1、1不孕症郭不孕症郭第1页/共67页第2页/共67页第3页/共67页不孕病因分类：不孕病因分类：男方因素：女方因素：1.生殖道器质性病因 畸形；炎症或损伤（粘连、梗阻、积水）；肿瘤、息肉、腺肌症、内异症。2.内分泌病因 表现为:排卵障碍;输卵管问题;种植过程异常 免疫因素：不明原因：第4页/共67页不孕症辅助检查不孕症辅助检查病史病史体格检查体格检查妇科检查妇科检查第5页/共67页第6页/共67页第7页/共67页第8页/共67页一、排卵障碍一、排卵障碍第9页/共67页第10页/共67页第11页/共67页第12页/共67页第13页/共67页二、输卵管问题二、输卵管问题输卵管必须能拾卵、通畅，蠕动正
2、常（纤毛、平滑肌）第14页/共67页第15页/共67页第16页/共67页第17页/共67页第18页/共67页第19页/共67页第20页/共67页第21页/共67页第22页/共67页促排卵治疗包括两个层面的治疗促排卵治疗包括两个层面的治疗诱导排卵诱导排卵（ovulation induction，OI）：）：以诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的，一般用于有以诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的，一般用于有排卵障碍的患者排卵障碍的患者控制性超促排卵控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）：）：多见于多见于IVF-ET的治疗中，患者多有正常的排卵功能，
3、的治疗中，患者多有正常的排卵功能，在可控制的范围内以药物诱导多个卵泡的发育和成熟在可控制的范围内以药物诱导多个卵泡的发育和成熟第23页/共67页克罗米酚诱导排卵克罗米酚诱导排卵n克罗米酚是克罗米酚是非固醇类激素类似物，抗雌激素作用，弱非固醇类激素类似物，抗雌激素作用，弱雌激素作用雌激素作用.n优点优点:n 简便价廉有效安全简便价廉有效安全n 多胎妊娠和卵巢过度刺激的风险低多胎妊娠和卵巢过度刺激的风险低n副作用副作用:n 血管舒缩症状血管舒缩症状n 偶有视觉模糊或闪光点偶有视觉模糊或闪光点n 影响宫颈粘液的质量和子宫内膜形态影响宫颈粘液的质量和子宫内膜形态n LUFS发生率高发生率高第24页/共
4、67页克罗米酚克罗米酚治疗时注意事项治疗时注意事项纠正内分泌异常后用药：高雄激素、高泌乳素纠正内分泌异常后用药：高雄激素、高泌乳素推荐从低剂量开始推荐从低剂量开始观察有无排卵：观察有无排卵：B超、超、BBT、孕酮测定、孕酮测定注意内膜及宫颈粘液情况注意内膜及宫颈粘液情况连续用药不宜超过连续用药不宜超过 12 个周期个周期克罗米酚用药情况分析克罗米酚用药情况分析n无反应无反应 20%n排卵但未怀孕排卵但未怀孕 45%n排卵并怀孕排卵并怀孕 33%第25页/共67页克罗米酚成功率主要表现在前克罗米酚成功率主要表现在前 3 个周期个周期0%5%10%15%20%25%30%35%1234567881
5、0周期数周期数 7个周期后未怀孕个周期后未怀孕 前前3周期怀孕率为周期怀孕率为75第26页/共67页克罗米酚联合用药克罗米酚联合用药CC+Gn（FSH/HMG）：）：CC 50mg/d，共，共5日，然后每日肌内注射日，然后每日肌内注射FSH/HMG 75IU，待卵泡成熟时再用待卵泡成熟时再用hCG诱发排卵。诱发排卵。CC+hCG：适用于单用适用于单用CC后卵泡发育良好，但不能自发排卵者。后卵泡发育良好，但不能自发排卵者。待卵泡成熟时使用待卵泡成熟时使用hCG 5000IU，肌肉注射。，肌肉注射。第27页/共67页克罗米酚联合用药克罗米酚联合用药CC+雌激素：雌激素：CC应用后宫颈粘液少而稠或子
