抗体、丙肝
7、抗原抗体、风湿免疫全套、肝纤维化检测正常。血型：B型Rh阴性5检查项目/单位患者检查结果正常范围总胆红素（mol/L）21.91.7-22.5直接胆红素（mol/L）5.30.0-6.0尿素（mmol/L）5.632.5-6.4尿酸（mol/L）374.6149-416（男）胆固醇（mmol/L）5.423.0-5.7低密度脂蛋白（mmol/L）2.253.12肌红蛋白（g/L）89.319-92（男）6病例报告病例报告 专科检查 消化科电子肠镜检查：乙状结肠与直肠见大量直径0.3-06cm大小广基息肉，用氩气烧灼，息肉变白，无出血。7病例报告病例报告 消化内科袁伟健主任医师2016.0713
8、查房指示：肠镜示乙状结肠多发息肉，病检：（乙状结肠）炎性息肉，诊断明确，拟2016.07.14下午肠镜下治疗。医生2016.07.14病程记录：实验室检查均正常。术前检查示无明显手术禁忌，今日下午在消化内镜室完成结肠多发息肉氩气治疗术，乙状结肠与直肠见大量直径约0.3-0.6cm大小广基息肉，用氩气烧灼，息肉变白，无出血。术后安返病房，予以心电监护、血氧饱和度检测，止血补液等对症支持治疗，遵医嘱术后24小时禁食，卧床休息6-12小时，3-5日禁止洗热水澡，不用手揉肚子，2周内避免屏气和过度劳动，注意观察又无腹痛和便血。8主要护理问题主要护理问题腹痛：腹痛：与肠内容物通过炎症息肉所造成的狭窄肠段而引起的局部肠痉挛有关。营养失调营养失调：低于机体需要量，与肠道炎症渗出，肠道吸收障碍有关。术后并发症术后并发症：出血，穿孔，感染。焦虑焦虑：与疾病反复发作，迁延不愈有关。知识缺乏知识缺乏：缺乏有关肠道息肉的知识。9 护理目标护理目标1.1.患者自感腹痛症状得到缓解或消除。2.2.大便次数和形状恢复正常。3.3.焦虑减轻或消除。4.4.未发生并发症或与时发现并得到解决。10111213141516171819202122232425谢谢观赏！2020/11/526
