1、 黑龙江省医院黑龙江省医院 重重症医学科症医学科护理查房目的护理查房目的 通过此次危重患者气道管理的查房，找出重症护理工作中的不足，以利 提高护士观察病人病情的能力，综 合分析问题，解决问题，总结经验 的能力 提高护士书写相关护理文件的能力 有效提高危重患者专科护理的能力 不断提高护理质量、完善护理工作，达到使患者身心全面康复的目标患者病例资料回顾患者病例资料回顾*一般资料 姓名：陈秀香 性别：女 年龄：48岁 小学文化水平 无业 经济状况一般 家庭主要成员 丈夫 女儿 入院诊断：甲亢、甲亢性心脏病 病人于2009年4月30日入住内分泌科 病人于2009年5月14日因心跳呼吸骤停转入重症医学科
2、 患者于05月14日晨，突发心跳呼吸停止，行心肺复苏、电除颤后，心跳呼吸恢复，意识呈中昏迷状态，立即转入我科监护治疗至今。转入时生命体征：转入时生命体征：T 39.1C P 135 次次/分分 R 30 次次/分分 BP170/70mmhg SaO2 98%CVP 14 cmH2O病人意识呈中昏迷状态，四肢肌张力高，气病人意识呈中昏迷状态，四肢肌张力高，气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予抗炎、营养管插管接呼吸机辅助呼吸，给予抗炎、营养支持、器官保护、促醒、脱水、纠正内环境支持、器官保护、促醒、脱水、纠正内环境紊乱对症治疗紊乱对症治疗,并请相关专科会诊，继续甲亢并请相关专科会诊，继续甲亢专科治疗，防
3、治甲状腺危象专科治疗，防治甲状腺危象患者病例资料回顾患者病例资料回顾目前患者监护情况目前患者监护情况 意识：浅昏迷 诊断：乏氧性脑病 生命体征：平稳 饮食：鼻饲流质饮食 气管切开低流量持续吸氧 白细胞数目7.69x109/L，参考范围：（4-10）x109/L急性化脓性感染，尿毒症，严重烧伤，急性出血等。病毒感染、再生障碍性贫血、极度严重感染等。淋巴细胞数目1.3x109/L，参考范围：（0.8-4.0）x109/L 百日咳、麻疹、病毒感染等细胞免疫缺陷等病 红细胞数目4.41x1012/L，参考范围（3.68-5.74）x1012/L真性红细胞增多症、代偿性红细胞增多症（脱水、肺心病等）各种
4、贫血、白血病、手术后、大量失血等。血红蛋白115g/L，参考范围113-172g/L真性红细胞增多症、代偿性红细胞增多症（脱水、肺心病等）各种贫血、白血病、手术后、大量失血等。目前检测化验值情况目前检测化验值情况 项 目 化 验 值 临床意义 酸碱度PH7.43参考范围7.35-7.457.45为碱性血症，45mmhg时，说明肺泡通气不足，有co2潴留；35时，说明通气过度，co2排出过多。实际碳酸氢盐 HCO327.9 参考范围21.4-27.3mmol/L指血浆中实测HCO3含量，同时受呼吸 和代谢双重影响。标准碱剩余BE3.6 参考范围03mmol/L是反映代谢性酸碱紊乱的重要指标，不受
5、呼吸干扰。正值代谢性碱中毒，负值代谢性酸中毒。生化系列照片化验项目化验项目化验值化验值临床意义临床意义尿素氮尿素氮7.90mmol/L参考范围（3.2-7.1）mmol/L可见于1.肾前因素或全身性疾病：如急性大出血造成低血压和休克、脱水症等。2.肾脏疾病：如急性肾小球肾炎、肾功能衰竭等。3.肾后因素：尿路结石、前列腺肥大、尿路狭窄等。可见于重症肝炎、中毒性感言、肝硬化等。肌肌 酐酐222.20mmol/L参考范围（50-106）mmol/L可见于1.严重的肾功能损害或尿液排泄障碍：如急、慢性肾炎，肾功能衰竭、尿潴留、尿毒症等。2.流行性出血热少尿期。3.巨人症、肢端肥大症等。可见于肌肉量减少
6、、白血病、多尿等。乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶1644.00u/L参考范围（313-618)u/L可见于1.急性心肌梗死 2.原发性和继发性肝癌等3.血液病：如白血病、贫血、恶性淋巴瘤等。4.肌营养不良、胰腺炎、肺梗死等.正常生理情况下，新生儿较成人高2倍，随着年龄的增长其值逐渐降低，至14岁时恒定。血清钠血清钠136.50mmol/L参考范围（137-145）mmol/L可见于1.严重脱水、大量出汗、高热、烧伤等2.肾上腺皮质功能亢进、原发及继发性醛固酮增多症等。3.过多补钠且伴有肾功能不全。1.胃肠失钠 2.肾脏失钠 3.抗利尿激素过多等 4.严重肝病、肝硬化 治疗计划治疗计划1保证患者各项生命体
7、征及保证患者各项生命体征及血流动力学稳定血流动力学稳定2维持患者正常通气氧合维持患者正常通气氧合3抗感染对症治疗抗感染对症治疗4扩容维持水电解质平衡扩容维持水电解质平衡5预防并发症预防并发症6营养支持营养支持 护理计划护理计划1严密监护生命体征严密监护生命体征2保持气道通常保持气道通常3严格无菌操作做好基础严格无菌操作做好基础护理、预防感染护理、预防感染4检测酸碱值及电解质检测酸碱值及电解质5压疮的预防护理压疮的预防护理6胃肠营养护理胃肠营养护理 ICU治疗监护要点治疗监护要点护理问题护理问题 气体交换受损气体交换受损 感染的风险感染的风险 压疮的风险压疮的风险 躯体移动障碍四肢挛缩躯体移动障
8、碍四肢挛缩 胃潴留胃潴留 便秘便秘 严密监测病人呼吸指证、按时给予吸痰、气道湿化、保持呼吸 道通畅、血气分析标 本准确，及时报告医 生血气分析结果、30 -45度卧位护理气体交换受损气体交换受损 使用气垫床，及软垫保护 两小时翻身按需给予扣背体疗 保持床单位整洁、干燥、无屑、舒适 保持病人皮肤清洁干燥 康复科被动关节运动康复科被动关节运动 四肢循环驱动四肢循环驱动 人工气道人工气道是将导管经上呼吸道或直接插入气管是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。这一技术能为气所建立的气体通道。这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。止