6、宫内膜薄者，可在卵泡应用后宫颈粘液少而稠或子宫内膜薄者，可在卵泡中、晚期酌情加服适量的天然雌二醇中、晚期酌情加服适量的天然雌二醇（1-2mg/d）。CC+溴隐亭：溴隐亭：高高PRL时，抑制高时，抑制高PRLCC+皮质激素类：皮质激素类：抑制肾上腺来源的雄激素抑制肾上腺来源的雄激素第28页/共67页促性腺激素促性腺激素(Gonadotropin,Gn)n卵泡刺激素卵泡刺激素n 尿源性（尿源性（hMG、uFSH）n 基因重组人促卵泡素（基因重组人促卵泡素（rFSH）n黄体生成素黄体生成素(Luteinizing,LH)n人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(hCG第29页/共67页Gn 应用应用适
7、应证适应证内源性低促性腺激素和低雌激素患者内源性低促性腺激素和低雌激素患者无排卵且应用克罗米酚无效无排卵且应用克罗米酚无效不明原因不孕者不明原因不孕者需要人工辅助受孕的患者需要人工辅助受孕的患者第30页/共67页Gn 的生物学作用的生物学作用nFSH/HMG：n 对卵泡募集和生长有增强作用，对卵泡募集和生长有增强作用，卵泡期应用卵泡期应用刺激卵刺激卵泡的生长和成熟泡的生长和成熟；促进颗粒细胞内的芳香化酶的活性，；促进颗粒细胞内的芳香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加雌激素水平促进子宫内使雄激素转化为雌激素，增加雌激素水平促进子宫内膜的增殖。膜的增殖。nLH：n 促进卵泡成熟，触发排卵、促进
8、并维持黄体功能促进卵泡成熟，触发排卵、促进并维持黄体功能nhCG：n 在结构和功能上都与在结构和功能上都与 LH 相似。相似。大剂量：卵泡成熟大剂量：卵泡成熟时应用，形成时应用，形成 LH 峰，促使卵母细胞成熟，诱发排卵；峰，促使卵母细胞成熟，诱发排卵；低剂量：黄体期应用，支持黄体功能低剂量：黄体期应用，支持黄体功能第31页/共67页Gn 刺激卵巢刺激卵巢有效性有效性排卵率大于排卵率大于80%妊娠率可达每周期妊娠率可达每周期10-40%6个月累积妊娠率可达个月累积妊娠率可达91%缺点缺点药物价格昂贵药物价格昂贵风险（风险（OHSS/多胎）多胎）用药前应全面检查不育原因的检查，最好行子宫碘用药前
9、应全面检查不育原因的检查，最好行子宫碘油造影或腹腔镜除外输卵管因素油造影或腹腔镜除外输卵管因素第32页/共67页诱导排卵诱导排卵（OI）目的目的第33页/共67页Gn 诱导排卵流程诱导排卵流程第34页/共67页hCG 诱发排卵的时机诱发排卵的时机第35页/共67页促排卵治疗的并发症促排卵治疗的并发症-OHSSl卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrom，OHSS）是由于患者对外源性促性腺激素高）是由于患者对外源性促性腺激素高反应造成，发生在超排卵后黄体阶段或妊娠早期的一反应造成，发生在超排卵后黄体阶段或妊娠早期的一种严重并发症。种严
10、重并发症。l可引起血液浓缩，腹水、胸水、少尿、肝肾功能损害、可引起血液浓缩，腹水、胸水、少尿、肝肾功能损害、血栓形成，成人呼吸窘迫综合征，甚至危及生命。血栓形成，成人呼吸窘迫综合征，甚至危及生命。第36页/共67页OHSSn特征特征n 卵巢体积增大卵巢体积增大n 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加n病理生理改变病理生理改变n 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形 成成n 血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱n 肝肾功能受损及血栓形成肝肾功能受损及血栓形成第37页/共67页OHSS-国内外资料报道国内外资料报道nOHSS总体发生率约为总体发生率约为23.3%
