1、目录辅助检查临床表现处理要点病因护理评估常见护理诊断及医护合作性问题护理措施护理目标护理评价2 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合手术后的空肠病变出的出血，以及胃空肠吻合手术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时之内失血。上消化道大量出血一般指在数小时之内失血量超过血量超过1000ml 或循环血容量的或循环血容量的20%，是常见，是常见的临床急症。的临床急症。3病因 上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化上消化道出血的病因很多，其中常见的有
2、消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、胆道病变引起，性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、胆道病变引起，如胆囊或胆管结石或癌症、胰腺癌等。某些全身性如胆囊或胆管结石或癌症、胰腺癌等。某些全身性疾病亦可引起出血，如白血病、血友病、尿毒症、疾病亦可引起出血，如白血病、血友病、尿毒症、应激性溃疡等。应激性溃疡等。4临床表现发热 上消化道大量出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量及速度，并及病人出血前的全身状况如有无贫血及心，肾，肝功能有关。呕血与黑便失血性周围循环衰竭呕血与黑便氮质血症失血性周围循环衰竭发热氮质血症 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有是上消化道出血的特征性表现。出血部
3、位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但出血量少而速度呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仪见黑便，而出血量大、速度快的幽门以慢的幽门以上病变亦可仪见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流人胃下病变可因血液反流人胃.引起呕血。呕血及黑便的颜色、性质引起呕血。呕血及黑便的颜色、性质亦及出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速亦及出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表
4、明血液在胃内停留时间长，经胃酸作血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁及肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快白中铁及肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，需及下消化时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，需及下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需及上消化道出血鉴别。留时间较长，也
5、可表现为黑便，需及上消化道出血鉴别。上消化道大量出血时。由于循环血容量急剧减少静脉回心上消化道大量出血时。由于循环血容量急剧减少静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。病人可竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、昏厥等一系列组织缺出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、昏厥等一系列组织缺血的表现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小血的表现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小.血压血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别
6、注意血可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，尤其脉压。呈现休克状态时，病人表现为而色苍白、压波动，尤其脉压。呈现休克状态时，病人表现为而色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安.重者反应迟钝、意识模糊；重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至收缩压降至80mmHg以下，脉压差小于以下，脉压差小于2530mmHg，心率，心率加快至加快至120次次/次分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后次分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发
7、急性肾衰竭。仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般小时内出现发热，一般不超过不超过38.5，可持续，可持续35日。发热机制可能及循环血日。发热机制可能及循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出
8、血后数小时上升，约血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约2448小时达到高峰，小时达到高峰，34日降到正常。日降到正常。5辅助检查实验室检查测定红细胞、白细饱和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。内镜枪查出血后2448小时内行急诊内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。X线钡剂检查检查宜在出血停止且病情基本稳定数日后进行。其他选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位。6处理要点补充血容量 应采取积极措施进行抢救：迅速补充血量，纠正水、电
9、解质火衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断止血措施和治疗。立即配血，可先输人平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酚或其他血浆代用品，尽早输入全血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90100/L。输液量可根据估计的失血量来确定。止血措施(1)药物止血：抑制胃酸分泌药：临床常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等，急性出血期均应静脉给药。口服药物止血：如去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服，也可经胃管滴注入胃，可使出血的小动脉收缩而止血。其他有效的止血剂有凝血酶、巴曲酶等。(2)内镜直视下止血：适用于有活动性出血或暴露