9、误吸等提供最佳条件。目前常用的人工气道包括气管插管和目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。根据插管途径不同，气管气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管管插管 经口气管插管行机经口气管插管行机械通气：械通气：是抢救呼吸衰竭最常是抢救呼吸衰竭最常用的手段。经口气管插用的手段。经口气管插管由于患者耐受性差、管由于患者耐受性差、口腔护理较困难，故仅口腔护理较困难，故仅适用于神志不轻或昏迷适用于神志不轻或昏迷患者急救，插管留置时患者急救，插管留置时间一般不超过间一般不超过3 3天。天。经鼻气管插管：经鼻气管插管：因不通过咽后三因不通过咽
10、后三 角区，不刺激吞咽角区，不刺激吞咽反射，患者较易接反射，患者较易接受，可在清醒状态受，可在清醒状态下进行，且容易固下进行，且容易固定，口腔护理方便定，口腔护理方便气管插管气管插管前的准备前的准备房间准备：准备单人房间，房间准备：准备单人房间，便于管理、抢救和治疗。便于管理、抢救和治疗。室内给予通风，清除表面尘埃室内给予通风，清除表面尘埃 物品准备：物品准备：ICU 应备有气管插管包应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型号的气管插管、包括直接喉镜、各种型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器
11、、注射器、面罩及人工呼吸器等。面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸引器、另外需准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。中心负压吸引及氧疗设施。患者的准备：进行气管插管，患者的准备：进行气管插管，取出假牙，取出假牙，清醒患者给予必要的心理清醒患者给予必要的心理护理。护理。如患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可如患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢给予肌松剂，约束患者的双上肢 氧气和负压处于被用状态氧气和负压处于被用状态 选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑气选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑气管插管，气管插管过声门后协助拔出导引管插管，气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置
12、牙垫，固定气管插管。给予鼻钢丝，放置牙垫，固定气管插管。给予鼻导管吸氧后呼吸机辅助导管吸氧后呼吸机辅助 呼吸。呼吸。气管插管过程中的配合气管插管过程中的配合 操作步骤：操作步骤：1.患者仰卧位，清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，患者仰卧位，清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，头头 部充分后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。部充分后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。2.左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂。再继续口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂。再继续进人，即可见到会厌，把喉镜向
13、上提起，不得以牙齿当支点，进人，即可见到会厌，把喉镜向上提起，不得以牙齿当支点，并挑起会厌，充分暴露声门。并挑起会厌，充分暴露声门。3.右手持气管导管，对准声门，插入右手持气管导管，对准声门，插入35cm（气囊越过声（气囊越过声门即可）。如有管芯，立即拨出，向导管气囊内注入空气门即可）。如有管芯，立即拨出，向导管气囊内注入空气57m1。4.连接筒易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听诊，如有呼连接筒易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听诊，如有呼吸音，立即退出喉镜，放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固吸音，立即退出喉镜，放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固定。亦可连接呼吸机及氧气。定。亦可连接呼吸机及氧气
