1、病情简介诊疗过程护理评估护理问题内容提纲内容提纲讨论焦点问题护理措施0102 03 04 05 06 2患者姓名：患者姓名：彭彭xx性别：性别：男男年龄：66岁住院号：240891职业：无业 入院日期：2018-4-6婚姻：已婚诊断：1、糖尿病 糖尿病足并感染 2、慢性肾衰竭CKD5期 维持性血液透析 3、冠心病 4、高血压病3级 极高危组 5、肺部感染 6、心房颤动 心功能不全 7、梅毒 8、肠道菌群失调主诉：血糖升高10年，右足红肿1周体格检查：双下肢轻度水肿。双足背动脉搏动弱，右足红肿、压痛明显，伴皮温升高，伴足底皮肤破溃、化脓，足趾可见发绀。右前臂造瘘口处可扪及震颤，闻及血管杂音。检验
2、结果HbA1C%：9.7；GLU：8.81mmol/L；PCT：8.86ng/mlCr：463.5umol/L；BNP：35000pg/ml高敏肌钙蛋白T：0.104ng/ml 梅毒血清学试验：阳性 超敏C反应蛋白：101.37mg/L 3项目项目 时间时间血常规血常规生化生化糖化糖化心肌心肌标志物标志物其他其他4月6日PCT：8.86ng/mlGLU：8.81mmol/LCr：463.5umol/L；HbA1C%：9.7；BNP：35000pg/mlCTNT：0.104ng/ml 梅毒血清学试验：阳性阳性HbA1C%：9.74入院时医技检查结果入院时医技检查结果胸片考虑双肺部感染可能 心电图
3、1、异位心心率，心房颤动 2、偶发室性早搏 3、顺钟向转位 4、ST-T段改变彩超全心增大，左室壁运动几乎消失，左室收缩功能下降，右室整体收缩功能减低，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，三尖瓣轻度返流，下肢动脉粥样硬化斑块形成，下肢静脉血栓前状态5对症对症相关医嘱相关医嘱监测与氧疗一级护理，告病重，测血压、脉搏Bid，心电、血氧饱和度监测Q1h，低流量给氧，保护左上肢控糖糖尿病饮食，测血糖Qd7，予门冬胰岛素4u-4u-4u三餐前皮下注射，甘精胰岛素7u QN睡前注射降脂强心低盐低脂优质低蛋白、低钾、限水、低磷饮食，遵医嘱给予阿司匹林（进）100mg口服Qd，立普妥20mg口服Qn,地高辛0.12
4、5mg口服Qd抗感染遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦3.375gQ8h、甲硝唑氯化钠100mlQ12h静脉滴注，左氧氟沙星氯化钠注射液100mlQod静脉滴注创面护理烧伤科规律换药6糖尿病足感染较重时出现血糖高峰；餐后血糖控制较差7日期日期症状症状检验检查指标变化检验检查指标变化相应处理相应处理4.7-4.14间断胸闷、气促血管彩超提示患者下肢血管多发斑块形成给予抗血小板聚集、调脂等治疗心脏彩超提示心功能极差，射血分数28%，预后极差请心内科会诊，继续加强抗感染治疗，控制血糖，定期复查炎症指标，定期烧伤科换药4.15-4.22空腹及餐后血糖偶有偏低减少基础及餐时胰岛素剂量4.17分泌物培养：豚鼠气单
5、胞菌请感染科会诊，继续抗感染治疗。出现腹泻间断胸闷、气促、止泻治疗经抗感染治疗后感染指标较前明显下降4.23-4.25腹泻较前稍好转，间断胸闷、气促空腹及餐后血糖偏低予停用胰岛素，监测血糖，无其他不适。8日期日期时间时间症状症状检验检查指标变化检验检查指标变化相应处理相应处理4.613:55无不适危急值：高敏肌钙蛋白T0.104ng/ml，考虑部分尿毒症患者可存在单纯肌钙蛋白升高情况，予动态观察高敏肌钙蛋白情况14:07DM、DF、下肢水肿危急值：纤维蛋白原11.48g/L提示血液存在高凝状态，注意避免下肢静脉血栓形成4.18腹泻；3-4次/日请消化科会诊后予蒙脱石散止泻、调节肠道菌群等对症治
