1、 休克病人护理【学习要求学习要求】1 1、掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。、掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。2 2、熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原则。、熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原则。3 3、了解休克的病理生理过程。、了解休克的病理生理过程。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍第一节第一节 概概 述述第二节第二节 休克病人的护理休克病人的护理休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 机体在多种病因侵袭下，由于机体在多种病因侵袭下，由于有效循环血量有效循环血量锐减锐减，组织血液灌注不足组织血液灌注不足引起的以引起的以微循环障碍微循环障碍、代谢障碍和细胞受
2、损为特征的病理性症候群。代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。【概述概述】一、定义一、定义休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍【病因与分类病因与分类】低血容量性休克：低血容量性休克：创伤性休克和失血性休克。创伤性休克和失血性休克。感染性休克：感染性休克：由病毒、细菌感染引起。由病毒、细菌感染引起。心源性休克：心源性休克：主要由心功能不全引起主要由心功能不全引起神经性休克：神经性休克：常由剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起常由剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起过敏性休克：过敏性休克：接触、进食或注射致敏物质接触、进食或注射致敏物质 按发病原因分为：按发病原因分为：休克病人护理南京市浦口医院I
3、CU楼巧珍低血容量性休克：低血容量性休克：血容量减少。血容量减少。心源性休克：心源性休克：心功能不全引起的心排出量减少。心功能不全引起的心排出量减少。心外阻塞性休克：心外阻塞性休克：心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加分布性休克：分布性休克：外周血管扩张所致的血容量扩大。外周血管扩张所致的血容量扩大。按始动环节分类：按始动环节分类：休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍血容量 心泵功能障碍血管容量 休克休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍按血流动力学特点分为：按血流动力学特点分为：低排高阻型休克低排高阻型休克：高排低阻型休克：高排低阻型休克：低动力型休克，冷休
4、克低动力型休克，冷休克血流动力学特点：心排量血流动力学特点：心排量，总外周血管阻力，总外周血管阻力包括：低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克包括：低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克 高动力型休克，暖休克高动力型休克，暖休克血流动力学特点：总外周血管阻力血流动力学特点：总外周血管阻力，心排量，心排量包括：部分感染性休克包括：部分感染性休克G G感感染染G G感染感染休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周围血管阻力周围血管阻力高高低低神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡清醒清醒皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷苍白紫绀或花斑样
5、紫绀，湿冷淡红或潮红，温暖干淡红或潮红，温暖干脉搏脉搏细速细速慢，有力慢，有力脉压脉压30mmHg30mmHg30mmHg尿量尿量25ml/h30ml/h30ml/h常见致病菌常见致病菌较多见，较多见，GG较少见较少见,G+,G+休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 【病理生理病理生理】各种休克共同的病生基础各种休克共同的病生基础:有效有效循环血容量锐减循环血容量锐减组织灌注量不足组织灌注量不足微循环、代谢改变、内脏微循环、代谢改变、内脏脏器官继发性损害脏器官继发性损害休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍微循环结构示意图微循环结构示意图1.1.微动脉微动脉 2.2.后微动脉后微动脉 3.3
6、.毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌 4.4.毛细血管毛细血管 5.5.直捷通路直捷通路 6.6.动静脉短路动静脉短路 7.7.微静脉微静脉正常血流图正常血流图一、微循环障碍一、微循环障碍休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍（一）微循环的收缩期：（一）微循环的收缩期：缺血缺血血压血压组织缺血缺氧组织缺血缺氧毛细血管持续收缩毛细血管持续收缩动静脉短路动静脉短路开放开放微循环血量微循环血量回心血量回心血量 缺血缺氧期，休克代偿期缺血缺氧期，休克代偿期休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍（二）微循环扩张期：（二）微循环扩张期：微循环缺血微循环缺血无氧酵解无氧酵解乳酸乳酸酸中毒酸中毒 微动脉、后微动