14、。一种是先用两条长胶布一种是先用两条长胶布固固定好气管插管和牙定好气管插管和牙垫垫,并交并交叉于患者的面部。叉于患者的面部。经口气管插管者由于口经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察胶布松动，应密切观察并及时更换并及时更换。另另一种是现在常用的使一种是现在常用的使用的气管插管固定器，用的气管插管固定器，即方便又省事。应避免即方便又省事。应避免气管插管随呼吸运动而气管插管随呼吸运动而损伤气管、鼻腔粘膜损伤气管、鼻腔粘膜气管插管的固定方法：气管插管的固定方法：气管插管的深度成年男子为气管插管的深度成年男子为23-25cm,女子为女子为21-23cm。可经。
15、可经x线或纤维支气管镜证实位置。线或纤维支气管镜证实位置。导管插入气道固定后，应定时检查并记录深导管插入气道固定后，应定时检查并记录深度度即外留长度，每班交接。若以后外留即外留长度，每班交接。若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管插管短说明有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。深度合适后再将气囊充气。气管插管的深度：气管插管的深度：心理护理：心理护理：气气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟是有管插管虽然是有效的抢救手
16、段，但毕竟是有创伤性的，患者或家属会对插管后导致的一系创伤性的，患者或家属会对插管后导致的一系列问题，如不能发音和说话、无法自行咳痰、列问题，如不能发音和说话、无法自行咳痰、要靠人工吸痰等问题感到极度焦虑和恐惧，应要靠人工吸痰等问题感到极度焦虑和恐惧，应在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢复。在插管期间，护士做好患者的心理护理，复。在插管期间，护士做好患者的心理护理，采用一切尽可采用一切尽可能简能简单、易单、易理理 解解的交流方式，如的交流方式，如非语非语言言交交 流流方
17、式：手势、写字板等方式：手势、写字板等，让让患者尽量表达其感受，患者尽量表达其感受，护护 士应及士应及时满足其要求。时满足其要求。口腔护理口腔护理：经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。经口气管插管时用棉球进行口腔擦拭，物较多。经口气管插管时用棉球进行口腔擦拭，护理前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏护理前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，反复数次擦拭，直到口腔清洁无异味。向一侧，反复数次擦拭，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用口腔护理的液
18、体常采用 生理盐水、生理盐水、2%碳酸氢碳酸氢 钠或口泰漱口液钠或口泰漱口液。拔管拔管 ：拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道及口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管插入人工气道道及口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管插入人工气道内，一边抽吸痰液一边快速将气囊放气，拔除气内，一边抽吸痰液一边快速将气囊放气，拔除气管插管，立即遵医嘱给以管插管，立即遵医嘱给以NS10ml加甲强龙加甲强龙40mg或或者是地塞米松者是地塞米松10mg静推，预防喉头水肿。静推，预防喉头水肿。床边备急救设备
19、，拔管后清洁口腔，协助排痰，床边备急救设备，拔管后清洁口腔，协助排痰，密切观察患者生命体征。密切观察患者生命体征。一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管。一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管。气管切开气管切开 当需要较长时间当需要较长时间行机械通气或短行机械通气或短时间内不能拔除时间内不能拔除气管插管时，应气管插管时，应选择气管切开选择气管切开气管切开术前准备气管切开术前准备 房间的准备：同气管房间的准备：同气管插管。插管。患者的准备：清醒的患者的准备：清醒的患者应心理护理，取患者应心理护理，取得患者的配合，告知得患者的配合，告知患者气管切开较气管患者气管切开较气管插管舒适，易于耐受
20、，插管舒适，易于耐受，可以吞咽、进食。可以吞咽、进食。物品的准备：应准备物品的准备：应准备气管切开专用包，负气管切开专用包，负压吸引器，吸痰管，压吸引器，吸痰管，抢救物品，氧气和气抢救物品，氧气和气管切开套管等。选择管切开套管等。选择合适的气管切开套管。合适的气管切开套管。室内保持清洁、空气新鲜，室温在室内保持清洁、空气新鲜，室温在22-24 左右。可采用的地面洒水、空气加湿器左右。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在等方法使相对湿度保持在70-80。病室及床单位病室及床单位:气管切开套管的固定：气管切开套管的固定：准备两根寸带，一长一准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两短，
