1、 护理程序在临床护理程序在临床护理工作中的应用护理工作中的应用 护理程序运用护理程序：护理程序：是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的、科学地解决问题的的工作程序，是一种系统的、科学地解决问题的方法。方法。它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。护理程序运用护理程序的步骤：护理程序的步骤：评估评估 诊断诊断 计划计划 实施实施 评价评价护理程序运用是指有组织地、系统地 收集资料 分析资料 记录资料是我们获取有关健康问题的基础资料，为提出护理问题提供依据。评估护理程序运用资料的分类：1、主观资料
2、 是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。2、客观资料是检查者通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查等方法所获得的资料。评估护理程序运用收集资料的方法：1、交谈法(问诊)2、观察法3、身体评估4、查阅病历及文献资料评估护理程序运用一、问诊一、问诊 1、现病史、现病史 2、既往史、既往史 3、个人史、个人史 4、过敏史、过敏史 5、家族史、家族史 6 6、生活习惯和自理程度生活习惯和自理程度 7、社会状况和心理状态、社会状况和心理状态评估护理程序运用 1、现病史：就医原因（主诉），疾病发生的时间、情景、主要症状、伴随症状、处理方法、效果如何、本次就医的经历（治疗用药、
3、检查）、对个人的影响、有无类似情况发生等。护理程序运用2、既往史 既往患病史、住院史、手术外伤史、药物治疗史。护理程序运用3、个人史 出生地、居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）、受教育程度、职业及工作条件；婚姻史、生育史及月经史（女）等。儿童：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。护理程序运用4、家族史 家人的健康状况，通常询问范围包括三代，疾病有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肺结核、脑血栓、肾脏疾病、贫血、关节炎、精神疾病、癫痫、哮喘、过敏等。护理程序运用5、过敏史 有无药物、食物等过敏护理程序运用6、生活习惯和自理程度（五方面）1）饮食习惯 2）烟酒嗜好 3）自理情况与保健意识
4、4）休息与睡眠 5）排泄护理程序运用7、社会状况和心理状态（六社会心理）1）精神状态 2）对疾病的认识 3）心理状态 4）性格及交往能力 5）家庭关系 6）经济状况 护理程序运用二、体格检查二、体格检查：l 备齐用物备齐用物l 全面体格检查，突出重点全面体格检查，突出重点l 动作轻柔、体现人性化关怀动作轻柔、体现人性化关怀基本方法：基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊等视诊、触诊、叩诊、听诊等评估护理程序运用视诊：视诊：是最简单也是最易被忽视的检查技巧。是最简单也是最易被忽视的检查技巧。检查者除了用眼睛观察之外，嗅觉、听觉也应同检查者除了用眼睛观察之外，嗅觉、听觉也应同时使用。对观察的部位要评估大
5、小、形状、位置、时使用。对观察的部位要评估大小、形状、位置、及颜色等。及颜色等。护理程序运用触诊：触诊：是身体检查的第二步。是身体检查的第二步。首先检查者需要向病人解释检查的目的、可能首先检查者需要向病人解释检查的目的、可能造成的不适，以减轻病人的紧张情绪；其次，检造成的不适，以减轻病人的紧张情绪；其次，检查者双手保持温暖，防止因手的温度影响病人的查者双手保持温暖，防止因手的温度影响病人的配合。配合。护理程序运用叩诊：叩诊：根据叩诊的特性可以分辨出检查部位（组织或根据叩诊的特性可以分辨出检查部位（组织或器官）的大小、形状、位置和密度，不但可以协器官）的大小、形状、位置和密度，不但可以协助检查者