7、脉、毛细血管前括约肌松弛，微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍收缩而微静脉仍收缩灌多于流灌多于流毛细血管静水压毛细血管静水压 ，血管通透性，血管通透性血浆外渗，瘀血缺氧加重血浆外渗，瘀血缺氧加重淤血缺氧期淤血缺氧期休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍（三）微循环衰竭期：（三）微循环衰竭期：DICDIC期期 血流血流，血液浓缩，红细胞、血小板聚积，血液浓缩，红细胞、血小板聚积 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒内皮细胞破坏内皮细胞破坏促凝血物质释放促凝血物质释放血液凝固性血液凝固性微血栓，微血栓，DICDIC继发纤维蛋白溶解系统激活，严重的出血倾向继发纤维蛋白溶解系统激活，严重的出血倾向
8、溶酶体的破裂，器官组织坏死，血管内溶血。溶酶体的破裂，器官组织坏死，血管内溶血。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍二、代谢变化二、代谢变化血糖血糖 代谢性酸中毒代谢性酸中毒蛋白质的分解蛋白质的分解，血尿素氮、肌酐、尿酸，血尿素氮、肌酐、尿酸细胞破坏细胞破坏水解酶水解酶细胞自溶、组织损伤细胞自溶、组织损伤休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍三、内脏器官继发性损害三、内脏器官继发性损害 休克持续超过休克持续超过1010小时，容易继发内脏器官的损害，小时，容易继发内脏器官的损害，心、肺、肾的功能衰竭心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。是造成休克死亡的三大原因。休克病人护理南京市浦口医
9、院ICU楼巧珍低灌注、缺氧低灌注、缺氧肺毛细血管、肺泡上皮细胞损伤肺毛细血管、肺泡上皮细胞损伤 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 表面活性物质表面活性物质 肺间质水肿肺间质水肿 肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡萎陷而引起肺不张肺泡萎陷而引起肺不张 呼吸困难和缺氧呼吸困难和缺氧肺：肺：休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍肾：肾：（1 1）休克初期：尿量）休克初期：尿量（2 2）休克期，收缩压）休克期，收缩压70mmHg70mmHg，肾小球滤过停止，血肌，肾小球滤过停止，血肌 酐、酐、BUNBUN少尿、无尿少尿、无尿（3 3）肾长期的灌流不足）肾长期的灌流不足肾小管缺血缺氧及缺营养肾小管缺血缺
10、氧及缺营养 急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾衰竭。肾衰竭。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍心率过快、舒张期过短或舒张压降低心率过快、舒张期过短或舒张压降低冠状动脉灌流量冠状动脉灌流量 心肌受损心肌受损心肌微循环血栓形成心肌微循环血栓形成局灶性心肌坏死和心局灶性心肌坏死和心功能衰竭。功能衰竭。另外，缺血缺氧、酸中毒、高血钾等均可加重心肌功能的另外，缺血缺氧、酸中毒、高血钾等均可加重心肌功能的损害。损害。心心：休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍持续性的血压持续性的血压脑灌注压和血流量脑灌注压和血流量脑缺氧脑缺氧脑血脑血流调节作用流调节作用毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管通毛细血管周围胶质细胞
11、肿胀，血管通透性透性血浆外渗血浆外渗脑水肿和颅内压脑水肿和颅内压。脑：脑：休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍肝功能衰竭；肝功能衰竭；粘膜缺血糜烂，出血，粘膜屏障受损，细菌毒素异位。粘膜缺血糜烂，出血，粘膜屏障受损，细菌毒素异位。MODSMODS 肝脏及胃肠肝脏及胃肠:休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍【休克病人的护理休克病人的护理】一、护理评估一、护理评估 1 1、低血容量性：、低血容量性：大量失血、失液、腹泻、呕吐、出汗、大量失血、失液、腹泻、呕吐、出汗、严重烧伤、创伤严重烧伤、创伤 2 2、感染性：、感染性：各种严重感染、中毒各种严重感染、中毒 3 3、心源性：、心源性：心肌梗死、