6、疗4.2210:30危急值：高敏肌钙蛋白T0.189ng/ml于行床边心电图检查未见明显ST-T改变4.239:00危急值：高敏肌钙蛋白T0.185ng/ml考虑尿毒症引起的心肌损害，予动态观察高敏肌钙蛋白情况911项功能性健康形态护理评估评估项评估项基本情况基本情况神经系统精神尚可，睡眠一般，一天6小时左右呼吸系统有胸闷气促偶有咳嗽、咳痰循环系统房颤心律，脉搏93次/分，心率104次/分，BP164/89mmHg心功能极差，射血分数28%下肢血管多发斑块形成感官系统视力模糊、听力正常运动系统双下肢乏力，右下肢活动障碍消化系统口腔黏膜完整，吞咽正常，进食低盐脂、限水、低钾低磷糖尿病饮食，腹泻，
7、大便3-4次/天泌尿生殖系统少尿，约200-300ml/d10评估项评估项基本情况基本情况皮肤黏膜双下肢轻度水肿，右足红肿，足底皮肤破溃、化脓疼痛评分4分社会及心理状况患者陪护及家属陪伴在旁，情绪平稳，无经济负担。患者10年前发现血糖高，未坚持规范治疗，在家未规律监测血糖及血压，并对糖尿病、肾病和高血压知识缺乏11项目项目评分评分跌倒风险评分3DVT评分14Braden评分17ADL评分5512入院时急需解决的入院时急需解决的潜在的问题潜在的问题长期的目标长期的目标p 活动无耐力活动无耐力p 知识缺乏知识缺乏p 自理能力缺自理能力缺陷陷已发生的问题已发生的问题p 感染感染p 血糖异常血糖异常p
8、 腹泻腹泻p 体液过多体液过多p 排尿困难排尿困难p 截肢的风险p 有皮肤受损的危险p 营养失衡营养失衡p 深静脉血栓形成p 有动静脉瘘失功的风险p潜在并发症：心潜在并发症：心力衰竭力衰竭p感染感染pDVT风险风险13日日期期护理问题与依据护理问题与依据护理目标护理目标护理措施护理措施家属参与家属参与护理护理评价评价4月6日问题：心力衰竭问题：心力衰竭与体液过多、有关依据：依据：彩超示全心增大，左室壁运动几乎消失，左室收缩功能下降，右室整体收缩功能减低，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，三尖瓣轻度返流，无心衰1、卧床休息，避免劳累；2、饮食：低盐低脂饮食，避免刺激性食物如浓茶、咖啡等3、用药护理：
9、遵医嘱予强心、利尿药物使用，注意观察药物疗效与副作用，注意滴速调节，30d/min4、氧疗：低流量吸氧，抬高床头5、病情观察：注意有无血氧饱和度下降、心律、血压、意识的变化6、配合抢救：备好抢救用药与除颤仪，一旦出现心力衰竭，立即抢救X月X日复查WBC：X月X日复查体温正常，炎症指标较前好转14日日期期护理问题与依据护理问题与依据护理目标护理目标护理措施护理措施家属参与家属参与护理护理评价评价4月6日问题：感染问题：感染与糖尿病足、肺部感染有关依据：依据：4-6右足红肿、压痛明显，伴皮温升高，伴足底皮肤破溃、化脓，足趾可见发绀。胸片示双肺部感染可能血常规示：WBC血常规正常体温正常无发热1、每
10、天检查双足一次，观察足部皮肤有无颜色、温度改变及足背动脉搏动情况，观察右足伤口敷料渗液及包扎口的血运情况2、遵医嘱使用抗生素，观察药物的疗效及是否有不良反应3、病情监测：注意观察病人的体温、脉搏等变化4、定期烧伤科换药5、积极控制血糖6、翻身拍背，指导有效咳嗽与排痰翻身拍背X月X日复查WBC：X月X日复查体温正常，炎症指标较前好转15日日期期护理问题与依据护理问题与依据护理目标护理目标护理措施护理措施家属参与家属参与护理护理评价评价4月6日问题：皮肤完整性问题：皮肤完整性受损受损与糖尿病足、腹泻、水肿有关依据：依据：足底皮肤破溃、化脓；双下肢轻度水肿；大便次数3-4次/日足部创面愈合良好；肛周