10、血管的溃疡、出血，治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头及注射疗法等。血管加压素:为常用药物，其作用机制是收缩内脏血管，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力。用法为血管加压素0.2U/min持续静滴，视治疗反应，可逐渐增加至0.4U/min。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服，l可减轻大剂量用血管加压素的不良反应，并且硝酸甘油有协同降低门静脉压力的作用。(1)药物止血:生长抑素：研究证明该药能明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，目前用于临床的14肽天然生长抑素，生长抑素的人工合成制剂奥曲肽。(2)三腔或四腔气囊管压迫止血：宜用于药物不能控制出血时暂时使用，以争取时间准备
11、其他治疗措施。(3)内镜直视下止血：注射硬化剂至曲张的食管静脉，可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂；亦可用圈套结扎曲张静脉；或同时使用两种方法。(4)经颈静脉肝内门体静脉分流术。1、非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 病因中以消化性溃疡出血最常见。2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 本病住往出血量大、出血速度快、再出血率和死亡率高，治疗措施上亦有其特殊性。7护理评估根据引起上消化道大量出血的病因，应询问病人是否有：根据引起上消化道大量出血的病因，应询问病人是否有：慢性、周慢性、周期性、节律期性、节律性上腹痛；性上腹痛；出血以冬春出血以冬春季节多见；季节多见；出血前有营出血前有营
12、养失调、劳养失调、劳累或精神紧累或精神紧张、受寒等张、受寒等诱因。诱因。有服用阿有服用阿司匹林、吲司匹林、吲哚美辛、保哚美辛、保泰松、肾上泰松、肾上腺糖皮质激腺糖皮质激素等损伤胃素等损伤胃黏膜的药物黏膜的药物史或酗酒史，史或酗酒史，有创伤、颅有创伤、颅脑手术、休脑手术、休克、严重感克、严重感染等应激史。染等应激史。病毒性肝病毒性肝炎、血吸虫炎、血吸虫病、慢性酒病、慢性酒精中毒等引精中毒等引起肝硬化的起肝硬化的病因，且有病因，且有肝硬化门静肝硬化门静脉有高压的脉有高压的临床表现。临床表现。为为4040岁以上男性，有渐进性岁以上男性，有渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、
13、进行性贫血、体重减轻、痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块、出血后上腹痛无上腹部肿块、出血后上腹痛无明显缓解。此外，还应注意评明显缓解。此外，还应注意评估病人有无紧张、恐俱或悲观、估病人有无紧张、恐俱或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。有无对治疗失去信心，不合作。病人及其亲属对疾病和治疗的病人及其亲属对疾病和治疗的认识程度如何。认识程度如何。8常见护理诊断及医护合作性问题2.活动无耐力 及失血性周围循环衰竭有关1.体液不足 及上消化道大量出血有关3.有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 及食管
14、胃底粘膜长时间受压、囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关9护理目标 病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体稳定；能够获得足够休息，活动耐力正，生命体稳定；能够获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点；病人逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点；病人呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底黏膜未因呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底黏膜未因受气囊压迫而损伤。受气囊压迫而损伤。10护理措施(三)用药护理(五)健康指导(四)心理护理(二)病情观察(一)一般护理 1.1.休息及体位休息及体位 大出血时病人应绝对卧床大出血时病人应绝对卧床休息，
15、取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑补供休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑补供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液或呕时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液或呕吐物，保持呼吸道畅通。给予吸氧。吐物，保持呼吸道畅通。给予吸氧。2.2.饮食护理饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少营
16、养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲量多餐，逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后张破裂出血的病人，止血后1212日可进高热量、日可进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉在次出血。张静脉在次出血。11护理措施(二)病情观察 周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要标准，应周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要标准，应动态观察病人的心率、血压。可采用改变体位测量心率、血动态观察病人
17、的心率、血压。可采用改变体位测量心率、血压并观察症状和体征来估计出血量：先测平卧时的心率及血压并观察症状和体征来估计出血量：先测平卧时的心率及血压，然后测半卧位时的心率及血压，如半卧位即出现心率增压，然后测半卧位时的心率及血压，如半卧位即出现心率增快快1010次次/分钟以上、血压下降幅度分钟以上、血压下降幅度1520mmHg1520mmHg、头晕、出汗甚、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，容血量已明显不足，是紧急输血至晕厥，则表示出血量大，容血量已明显不足，是紧急输血的指征。如收压缩低于的指征。如收压缩低于90mmHg90mmHg、心率大于、心率大于120120次次/分，伴有面分，伴有面色苍