12、缩窄性心包炎、风湿性心脏病、心肌梗死、缩窄性心包炎、风湿性心脏病、心包填塞心包填塞 4 4、过敏性和神经源性、过敏性和神经源性（一）健康史：（一）健康史：了解有无引起休克的各种原因了解有无引起休克的各种原因休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍1 1、休克前期、休克前期2 2、休克期、休克期3 3、休克晚期、休克晚期 失血量失血量2020（1 1）去甲肾上腺素使网状上行系统）去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强活动增强烦躁不安；烦躁不安；（2 2）交感兴奋）交感兴奋泌汗增加；泌汗增加；（3 3）皮肤血管收缩）皮肤血管收缩皮肤苍白；皮肤苍白；（4 4）肾血管收缩）肾血管收缩尿正常或减少；尿正常或减
13、少；（5 5）脉压缩小。）脉压缩小。（1 1）脑缺血）脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；表情淡漠，甚至昏迷；（2 2）心肌缺血）心肌缺血心力衰竭表现；心力衰竭表现；（3 3）皮肤粘膜瘀血）皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；紫绀、湿冷；（4 4）肾缺血加重）肾缺血加重尿量进一步减少尿量进一步减少（1 1）昏迷不醒）昏迷不醒（2 2）血压测不到，脉搏不清，尿不）血压测不到，脉搏不清，尿不 出，体温不升出，体温不升（3 3）DICDIC出血表现出血表现（4 4）呼吸窘迫综合征）呼吸窘迫综合征（5 5）多器官功能衰竭）多器官功能衰竭（二）身体状况：（二）身体状况：了解有无休克的各种临床表现了解有无休克的各种临床表现休克
14、病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍分期分期休克代偿期休克代偿期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 神志神志清楚、紧张、烦躁清楚、紧张、烦躁尚清楚，表情淡漠尚清楚，表情淡漠模糊模糊昏迷昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴（无主诉）非常口渴（无主诉）皮肤粘膜皮肤粘膜 苍白，湿冷苍白，湿冷冰冷，发绀或花斑冰冷，发绀或花斑瘀点、瘀斑，四肢厥冷瘀点、瘀斑，四肢厥冷脉搏脉搏100100次次/分，有力分，有力100-120100-120次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒张压舒张压，脉压，脉压收缩压收缩压90-70mmHg90-70mmHg脉压脉压收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不
15、或测不到到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)列表分析三期的不同点列表分析三期的不同点休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍CASE 1 李某，车祸伤及腹部及胸部2小时于12N 抬送入院，查，P:98次/分，R：22次/BP:100/80mmHg,患者诉伤处疼痛，口渴，面色苍白。看书后分析：判断患者可能是哪种疾病，处于哪一期？护理诊断有哪些？如何进行护理？休
16、克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍（三）辅助检查（三）辅助检查 1 1、血常规、血常规2 2、电解质监测、电解质监测3 3、血气分析、血气分析4 4、尿常规、尿常规5 5、肝肾功能、肝肾功能常规检查常规检查PaCOPaCO2 245-50mmHg45-50mmHg肺泡通气功能障碍；肺泡通气功能障碍；如过度换气可致如过度换气可致PaCOPaCO2 2;PaOPaO2 260mmHg60mmHg，吸人纯氧后仍无改善，吸人纯氧后仍无改善，急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍特殊检查特殊检查1 1、DICDIC监测监测2 2、中心静脉压（、中心静脉压（CVP
17、CVP）3 3、肺毛细血管契压（、肺毛细血管契压（PCWPPCWP）4 4、心排出量（、心排出量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）血小板血小板808010109 9/L/L、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原 1.5g1.5g/L L，凝血酶原时间比对照组延长，凝血酶原时间比对照组延长3 3秒以上应考虑秒以上应考虑DICDIC正常值为正常值为5 512cmH12cmH2 20;0;5cmH15cmH15cmH2 20 0心功能不全；心功能不全；20cmH20cmH2 20 0充血性心力衰竭充血性心力衰竭 正常值为正常值为6 615mmHg;15mmHg;正常值正常值肺循环阻力肺循环阻
18、力;30mmHg 30mmHg 肺水肿肺水肿CO:4CO:46L/min6L/minCI:2.5CI:2.53.53.5 L/(minm L/(minm2 2)休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 1 1、病人及家属对疾病的情绪反应、病人及家属对疾病的情绪反应2 2、病人及家属的心理承受能力、病人及家属的心理承受能力3 3、病人及家属对治疗和预后的了解程度、病人及家属对治疗和预后的了解程度（四）心理社会状况（四）心理社会状况休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍1 1、体液不足、体液不足 与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关 2 2、心排出量减少、心排出量减少 与回心血量减少、心功能不全