21、分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患拔管，过紧容易导致患者不适，。注意一定要者不适，。注意一定要打死结，以免自行松开，打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出导致套管固定不牢脱出。气管切口应保持清洁气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。气仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的管切口处无菌敷料的更换频率，应一般每更换频率，应一般每日
22、更换日更换2-3次，若被血次，若被血液、痰液污染或潮湿液、痰液污染或潮湿时随时更换。时随时更换。气管切口局部护理：气管切口局部护理：注意创口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，用以指导用药。不进行机械通气时，气管切开管口应防止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的湿度，遵医嘱每日四次超声雾化。病情稳定，符合病情稳定，符合拔管指征，如患拔管指征，如患者呼吸、心率平者呼吸、心率平稳，无憋气感、稳，无憋气感、血气分析中血气分析中PaO2和和Sao2达到达到满意时，满意时，即可拔除气管切即可拔除气管切开管。开管。拔管指证
23、：拔管指证：拔拔管后切口给予换药，用蝶形胶布拉管后切口给予换药，用蝶形胶布拉紧并覆盖创面。每日局部换药紧并覆盖创面。每日局部换药1-2次，次，避免感染，拔管后密切观察患者生命避免感染，拔管后密切观察患者生命体征变化。体征变化。建立人工气道后，呼建立人工气道后，呼吸道加温、加湿丧失，吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化因此，做好气道湿化是所有人工气道管理是所有人工气道管理的关键的关键 ，人工气道的湿化人工气道的湿化 气道湿化的方法主要是：呼吸机上配备的气道湿化的方法主要是：呼吸机上配备的加温和湿化装置加温和湿化装置 现
24、代多功能呼吸机上都有电热恒温蒸汽发现代多功能呼吸机上都有电热恒温蒸汽发生器。呼吸机的加温湿化器是利用将水加生器。呼吸机的加温湿化器是利用将水加温至一定温度后产生蒸汽的原理：温至一定温度后产生蒸汽的原理：使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。达到使呼吸道湿化的目的。机械通气时，湿化器的温度一般控制在机械通气时，湿化器的温度一般控制在32-35为宜为宜 人工气道的湿化人工气道的湿化雾化吸入：雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物。呼吸道湿化必须以全身不失
25、水为前提，如呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，液然处于失水状态。因此，机械通气时，液体入量必须保持体入量必须保持2500-3000mld。保证充足的液体入量：保证充足的液体入量：湿化效果的评价：湿化效果的评价：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有湿化不足：分
26、泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或次数量或次数。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，选择湿化液的量和次湿化过度的患者，选择湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。而影响患者的呼吸功能。人工气道患者多见于机械通气
27、治疗者，因此，一旦发生痰阻塞，就会直接影响机械通气的治疗效果。由于机械通气患者多数病情重，神志不清，反应迟钝，因而不能达到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高、通气不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必须积极清除呼吸道内的分泌物，保证呼吸道的通畅 因此，吸痰在人工气道的护理中非常重要。吸痰吸痰 吸痰是保持呼吸道通畅的有效的方法，吸痰是保持呼吸道通畅的有效的方法，可以清除呼吸道及套管内分泌物，以可以清除呼吸道及套管内分泌物，以免痰液形成结痂阻塞气道免痰液形成结痂阻塞气道 吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但完整的吸痰应包括吸
28、除鼻腔和口腔但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。的分泌物。吸痰管的选择吸痰管的选择：根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管痰管。气管切开者长度约30cm，气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm，以保证能吸出气管、支气管中的分泌物。判断吸痰时机：判断吸痰时机：采用非定时性吸痰技术：先判断患者是否采用非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，当痰液潴留在人工气道、口腔需要吸痰，当痰液潴留在人工气道、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音、干湿啰音或鼻腔内，可听到痰鸣音、干湿啰音 患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快