18、白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则已进入休克状色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则已进入休克状态，属严重大量出血，需紧急抢救。态，属严重大量出血，需紧急抢救。上消化道大量出血在短期内出现休克症状，为临床常见上消化道大量出血在短期内出现休克症状，为临床常见的急症，应做好病情的观察。的急症，应做好病情的观察。1.1.出血量的估计出血量的估计 详细询问呕血和（或）黑便发生时间、详细询问呕血和（或）黑便发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。一般来说，大便次数、量及性状，以便估计出血量和速度。一般来说，大便隐血试验阳性提示每日出血量隐血试验阳性提示每日出血量510ml510ml；出现黑便
19、表明出血；出现黑便表明出血在在5070ml5070ml以上，一次出血后黑便持续时间取决于病人排便以上，一次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每日排便一次，粪便色泽约在次数，如每日排便一次，粪便色泽约在3 3日后恢复正常；胃日后恢复正常；胃内积血量达内积血量达250300ml250300ml时可引起呕血；一次出血量在时可引起呕血；一次出血量在400ml400ml一一下时，一般不引起全身症状；如出血量达下时，一般不引起全身症状；如出血量达400500ml400500ml，可出，可出现头晕、心悸、乏力等症状；如超过现头晕、心悸、乏力等症状；如超过1000ml1000ml，临床即出现急，临床即出
20、现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。2.2.继续或再次出血的判断继续或再次出血的判断 观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。黑便次数黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。周围周围循环衰竭的表现经补液、数学而为改善，或好转后又恶化，循环衰竭的表现经补液、数学而为改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。血压波动，中心静脉压不稳定。红细胞
21、计数、血细胞比容、红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。在补在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时缩小，如不见原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。脾恢复肿大亦提示出血未止。3.3.出血性休克的观察出血性休克的观察 大出血时严密监测病人的心率、血大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸和神智变化，必要时进行心电监护。准确记录出入压、呼吸和神智变化，必要时进行心电监护。准确记录
22、出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30ml/h30ml/h。注意症状体征的观察，如病人烦躁不安、面色苍。注意症状体征的观察，如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢湿冷提示微循环血液灌注不足；而皮肤白、皮肤湿冷、四肢湿冷提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。12护理措施(三)用药护理(四)心理护理 立即建立静脉通道。配合医师迅速、准确地实施输立即建立静脉通道。配合医师迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治血、输液、各种止血治疗及用
23、药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始应快，必要时测定中心静疗效果及不良反应。输液开始应快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；应不全者应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；应输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。血管输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚
24、至发生心肌梗死，故滴注速度应遵医嘱准确无误，并甚至发生心肌梗死，故滴注速度应遵医嘱准确无误，并严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。突然大量的呕血，常使病人及其家属极度恐惧不安。突然大量的呕血，常使病人及其家属极度恐惧不安。反复长期消化道出血，则容易使病人产生悲观、绝望的反复长期消化道出血，则容易使病人产生悲观、绝望的心理反应，对疾病的治疗失去信心。而病人的消极情绪，心理反应，对疾病的治疗失去信心。而病人的消极情绪，又可加重病情，不利于疾病的康复。应关心、安慰病人。又可加重病情，不利于疾病的康复。应关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不
25、忙乱，以减轻病人的紫张情绪。经抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紫张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑使后及时清除血迹、污物。以减少对病人的不良刺激。黑使后及时清除血迹、污物。以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施。听取井解答病人或家属的提解释各项检查、治疗措施。听取井解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。问，以减轻他们的疑虑。13(五)健康指导护理措施1.饮食指导 注意饮食卫生和规律.进食行养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避兔诱发上
26、消化道出血的重要环节。2.生活指导 生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，在医师指导下用药。慢性病者应定期门诊随访。3.疾病知识指导 上消化道出血的临床过程及预后因起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。4.指导识别出血征象及应急 指导病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施，若出现呕血、黑便或头晕、心悸等不适，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸;立即送医院治疗。14护理评价 病人出血停止，生命体征恢病人出血停止，生命体征恢复正常。休息和睡眠充足，活动复正常。休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复至出血前的水平；耐力增加或恢复至出血前的水平；病人活动时无昏厥、跌倒等意外病人活动时无昏厥、跌倒等意外发生；无窒息或误吸，食管胃底发生；无窒息或误吸，食管胃底黏膜无糜烂、坏死。黏膜无糜烂、坏死。1516 结结 语语