19、有关与回心血量减少、心功能不全有关 3 3、组织灌注量改变、组织灌注量改变 与微循环障碍致心、肺、脑、肾及外周组织血流与微循环障碍致心、肺、脑、肾及外周组织血流 减少有关减少有关 4 4、气体交换受损、气体交换受损 与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关 5 5、体温异常、体温异常 与细菌感染、组织灌注不足有关与细菌感染、组织灌注不足有关 6 6、有感染的危险、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗有关与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗有关 7 7、有受伤的危险、有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关与烦躁不安、意识不
20、清、疲乏无力等有关 8 8、焦虑、焦虑 与突然发病、病情危重、担心疾病预后及死亡有关与突然发病、病情危重、担心疾病预后及死亡有关 二、护理诊断二、护理诊断休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍王某，男，王某，男，3535岁，岁，5 5小时前因车祸伤急诊人院。测小时前因车祸伤急诊人院。测T T 36.936.9，P128P128次次/分，分，R32R32次次/分，分，Bp80/50mmHgBp80/50mmHg，CVPCVP4cmH4cmH2 2OmmHgOmmHg。患者意识清，极度烦躁，面色苍白，。患者意识清，极度烦躁，面色苍白，肢体湿冷，受伤后小便量为肢体湿冷，受伤后小便量为50ml50ml
21、。初步诊断为。初步诊断为“创伤创伤性休克性休克”。请问：请问：1 1此时的首要处理措施是什么此时的首要处理措施是什么?2 2患者存在哪些主要护理诊断问题患者存在哪些主要护理诊断问题?3 3你将对患者采取哪些护理措施你将对患者采取哪些护理措施?CASE 2CASE 3休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍三、计划与实施三、计划与实施1 1、去除病因；、去除病因；2 2、恢复有效循环量；、恢复有效循环量；3 3、纠正微循环障碍；、纠正微循环障碍；4 4、增强心脏功能；、增强心脏功能；5 5、恢复人体正常代谢。、恢复人体正常代谢。处理原则：处理原则：休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍病人能够：维
22、持充足的体液；维持正常的心排出量；病人能够：维持充足的体液；维持正常的心排出量；维持正常的组织灌注；维持正常的呼吸状态；维持正常的组织灌注；维持正常的呼吸状态；维持正常体温；免于感染或及时发现和处理；维持正常体温；免于感染或及时发现和处理；免于意外损伤；自述焦虑程度减轻或缓解。免于意外损伤；自述焦虑程度减轻或缓解。治疗和护理目标：治疗和护理目标：休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 1 1、立即建立静脉通路：、立即建立静脉通路：2 2条以上静脉通路条以上静脉通路oror中心静脉插管中心静脉插管 2 2、专人护理、专人护理 3 3、合理补液合理补液 4 4、严密观察病情变化、严密观察病情变化
23、5 5、准确记录出入量、准确记录出入量 6 6、动态监测尿量与尿比重、动态监测尿量与尿比重最基本、首要的措最基本、首要的措施施 病人从烦躁转为平静，淡漠迟病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如钝转为对答自如病情好转。病情好转。病人唇色红润，肢体转暖，病人唇色红润，肢体转暖，病情好转。病情好转。尿量尿量30ml30mlh h，提示休克好转提示休克好转 护理措施：护理措施：（一）迅速恢复有效循环血量（一）迅速恢复有效循环血量休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液
24、适当补液高高低低心功能不全或血容量相对心功能不全或血容量相对过多过多给强心药，纠正酸中毒给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验*表表1 1 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系原原 则：则：补液种类：补液种类：补液方式：补液方式：需什么，给什么；需多少需什么，给什么；需多少,给多少给多少晶体液和胶体液晶体液和胶体液一般先输入扩容作用迅速的晶体液，再输人扩一般先输入扩容作用迅速的晶体液，再输人扩容作用持久的胶体液容作用持久的胶体液休克病人护理南京市浦口医院IC
25、U楼巧珍（二）积极处理原发病（二）积极处理原发病 1 1、过敏性休克、过敏性休克抗过敏；抗过敏；2 2、心源性休克、心源性休克强心、利尿；强心、利尿；3 3、创伤出血休克、创伤出血休克立即控制大出血，如加压包扎、扎止立即控制大出血，如加压包扎、扎止 血带、上血管钳等；血带、上血管钳等；4 4、外科休克、外科休克恢复有效循环血量后，及时手术恢复有效循环血量后，及时手术休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍（三）改善组织灌注（三）改善组织灌注作用原理：作用原理：对腹部、腿部加压，促血液回流，改善脏器供血，对腹部、腿部加压，促血液回流，改善脏器供血，同时通过局部压迫减少出血同时通过局部压迫减少出血注