29、，患患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，患者要求吸痰者要求吸痰 当出现呼吸机峰压报警、咳嗽、血氧饱当出现呼吸机峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰。和度下降等情况时应及时吸痰。吸痰前向患者解释吸痰的注意事项，向吸痰前向患者解释吸痰的注意事项，向患者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于下患者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除呼吸道痰液的清除 检查吸痰装置是否完好，吸引器的压力检查吸痰装置是否完好，吸引器的压力 成人：成人：40-53.3kpa，小儿小于40kpa,以以免负压过大损伤粘膜免负压过大损伤粘膜严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作 建立人工气道后，吸痰时吸痰管直接进入隆
30、突前，因此，吸痰管、湿化注入的生理盐水都必须无菌。吸痰前洗手，带无菌手套。吸痰管应一次性使用。吸痰的手法：吸痰的手法：阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末端，此时应将吸痰管后退1-2cm，开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸引。吸痰动作要轻柔、快捷、不损伤粘膜，以免引起病人气管粘膜出血；每次吸痰时间不超过15s，以免发生低氧血症。行机械通气的患者，吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min 对气管插管的患者，应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物 危重病人和痰量较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，必要时间隔3min以上再吸引；对于痰
31、液粘稠不易吸出者，吸痰前向气道内注入3-5ml生理盐水后再吸引，必要时可重复2-3次。绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人工气道，避免将细菌植入下呼吸道；每个患者的吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔离。吸痰期间应密切观察生命体征的变化：出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气，并提高吸氧浓度预防吸痰可能的并发症：预防吸痰可能的并发症：1.低氧血症：因负压吸引常需停止供氧，如低氧血症：因负压吸引常需停止供氧，如果吸痰前、中、后未能及时、有效充分给果吸痰前、中、后未能及时、有效充分给氧氧 使用的吸痰管太粗，负压过高，吸痰时间使用的吸痰管太粗，负压过高，吸痰时间过长，吸
32、痰过于频繁更容易发生低氧血症。过长，吸痰过于频繁更容易发生低氧血症。低氧血症的预防应针对以上可能的原因，低氧血症的预防应针对以上可能的原因，给予相应处理。给予相应处理。如吸痰前后均应给予100%氧气吸入，可由两人共同完成吸痰操作，对能配合的患者可指导其吸痰前深呼吸3-4次，吸痰时密切监测Sa02、脉搏及低氧血症的症状和体征，当Sa02低于90%时，提示低氧血症，应停止吸痰，并100%氧气吸入；应选择合适的吸痰管，以达到有效地吸引，不导致缺氧 2.继发感染：因未严格执行无菌操作，各种物品消毒不严格等均可引起下呼吸道继发感染3.支气管痉挛4.迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等判断痰液粘稠度的方法和
33、临床意义判断痰液粘稠度的方法和临床意义：痰液的粘稠度程度反映不同的临床痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状，液的形状，根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管内壁的附着情况，可将状和玻璃管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为痰液的粘度分为3度：度：度（稀痰）：痰如米汤或泡沫度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和湿化过度，可适当减少滴
34、入量和次数次数 度（中度粘痰）：痰的外观较度（中度粘痰）：痰的外观较度度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道免痰痂堵塞人工气道 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰而塌陷，玻
35、璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施措施 人工气道阻塞人工气道阻塞 气道湿化不足或吸引不充分会引起气道湿化不足或吸引不充分会引起 人工气道阻塞人工气道阻塞 它可严重影响通气的效果，导致通气它可严重影响通气的效果，导致通气不足和二氧化碳潴留不足和二氧化碳潴留 患者表现为烦躁不安、出汗、呼吸困患者表现为烦躁不安、出汗