11、，重度，重度OHSS低于低于2%；受；受孕周期发生率为非孕周期的孕周期发生率为非孕周期的4倍倍 急性动脉血栓导致眼角膜内出血，继发多发性脑梗急性动脉血栓导致眼角膜内出血，继发多发性脑梗十二指肠穿孔十二指肠穿孔急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症肺水肿死亡（肺水肿死亡（2000年，年，Shuho报道）报道）脑梗及腹腔内出血脑梗及腹腔内出血下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓上消化道大出血上消化道大出血第38页/共67页OHSS-高危因素高危因素年轻，年龄年轻，年龄 FSHCC用用GnRH-a刺激周期刺激周期黄体期补充黄体期补充hCG妊娠周期妊娠周期第39页/共67页OHSS-分度分度Golan分类法：分
12、类法：1 1轻度：腹胀，恶心、呕吐或腹泻，卵巢轻度：腹胀，恶心、呕吐或腹泻，卵巢增大直径增大直径5-10cm。2 2中度：轻度症状加中度：轻度症状加B超发现腹水，卵巢增超发现腹水，卵巢增大直径大于大直径大于10cm。3 3重度：中度症状加临床腹水征和重度：中度症状加临床腹水征和/或胸水或胸水或呼吸困难。前述症状伴血浓缩、血粘稠或呼吸困难。前述症状伴血浓缩、血粘稠度增加、血容量减少、肾灌注减少、少尿。度增加、血容量减少、肾灌注减少、少尿。卵巢增大直径大于卵巢增大直径大于12cm。第40页/共67页OHSS-预防预防减少减少Gn用量，缩短用药时间用量，缩短用药时间减少诱发排卵的减少诱发排卵的hCG
13、用量用量减少外源性减少外源性hCG及内源性及内源性hCG：黄体期加用黄体酮：黄体期加用黄体酮支持黄体，不用支持黄体，不用hCG。诱导排卵时不用。诱导排卵时不用hCG而用而用GnRH-a药物，如达菲林药物，如达菲林终止继续促排卵治疗终止继续促排卵治疗第41页/共67页OHSS-治疗治疗是一种自限性疾病是一种自限性疾病轻、中度患者，应注意休息，多饮淡盐水，观察病轻、中度患者，应注意休息，多饮淡盐水，观察病情发展。情发展。重度患者需住院治疗。重度患者需住院治疗。主要目的是补充血容量，防止血液浓缩。主要目的是补充血容量，防止血液浓缩。第42页/共67页OHSS-治疗治疗监护内容：腹围、体重、记出入量。
14、查血尿常规、凝监护内容：腹围、体重、记出入量。查血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质。检查有无胸腔积液，必血功能、肝肾功能、电解质。检查有无胸腔积液，必要时血气分析。要时血气分析。支持治疗：纠正血液浓缩，可用晶体溶液如生理盐水、支持治疗：纠正血液浓缩，可用晶体溶液如生理盐水、葡萄糖，但不用林格液，因其中含葡萄糖，但不用林格液，因其中含K离子。每日补液量离子。每日补液量1500-3000ml。少尿时多巴胺，扩张肾静脉，增加肾血。少尿时多巴胺，扩张肾静脉，增加肾血流。慎用或不用利尿剂，以防血液浓缩。流。慎用或不用利尿剂，以防血液浓缩。第43页/共67页OHSS-治疗治疗如有大量腹水，丢失白蛋白较多
15、（每如有大量腹水，丢失白蛋白较多（每100ml腹水中约含腹水中约含蛋白蛋白4-5g），需补充胶体溶液如白蛋白、低分子右旋），需补充胶体溶液如白蛋白、低分子右旋糖酐、人冻干血浆等，以白蛋白作用效果最佳。糖酐、人冻干血浆等，以白蛋白作用效果最佳。穿刺放胸腹水的穿刺放胸腹水的指征指征：腹胀造成严重的腹部不适或疼：腹胀造成严重的腹部不适或疼痛；肺部受累（持续的呼吸急促，氧分压降低，胸痛；肺部受累（持续的呼吸急促，氧分压降低，胸水）；肾脏受累，对补液反应不够（持续的少尿，血水）；肾脏受累，对补液反应不够（持续的少尿，血肌酐升高，肌酐清除率下降）。肌酐升高，肌酐清除率下降）。禁忌症禁忌症：血容量不足：血容