6、验证在收集病史、视诊和触诊时碰到的助检查者验证在收集病史、视诊和触诊时碰到的问题，而且还可以发现更多的特征。问题，而且还可以发现更多的特征。护理程序运用听诊：听诊：是借助听诊器倾听体内肺脏、心脏、血管、肠道是借助听诊器倾听体内肺脏、心脏、血管、肠道发出的声音。发出的声音。在进行听诊之前，检查者也要尽量保持听诊环境在进行听诊之前，检查者也要尽量保持听诊环境安静，避免干扰。安静，避免干扰。护理程序运用l一般情况检查一般情况检查:性别、年龄、性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、精神状态、语言与语调、面容与表态、意识状态、精神状态、语言与语调、面容与表情、
7、姿势、体位、步态等情、姿势、体位、步态等l皮肤：皮肤：颜色、温度、弹性、皮疹、蜘蛛痣与肝掌、水肿颜色、温度、弹性、皮疹、蜘蛛痣与肝掌、水肿皮下结节、毛发与指甲、溃疡、脱屑、疤痕皮下结节、毛发与指甲、溃疡、脱屑、疤痕护理程序运用l 全身检查全身检查:头部：头部：头发与头皮、头颅、颜面及其器官头发与头皮、头颅、颜面及其器官颈部：颈部：颈部外形与分区、姿势与运动、皮肤与包颈部外形与分区、姿势与运动、皮肤与包块、血管、甲状腺、气管。块、血管、甲状腺、气管。胸部：胸部：胸壁、胸廓、乳房、肺、心脏、血管。胸壁、胸廓、乳房、肺、心脏、血管。腹部：腹部：视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊生殖器、肛门
8、与直肠：生殖器、肛门与直肠：脊柱与四肢：脊柱与四肢：神经系统检查：神经系统检查：护理程序运用查阅病历及相关资料：查阅病历及相关资料：包括查阅病人的医疗病历（门诊或住院的）、包括查阅病人的医疗病历（门诊或住院的）、护理病历、实验室和其他检查结果等资料、进护理病历、实验室和其他检查结果等资料、进行有关文献资料的检索。行有关文献资料的检索。评估护理程序运用 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题康问题和需求和需求的一种临床判断。的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。
9、这些预期结果是应由护士负责的。护理诊断护理程序运用护理诊断的形成过程护理诊断的形成过程 分析资料分析资料 找出健康问题找出健康问题 作出护理诊断作出护理诊断护理诊断护理程序运用u紧扣阳性体征、记住相关因素紧扣阳性体征、记住相关因素u注意诊断的准确性注意诊断的准确性u分轻重缓急、优先原则分轻重缓急、优先原则护理诊断护理程序运用 护理诊断的排列顺序护理诊断的排列顺序 当病人出现多个护理诊断时，要对护理诊断当病人出现多个护理诊断时，要对护理诊断进行排序，确定解决问题的优先顺序，根据问题进行排序，确定解决问题的优先顺序，根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作。的轻、重、缓、急安排护理工作。护理诊断护理程
10、序运用首优问首优问题：题：是指威胁病人生命、需要及时行动、采是指威胁病人生命、需要及时行动、采取护理措施解决的问题。取护理措施解决的问题。中优问中优问题：题：是指虽然不直接威胁病人的生命，但可是指虽然不直接威胁病人的生命，但可能影响病人身心健康的问题。能影响病人身心健康的问题。次优问次优问题：题：是指与此次发病关系不大，不属于此是指与此次发病关系不大，不属于此 次疾病的反应问题，这些问题并不重要，次疾病的反应问题，这些问题并不重要，在安排护理工作时可以稍后考虑。在安排护理工作时可以稍后考虑。护理诊断护理程序运用 护理诊断的书写格式有三种：护理诊断的书写格式有三种：三部分陈述：三部分陈述：PES
11、PES（问题（问题-原因原因-症状或体征）症状或体征）多用于多用于现存的现存的护理诊断护理诊断 二部分陈述二部分陈述:PE:PE（问题（问题-原因）或者原因）或者SESE（症状（症状-原因）原因）多用于多用于潜在的潜在的护理诊断。护理诊断。一部分陈述：一部分陈述：P P 用于健康的护理诊断。用于健康的护理诊断。（精神健康增强、婴儿行为调节增强等）（精神健康增强、婴儿行为调节增强等）护理诊断护理程序运用1、制订护理目标：护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。明确护理工作的方向，指导护士为达到目标设计护理措施，对护理工作进行效果评价。护理计划制定