26、意事项：注意事项：休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每1515秒测秒测1 1次次 血压。血压下降血压。血压下降5mmHg5mmHg，停止放气，并重新注气。，停止放气，并重新注气。1 1、休克体位：、休克体位：中凹位中凹位2 2、使用抗休克裤：、使用抗休克裤：休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 中凹位：中凹位：安静、体位头高安静、体位头高20203030，下肢高，下肢高1515 20 20，保暖但不加温，吸氧，保暖但不加温，吸氧6 68L/min8L/min 休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍血管收缩剂血管收缩剂收缩小动脉，暂时升血压，但可加重组织缺氧收缩
27、小动脉，暂时升血压，但可加重组织缺氧血管扩张剂血管扩张剂解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，改善微循环，解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，改善微循环，但扩大血管容量但扩大血管容量 强心剂强心剂心功能不全的病人心功能不全的病人3 3、应用血管活性药物：、应用血管活性药物：休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍血管活性药物使用注意事项：血管活性药物使用注意事项：1 1、从低浓度、慢速度开始、从低浓度、慢速度开始2 2、加强心电监护，根据血压值调整药物浓度和滴速、加强心电监护，根据血压值调整药物浓度和滴速3 3、防药液外渗：如出现红肿、疼痛，应立即更换滴注、防药液外渗：如出现红肿、疼痛，应立即更换滴注 部
28、位，并用部位，并用O O2525普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭，喜疗妥局部涂抹，喜疗妥局部涂抹4 4、血压平稳后，逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤药、血压平稳后，逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤药休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍（四）维持呼吸功能（四）维持呼吸功能1 1、改善缺氧状况：、改善缺氧状况：吸氧、呼吸机辅助呼吸。吸氧、呼吸机辅助呼吸。2 2、呼吸功能监测：、呼吸功能监测：呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min或或88次次/min/min病情危重病情危重 进行性呼吸困难、发绀、氧分压进行性呼吸困难、发绀、氧分压60mmHg30ml/h;30ml/h;呼吸平稳，血气分析值维持在正常范围
29、；呼吸平稳，血气分析值维持在正常范围；无感染征象发生，或被及时发现和处理；无感染征象发生，或被及时发现和处理；无意外损伤；无意外损伤；焦虑程度减轻或焦虑情绪缓解。焦虑程度减轻或焦虑情绪缓解。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍CASE 2 患者因上腹部、脐周疼痛1天加重2小时收住我院，入院时神志清楚，痛苦貌，病史曾有转移性右下腹痛，右下腹压痛反跳痛明显，腹肌紧张，呈板状腹，经血常规等辅助检查等诊断为急性阑尾炎，腹膜炎行剖腹探查术。术后收治ICU。入科时全麻未醒，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝，经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PS,SPO298%,肺部听诊呼吸音粗大，右颈
30、内静脉留置导管予持续输液，在去甲肾25ug/min静脉泵入的情况下P110次/分，R18次/分，BP85/45mmHg，CVP5mmHg；T38；皮肤湿冷，留置腹腔引流管一根，见少量淡血性引流液，留置鼻胃管行胃肠减压出少量淡绿色引流液，留置尿管见少量淡黄色尿量引出。腹部检查：视诊：腹部膨隆，手术切口渗血、渗液；触诊：腹肌紧张；叩诊：移动性浊音阴性；听诊：未闻及肠鸣音。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍血气分析示：血气分析示：PH7.316PH7.316，PCOPCO2 234.3mmhg,PO34.3mmhg,PO2 2 267mmhg,Lac3.7mmol/L 267mmhg,Lac3.
31、7mmol/L血常规示：血常规示：WBC14.79X109/L,WBC14.79X109/L,中性粒细胞中性粒细胞10.11x109/L,HB113g/L.10.11x109/L,HB113g/L.肝功能示：肝功能示：白蛋白白蛋白25g/L,25g/L,总胆红素（总胆红素（2.5-25.72.5-25.7）37umol/37umol/L L,直直接胆红素（接胆红素（0-70-7）23umol/23umol/L L.肌酐肌酐132umol/L.Pct15ng/ml,132umol/L.Pct15ng/ml,胸胸片示肺门处肺纹理增粗。片示肺门处肺纹理增粗。入科诊断：入科诊断：1 1急性小肠扭转急性