36、、呼吸困难、紫绀甚至意识丧失等。难、紫绀甚至意识丧失等。所以我们在护理中应注意：所以我们在护理中应注意：做好人工气道的湿化：做好人工气道的湿化：痰液粘稠时，需反复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄。但要注意防止湿化过度 及时、彻底的有效吸痰及时、彻底的有效吸痰:吸痰管要插到有效深度，以便将气管内导管口以下的痰液吸净。吸引时，如导管下端有阻力不易插入，则提示气道有阻塞，可能为痰痂，也可能为充气气囊脱落到气管导管末端 防止气囊脱落及异物阻塞、一次性防止气囊脱落及异物阻塞、一次性套管扭转套管扭转 是机械通气护理不当的严重并发症，可使患者窒息死亡，要引起高度重视定时清洗消毒或更换定时清洗消毒或更换：气管
37、切开者,如改用金属套管,要注意定时清洗消毒内套管，最好采用流水冲洗内套管以防止异物存留在套管内 翻身时注意事项翻身时注意事项：给气管切开患者翻身时，能脱离给气管切开患者翻身时，能脱离呼吸机的，尽量暂时脱机后翻身；呼吸机的，尽量暂时脱机后翻身；不能脱机的患者，要在移动患者不能脱机的患者，要在移动患者头颈部与气管导管的同时，将呼头颈部与气管导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管吸机连接管一起移动，避免气管导管因过度牵拉扭曲或脱出而导导管因过度牵拉扭曲或脱出而导致气道阻塞致气道阻塞 对所有人工气道行机械通气的患者，无论其意识清醒与否，均应受到尊重。治疗和护理过程中，要主动亲近患者，细致地解释、
38、鼓励的语言和精神安慰可增强患者的自信心和通气效果。教会患者用非语言方式表达需求和进行交流。护士服务态度应和蔼，动作轻柔、稳重，与患者交流时保持语调正常，利于增加患者的安全感和自信心。多与患者家属沟通，安排家属及关系密切者探视，缓解患者的焦虑、恐惧等心理负担。1 人工气道都分为哪几类人工气道都分为哪几类 2 人工气道的湿化的方法有人工气道的湿化的方法有 哪些？哪些？3 护理中如何能使病人人工护理中如何能使病人人工气道阻塞的可能性降到最气道阻塞的可能性降到最低呢低呢?希望同学们能从以上的介希望同学们能从以上的介绍中找到答案绍中找到答案 通过查房的思考？通过查房的思考？PPT制作思路及技巧PPT内容
39、：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现PPT的逻辑性PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧
40、相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴PPT的逻辑性PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑
41、饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词PPT的逻辑性总分总PPT的逻辑性PPT的逻辑性PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底PPT的美观性封面1234人力资源部王丫丫PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求
42、简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。封面PPT的美观性1234封面PPT的美观性封面PPT的美观性人力资源部12封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设
43、计一个通用的封底。封底PPT的美观性4123封底PPT的美观性321目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。目录页PPT的美观性方法三：页
44、面标识借助其他页面要素融入版面。目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。目录页PPT的美观性213过渡页PPT的美观性一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保
45、持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性23独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性12标题栏PPT的美观性标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思
46、路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；32一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性标题栏PPT的美观性幻灯片母版美观的排版PPT的美观性PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相
47、同的图案。PPT的美观性123排版要素 距离PPT的美观性排版要素 对齐PPT的美观性左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自
48、左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序
49、播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大