12、解决健康问题的目标、计划和措施护理程序运用护理目标的种类护理目标的种类:长期目标长期目标:(:(远期目标远期目标)在较长时间内（数周或数月）能够达到的目标。在较长时间内（数周或数月）能够达到的目标。短期目标短期目标:(:(远期目标远期目标)在较短的时间内（在较短的时间内（1 1周或周或1 1天甚至更短的时间）天甚至更短的时间）能够达到的目标。能够达到的目标。护理计划护理程序运用制订目标时的注意事项：制订目标时的注意事项：（1 1）目标的主语一定是护理对象。）目标的主语一定是护理对象。（2 2）目标与护理诊断相对应。）目标与护理诊断相对应。（3 3）目标是可评价的和可测量的。）目标是可评价的和可
13、测量的。（4 4）目标可以通过护理措施达到。）目标可以通过护理措施达到。（5 5）目标具有现实性和可行性。）目标具有现实性和可行性。（6 6）指导病人参与到护理目标的制定中。）指导病人参与到护理目标的制定中。（7 7）护理目标与医疗措施方向一致。）护理目标与医疗措施方向一致。护理计划护理程序运用2 2、制定护理措施、制定护理措施（1 1）依赖性护理措施：）依赖性护理措施：护士执行医生、营养师或药剂师等人的医嘱。如给药、输液、输血、膳食等活动。是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法。护理计划护理程序运用2 2、制定护理措施、制定护理措施（2 2）协作性护理措施：）协作性护理措施：护士与其
14、他医务人员相互合作完成的护理活动。（3 3）独立性护理措施：）独立性护理措施：护士运用自己的护理知识和能力，自行或授权其他护理人员进行的护理活动。护理计划护理程序运用制订护理措施的注意事项：制订护理措施的注意事项：必须能实现护理目标。必须能实现护理目标。针对病人的具体情况，针对病人的具体情况，能解决病人实际问题。能解决病人实际问题。有充足的资源。有充足的资源。保证病人的安全。保证病人的安全。具有科学性、可行性。具有科学性、可行性。保证健康服务活动的协调。保证健康服务活动的协调。护理计划护理程序运用l 实施前准备实施前准备 做什么？谁去做？怎样做？何时做？实 施护理程序运用实 施 是护士运用操作
15、技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施、帮助病人达成目标的过程。l 实施、评价、评估同时进行护理程序运用l 实施后记录实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mg im./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻实 施护理程序运用l 实施后记录实施后记录可作为护理质量评价的内容；可作为护理质量评价的内容；有利于其他医护人员了解病人情况；有利于其他医护人员了解病人情况；为以后的护理工作提供资料和经验；为以后的护理工作提供资料和经验；是护士完成护理工作和病人接受护
16、理的证明。是护士完成护理工作和病人接受护理的证明。实 施护理程序运用 护理评价的目的及意义：护理评价的目的及意义：u 了解病人病情进展和反应了解病人病情进展和反应 u 明确护理措施的效果明确护理措施的效果u 总结护理经验总结护理经验评 价确认健康目标是否实现必要时制定下一个目标护理程序运用评价的过程：评价的过程：u 观察收集执行护理措施后病人的资料观察收集执行护理措施后病人的资料u 将病人情况与护理目标进行比较将病人情况与护理目标进行比较u 分析原因分析原因u 重新收集病人资料以调整护理诊断和护理计划重新收集病人资料以调整护理诊断和护理计划评 价护理程序运用将病人情况与护理目标比较：将病人情况
17、与护理目标比较：1 1目标完全实现目标完全实现 病人目前的反应与护理目标、预期效果相病人目前的反应与护理目标、预期效果相同。同。2 2目标部分实现目标部分实现 护理措施只解决了病人的一部分问题，病护理措施只解决了病人的一部分问题，病人健康状况部分好转。人健康状况部分好转。3 3目标未实现目标未实现 所有预期效果均未实现，病人情况恶化。所有预期效果均未实现，病人情况恶化。评 价护理程序运用修订护理计划：修订护理计划：根据目标实现程度修改收集资料是否准确？全面？护理诊断是否正确？是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件）护理措施设计是否得当？执行是否有效？病人配合否？出现新诊断，增加新内容护理程序运用评价实施计划诊断评估五步关系示意图护理程序运用护理程序运用