32、小肠扭转 2 2急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 3 3感染性休克感染性休克 4 4粒细胞减少粒细胞减少 5 5小肠扭转复位术小肠扭转复位术+子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术+阑尾切除术阑尾切除术后。后。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍Q1Q1患者目前能够诊断为患者目前能够诊断为感染性休克感染性休克？休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 感染源：腹腔感染感染源：腹腔感染 感染相关表现：发热，白细胞增高感染相关表现：发热，白细胞增高 组织灌注不足表现：意识，脉搏，心率，尿量，血压，组织灌注不足表现：意识，脉搏，心率，尿量，血压，呼吸，呼吸，SPO2SPO2，皮肤，肢体温度和色泽，体温及全身状
33、，皮肤，肢体温度和色泽，体温及全身状况。况。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 入科医嘱：入科医嘱：给与机械通气，腹腔引流管接引流袋给与机械通气，腹腔引流管接引流袋 医嘱开立生理盐水医嘱开立生理盐水3500ml3500ml加白蛋白加白蛋白30g30g静脉输注静脉输注 留取标本：上下肢及导管血培养，腹腔引流管及痰培养留取标本：上下肢及导管血培养，腹腔引流管及痰培养 抗感染治疗抗感染治疗 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦2.0ivq8h2.0ivq8h 甲硝唑甲硝唑1.01.0静脉滴注每天一次静脉滴注每天一次休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍医嘱如何执行医嘱如何执行 液体复苏：液体复苏：血管通
34、路的选择，液体种类选择血管通路的选择，液体种类选择 （生理盐水或平衡盐，可适当补充白蛋白）（生理盐水或平衡盐，可适当补充白蛋白）补液速度：补液速度：前半小时以前半小时以2020到到30ml/kg30ml/kg补液量补液量 三小时共予补液量三小时共予补液量30ml/kg30ml/kg补液量补液量休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 初期复苏与复苏目标初期复苏与复苏目标 1 1、初期复苏目标：、初期复苏目标：CVP8-12mmhgCVP8-12mmhg，MAP65mmHgMAP65mmHg，尿量，尿量0.5ml/kg/h,SCVO265%0.5ml/kg/h,SCVO265%2 2、应不断评估复
35、苏目标，并通过输注红细胞悬液使、应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCTHCT达达30%30%，以及，以及给予多巴酚丁胺（最大给予多巴酚丁胺（最大20ug/kg/min),20ug/kg/min),以利于达复苏目标以利于达复苏目标 3 3、Lac4mmol/lLac4mmol/l是组织低灌注的表现，尽快通过复苏目标使其降至是组织低灌注的表现，尽快通过复苏目标使其降至正常值。正常值。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 复苏液体的选择复苏液体的选择2004/20082004/2008 推荐天然或人工胶体或晶体进行液体复苏推荐天然或人工胶体或晶体进行液体复苏 目前没有证据证明某种液体优于
36、其他液体（目前没有证据证明某种液体优于其他液体（1B1B）休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 液体复苏的选择液体复苏的选择 1,1,推荐严重的推荐严重的sepsissepsis的初始复苏用晶体液（的初始复苏用晶体液（1B)1B)2 2，推荐不适用羟乙基淀粉进行液体复苏（，推荐不适用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B)1B)3 3，建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白（，建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白（2C)2C)休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍Q3：医嘱如何执行？：医嘱如何执行？抗感染抗感染引流：妥善固定，保持通畅，观察引流液色，质，量引流：妥善固定，保持通畅，观察引流液色，
37、质，量抗菌药物的应用抗菌药物的应用使用时间：诊断感染性休克使用时间：诊断感染性休克1 1小时内小时内使用药物注意事项：使用药物注意事项：皮试：询问过敏史，必要时给与过敏试验皮试：询问过敏史，必要时给与过敏试验给药时间：于给药时间：于q6-8hq6-8h给药，给药，qdqd给药给药休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍抗生素使用抗生素使用 使用时间：诊断感染性休克一小时内使用时间：诊断感染性休克一小时内使用药物注意事项使用药物注意事项a a皮试：询问过敏史必要时于药物试验皮试：询问过敏史必要时于药物试验b b给药时间：头孢哌酮舒巴坦属于时间依赖型，于给药时间：头孢哌酮舒巴坦属于时间依赖型，于q6