16、量不足或可疑血腹。或可疑血腹。第44页/共67页OHSS-治疗治疗静脉补液静脉补液n白蛋白白蛋白 20-40gn低右低右 500mln5%NS 500-1000mln5%GS 250mln肝太乐肝太乐 400mg第45页/共67页OHSS-治疗治疗放腹水，最多可达放腹水，最多可达40005000ml。术后腹部压砂袋，。术后腹部压砂袋，必要时予抗生素预防感染。放胸水，最多可达必要时予抗生素预防感染。放胸水，最多可达2000ml。其他治疗：吲哚美辛具有对抗前列腺素的作用，可以其他治疗：吲哚美辛具有对抗前列腺素的作用，可以减少液体渗出。肝素减少液体渗出。肝素1000iu静脉，可以防止血栓形成，静脉，
17、可以防止血栓形成，一般仅在出现血栓时应用。一般仅在出现血栓时应用。第46页/共67页OHSS-预后预后未妊娠，症状会自然缓解未妊娠，症状会自然缓解妊娠，症状可持续妊娠，症状可持续6 6周左右，通常不需终止妊娠周左右，通常不需终止妊娠流产，症状会缓解流产，症状会缓解蛋白质的丢失将需较长时间才能恢复蛋白质的丢失将需较长时间才能恢复第47页/共67页第48页/共67页第49页/共67页复发性流产主动免疫治疗复发性流产主动免疫治疗n连续3次或3次以上自然流产称为复发性流产。研究表明，再次流产的概率随着既往流产次数的增加而增加。发生过两次自然流产后，再次自然流产的风险约为35%。因此，近年来，大多数学者
18、倾向于将连续发生2次或2次以上的自然流者称为复发性流产（Recurrent spontaneous abortion RSA）目前在RSA人群中，大约有50%的人群能找出流产的原因.第50页/共67页流流 产产 的的 原原 因因 一、遗传的原因 需查夫妻双方的染色体 二、生殖器管疾病 生殖系统发育异常、宫颈机能不全、子宫 肌瘤、子宫内膜损伤或粘连。B超、影像学、宫腹腔镜。三、内分泌问题 PCOS、黄体功能不全、糖尿 病、甲亢或甲減、PRL、相应化验检查。第51页/共67页四、血栓性疾病1、抗磷脂综合征（）是一种自身免疫疾病，可导致血栓形成。n临床标准病理证实的，影像学表现的或既往发生过的小动静
19、脉栓塞 病理妊娠史三次或三次以上的无原因的自然流产史，不明原因的胎死宫内（10周）；先兆子痫或严重的胎盘功能不全。n实验室标准：抗磷脂抗体（包括 狼疮抗凝抗体及抗心磷脂抗体）及抗2糖蛋白抗体n确诊APS:至少同时存在一项临床标准和一项实验室标准2、遗传易栓症3、其他血液系统异常 由于叶酸和B12缺少引起的高半胱氨酸血症（叶酸及B12可提高对维生素B6有抵抗的反应性-维生素B6可以治疗高半胱氨酸学症，）遗传性高同型高半胱氨酸血症，在RSA中显著高于正常人群。第52页/共67页盆腔炎后遗症、盆腔或阑尾手术史。T上升 Pcos;卵巢分泌雄激素肿瘤;先天性肾上腺皮质增生 E2 早卵泡期平均40pg 6
20、0pg/ml,排卵前2436h达第一高峰 300400pg/ml,黄体中期为200300体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形 成穿刺放胸腹水的指征：腹胀造成严重的腹部不适或疼痛；急性动脉血栓导致眼角膜内出血，继发多发性脑梗获得单卵泡发育而不是许多大卵泡发育畸形；1、原因不明的早期复发性流产或胎停育（小于12孕周）不孕及不能获得活婴为不育。溴隐亭；五、感染 阴道炎 宫颈炎 及其他病原体感染性疾病 n白带 CT UU Mhu TORCH(优生八项)六、血型 ABO Rh 及抗体七、男方精液异常的重要性尚未确定八、烟酒毒物 放射或不良的生活方式可 增加流产率第53页/共67页九、免疫因素n约50%的R