11、、下肢皮肤良好无破损1、评估可能引起腹泻的因素；2、遵医嘱使用止泻、调节肠道菌群药物，观察药物疗效及不良反应；3、观察记录大便次数、性状及量，并及时送检；4、每次便后用温水清洗保持肛周皮肤清洁，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤5、抬高双下肢，限制水分摄入床单位的维护肛周清洁隔离保护肛周、双下肢皮肤无破损16日日期期护理问题与依据护理问题与依据护理目标护理目标护理措施护理措施家属参与家属参与护理护理评价评价4月6日问题：血糖异常问题：血糖异常依据：依据：血糖值居高有关（7-22mmol/L）随机血糖控制在10mmol/L以下1.遵医嘱测血糖Q7D；2.及时向值班医生汇报血糖情况，4月15日调整胰岛
12、素使用剂量饮食营养支持4月25日停用胰岛素治疗17日日期期护理问题与依据护理问题与依据护理护理目标目标护理措施护理措施家属参与家属参与护理护理评价评价4月7日问题：深静脉血栓问题：深静脉血栓形成形成 与心功能不全，血脂高，活动减少导致患肢血循环减慢有关依据：依据：Autar深静脉血栓风险评估为14分，属于高危；彩超示下肢动脉粥样硬化斑块形成，下肢静脉血栓前状态无血栓发生1.入院时进行Autar评分，测量腿围，启用DVT护理单；2.指导家属行下肢被动运动，3.监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果4.与主管医生沟通复查四肢血管彩超被动踝泵运动下肢被动运动11月24下肢无肿胀发热等深静脉血栓现像发生
13、18日日期期护理问题与依据护理问题与依据护理护理目标目标护理措施护理措施家属参与家属参与护理护理评价评价4月7日问题：知识缺乏问题：知识缺乏缺乏糖尿病足相关知识依据：依据：患者自诉未坚持规范治疗血糖；对糖尿病、肾病和高血压不了解了解疾病与并发症相关知识1、向患者及家属讲解糖尿病足相关知识，告诉患者保护足的重要性2、教会患者及家属足部保健及预防的相关技能；3、发放相关的宣传小册子，建议患者关注科室微信公众号，查阅历史推送信息帮助患者提高服药依从性、治疗依从性4月18日与23日主动参加科室糖尿病小讲课2次19时间时间护理问题护理问题解决程度解决程度4 4月月6 6至至2525日日入院时入院时护理评
14、估护理评估潜在并发症：有心力衰竭的危险潜在并发症：有心力衰竭的危险未发生心衰未发生心衰感染感染复查血白细胞值降低，体温无发热复查血白细胞值降低，体温无发热血糖异常血糖控制良好血糖控制良好潜在并发症：深静脉血栓形成潜在并发症：深静脉血栓形成下肢无肿胀发热等深静脉血栓现像发生下肢无肿胀发热等深静脉血栓现像发生潜在并发症：皮肤受损潜在并发症：皮肤受损肛周、双下肢皮肤无破损；肛周、双下肢皮肤无破损；右足未见明右足未见明显好转，请骨科及烧伤科会诊后建议截显好转，请骨科及烧伤科会诊后建议截肢治疗肢治疗潜在并发症腹泻潜在并发症腹泻大便次数与性质正常大便次数与性质正常住院期间住院期间护理问题护理问题血糖异常血糖异常空腹血糖值控制在空腹血糖值控制在4.8-7.5mmol/L4.8-7.5mmol/L感染感染复查血白细胞值降低，尿常规结果正常，复查血白细胞值降低，尿常规结果正常，体温无发热体温无发热4 4月月2626日日患者心功能极差，且合并尿毒症等疾病，预后差，可能无法承受手术建议患者转上级医院治疗与患者及家属沟通病情后，患者要求出院，转当地医院进一步治疗，请示上级后准予出院201、糖尿病肾病出院指导2、糖尿病足患者的护理2122Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