38、-8hq6-8h给药，给药，甲硝唑属于浓度依赖型，甲硝唑属于浓度依赖型，qdqd给药给药c c给药速度：静脉推注或静脉滴注给药速度：静脉推注或静脉滴注1 1小时左右小时左右（特殊药物如美罗培南应维持（特殊药物如美罗培南应维持3h/3h/次，万古霉素次，万古霉素1h1h次次d d观察与评价：药物反应观察与评价：药物反应休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 20122012 1 1推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在65mmhg(1c)65mmhg(1c)2 2建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物，建议需要更多建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物，建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺
39、素（加用或替代）缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2b)2b)3 3建议可增加血管加压素建议可增加血管加压素0.03u/min0.03u/min与与NENE同时或后续替代（同时或后续替代（2a)2a)4 4建议在高度选择病例，（心律失常风险极小，存在低心输建议在高度选择病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和或慢心率），以多巴胺做出量和或慢心率），以多巴胺做NENE的替代（的替代（2c)2c)休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍Q4：早期治疗措施有哪些？：早期治疗措施有哪些？1 1液体复苏液体复苏 2 2乳酸监测乳酸监测 3 3留取病原学标本留取病原学标本 4 4抗感染
40、抗感染 5 5血管活性药物应用血管活性药物应用 6 6监测中心静脉压及监测中心静脉压及svo2svo2 7 7复测乳酸复测乳酸 8 8器官功能支持：机械通气，器官功能支持：机械通气，IABPIABP，营养，镇痛镇静等，营养，镇痛镇静等休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 早期复苏早期复苏：3小时，6小时 处理原则处理原则:液体复苏，血管活性药，抗感染 器官功能支持 治疗措施：治疗措施：1液体复苏 2乳酸监测 3留取病原学标本 4抗感染 5血管活性药物应用 6监测中心静脉压及svo2 7复测乳酸 8器官功能支持休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍【思考题思考题】1 1、给休克患者快速大量输血
41、、补液时，在掌握输液量和速度方、给休克患者快速大量输血、补液时，在掌握输液量和速度方 面，以下哪项指标可靠面，以下哪项指标可靠 AA血压和脉搏血压和脉搏 B B尿量和中心静脉压尿量和中心静脉压 CC面色和肢端的温度面色和肢端的温度 D D颈静脉充盈情况颈静脉充盈情况2 2、对中心静脉压和血压均低于正常的休克患者，正确的处理是、对中心静脉压和血压均低于正常的休克患者，正确的处理是 A A用强心剂用强心剂 B B用升压药物用升压药物 CC加大补液量、加快滴速加大补液量、加快滴速 D D控制补液量、减慢滴速控制补液量、减慢滴速3 3、休克患者合理的体位是、休克患者合理的体位是 A A头低足高位头低足
42、高位 B B平卧头低位平卧头低位 C C仰卧中凹位仰卧中凹位 D D斜坡卧位斜坡卧位 休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍4 4、休克时少尿或无尿的主要原因是、休克时少尿或无尿的主要原因是 A A肾血流量锐减，肾小球滤过率降低肾血流量锐减，肾小球滤过率降低 B B代谢性酸中毒代谢性酸中毒 C C饮水量太少饮水量太少 D D肾上腺分泌醛固酮增加肾上腺分泌醛固酮增加5 5、急性肠梗阻易引起何种休克、急性肠梗阻易引起何种休克 A A失血性休克失血性休克 B B过敏性休克过敏性休克 C C低血容量性休克低血容量性休克 D D神经性休克神经性休克休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍1 1、为什么仰卧
43、中凹位是休克患者的最佳体位、为什么仰卧中凹位是休克患者的最佳体位?2 2、为什么休克患者禁忌作体表加温、为什么休克患者禁忌作体表加温?休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍1 1、首要措施：立即建立静脉双通道，快速补充血容量；、首要措施：立即建立静脉双通道，快速补充血容量；保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。2 2、护理问题：体液不足组织灌注不足与大量失血有关、护理问题：体液不足组织灌注不足与大量失血有关 气体交换受损气体交换受损/与肺微循环障碍有关与肺微循环障碍有关 舒适改变疼痛与创伤有关舒适改变疼痛与创伤有关 有损伤的危险有损伤的危险/与极度烦躁有关与极度烦躁有关 潜在的并发症感染