21、SA患者未能发现明确的病因。因此，关于RSA病因的探讨就成为生殖免疫学的焦点问题。n胚胎是半异己的免疫移植物。正常孕妇血中存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性抗体封闭了母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。nRSA的患者88%封闭抗体（一）正常孕妇仅23%（一）n对RSA患者淋巴细胞的主动免疫治疗，可明显地改善RSA的妊娠结局。第54页/共67页治疗方法治疗方法n其方法是用丈夫的新鲜淋巴细胞给妻子进行皮内注射，刺激妻子免疫系统，使其产生封闭抗体，（抗配偶淋巴细胞的抗体）。当妻子再次妊娠时，这些封闭抗体就能识别胚胎上来自丈夫的抗原，抗原抗体结合产生封闭作用，保护胚胎不被母体排斥，使胚胎得以正常生长发育。
22、第55页/共67页免疫治疗适应症免疫治疗适应症1、原因不明的早期复发性流产或胎停育（小于12孕周）2、女方年龄偏大（35岁），前次妊娠有流产史，本次妊娠的免疫补救第56页/共67页绝对禁忌症绝对禁忌症1、丈夫有各种传染病，尤其是肝炎、梅毒、艾滋病。2、女方为严重的过敏体质，如哮喘、血清病、过敏性荨麻疹或对庆大霉素过敏。第57页/共67页相对禁忌症相对禁忌症1、RSA已找到明确病因2、死胎、畸胎、中晚期流产3、遗传异常（染色体，基因）4、女方生殖系统发育异常5、女方对接种过敏（局部反应强烈）6、女方患急性病，严重慢性病，慢性病的急性发病期，感冒和发热者。第58页/共67页治疗前准备治疗前准备1、
23、夫妻双方要查感筛八项（乙肝两对半、丙肝、梅毒、艾滋病）n肝肾功能，血尿常规。n抽血前一日丈夫要清淡饮食、禁酒，抽血当日要禁食，适当饮水，无禁忌症者可进入免疫治疗。2、每周三进行免疫治疗，夫妻双方上午9点前来院。第59页/共67页谢谢大家！第60页/共67页第61页/共67页第62页/共67页实验室标准：抗磷脂抗体（包括 狼疮抗凝抗体及抗心磷脂抗体）及抗2糖蛋白抗体85nmol/L(相当56ng/ml 重量浓度)为有排卵FSH下降 LH下降 E2 下降 病变在下丘脑或垂体考虑子宫内膜因素，内膜8mm；促排卵治疗的并发症-OHSS不育的原因多见于流产（早期、晚期）、异位妊娠。2.器质性或功能障碍导
24、致性激素分泌异常及不排卵。内膜活检：少用，有创检查。毛细血管通透性增加根据卵泡发育情况增加或减少FSH的用量当卵泡达到15mm时停用Gn1-3天，当有一个卵泡直径18mm时可给HCG5000-10000IU受精卵早期发育缺陷；如遇到以下情况，应选择腹腔镜（或联合宫腔镜）检查：抑制肾上腺来源的雄激素每日补液量1500-3000ml。血浆中E2 250-500pg/ml；少尿时多巴胺，扩张肾静脉，增加肾血流。第63页/共67页第64页/共67页促排卵治疗包括两个层面的治疗促排卵治疗包括两个层面的治疗诱导排卵诱导排卵（ovulation induction，OI）：）：以诱导单个卵泡或少数卵泡发育为
25、目的，一般用于有以诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的，一般用于有排卵障碍的患者排卵障碍的患者控制性超促排卵控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）：）：多见于多见于IVF-ET的治疗中，患者多有正常的排卵功能，的治疗中，患者多有正常的排卵功能，在可控制的范围内以药物诱导多个卵泡的发育和成熟在可控制的范围内以药物诱导多个卵泡的发育和成熟第65页/共67页克罗米酚克罗米酚治疗时注意事项治疗时注意事项纠正内分泌异常后用药：高雄激素、高泌乳素纠正内分泌异常后用药：高雄激素、高泌乳素推荐从低剂量开始推荐从低剂量开始观察有无排卵：观察有无排卵：B超、超、BBT、孕酮测定、孕酮测定注意内膜及宫颈粘液情况注意内膜及宫颈粘液情况连续用药不宜超过连续用药不宜超过 12 个周期个周期克罗米酚用药情况分析克罗米酚用药情况分析n无反应无反应 20%n排卵但未怀孕排卵但未怀孕 45%n排卵并怀孕排卵并怀孕 33%第66页/共67页Gn 诱导排卵流程诱导排卵流程第67页/共67页