44、、多系统器官功能衰竭潜在的并发症感染、多系统器官功能衰竭休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍3 3、护理措施：、护理措施：(1)(1)迅速建立两条静脉通道，快速补充血容量。迅速建立两条静脉通道，快速补充血容量。(2)(2)保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。(3)(3)病情监测：生命体征、意识、尿量、血气分析、电解质等。病情监测：生命体征、意识、尿量、血气分析、电解质等。(4)(4)疼痛控制，增进舒适。疼痛控制，增进舒适。(5)(5)按医嘱使用抗生素、止血药、升压药等。按医嘱使用抗生素、止血药、升压药等。(6)(6)采取平卧或仰卧中凹位，绝对卧床休息。采取平卧或仰卧中凹位，绝对卧床休
45、息。(7)(7)保暖，但禁忌体表直接加温。保暖，但禁忌体表直接加温。(8)(8)安保留尿管，测小时尿量，记录安保留尿管，测小时尿量，记录2424小时出入量。小时出入量。(9)(9)积极做好术前准备。积极做好术前准备。(10)(10)加强安全防护，防止意外损伤。加强安全防护，防止意外损伤。(11)(11)心理护理和生活护理。心理护理和生活护理。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍CASE 4 患者，男性，24岁，因刀砍伤入我院急诊，在急诊经外科医生检查发现头部有多处长约5-10cm裂口，裂口处血流不止，呈喷射状出血，外科予以棉垫加压包扎仍血流不止，立即通知脑外科医生会诊，会诊后脑外科医生认为需
46、要手术止血，立即去手术室进行清创止血包扎处理，途中一直血流不止。手术顺利，术中HR：100-120次/分，BP120-130/80-90mmHg，补晶体液1000ml，经一小时后回病房。入病房时神志清楚，嗜睡。四肢凉。两小时尿量40ml，测T36.0，P128次/分，血压134/85mmHg，R26次/分。中心静脉压未测。护士报告医生后，医生为排除心脏问题，要求做心电图。休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍Q1 你认为该病人是什么情况？如果你是当班护士，针对该病人，该如何处理？休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 CASE 5 5程程，女，女，2626岁，因妊娠九个月伴有全身水肿、高血压、
47、蛋白尿（先岁，因妊娠九个月伴有全身水肿、高血压、蛋白尿（先兆子痫）和产道出血（胎盘早期剥离）急症入院。入院时血压兆子痫）和产道出血（胎盘早期剥离）急症入院。入院时血压 60/40 60/40 mmHgmmHg，脉率，脉率120120次次/分，经过补液和剖腹产后出血停止。但入院后一直少分，经过补液和剖腹产后出血停止。但入院后一直少尿，第一日尿量为尿，第一日尿量为40 ml40 ml，血中，血中NPN(NPN(非蛋白氮正常非蛋白氮正常25-35mg%25-35mg%）40 mg%40 mg%，术后第二日继续补液和给利尿剂，至第二日晚仍为少尿（尿量术后第二日继续补液和给利尿剂，至第二日晚仍为少尿（尿
48、量200 ml200 ml），），病人全身水肿，输液需加压才能进入，血压病人全身水肿，输液需加压才能进入，血压 80/60 mmHg80/60 mmHg，脉率，脉率9090分分/次，次，补液量达补液量达6000 ml6000 ml（失血量约（失血量约1000 ml1000 ml），血中），血中NPNNPN升至升至 65 mg65 mg%。请分析：请分析：1.病程经过和少尿的机理病程经过和少尿的机理 2.当前如何处理当前如何处理休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍CASE 5 5 患者男，患者男，5050岁。因转移性右下腹痛岁。因转移性右下腹痛2424小时于小时于5 5月月1717日入院。日入
49、院。2424小时前突感右上腹刀割样剧痛，小时前突感右上腹刀割样剧痛，5 5小时后转至右下腹，小时后转至右下腹，继之波及全腹，但仍以右上腹痛剧为主。恶心，未呕吐，继之波及全腹，但仍以右上腹痛剧为主。恶心，未呕吐，肛门仍可排气，无畏寒、发烧。肛门仍可排气，无畏寒、发烧。1010年前有无黄疸型肝炎病年前有无黄疸型肝炎病史。体检：史。体检：T37.5T37.5，P132P132次次/分，分，BP86/76mmHgBP86/76mmHg。面色苍。面色苍白，四肢厥冷。肝浊音界正常。腹微胀，无肠型，轻度肌白，四肢厥冷。肝浊音界正常。腹微胀，无肠型，轻度肌紧，全腹有压病，以右上腹为显，无气紧，全腹有压病，以右
50、上腹为显，无气 Q1 该病人你初步诊断什么？如何处理？护理诊断是什么？护理措施是什么？休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍讨论讨论Q Q休克患者容易压疮吗？因素有哪些？休克患者容易压疮吗？因素有哪些？Q Q哪些护理措施有利于保证氧供降低氧耗？哪些护理措施有利于保证氧供降低氧耗？Q Q如何预防感染？如何预防感染？Q Q其他问题？其他问题？休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍休克病人护理南京市浦口医院ICU楼巧珍 南京市浦口医院重症医学科护理组南京市浦口医院重症医学科护理组 楼巧珍楼巧珍 2015 2015年年3 3月月9 9日日休克病人护理一、护理安全管理制度一、护理安全管理制度1.定期开展
