1、评估评估伤口的类别伤口的类别伤口的外观伤口的外观 伤口的大小伤口的大小,深度深度,潜行潜行伤伤口的渗液口的渗液 伤伤口周围皮肤情况口周围皮肤情况 局局部疼痛情况部疼痛情况 放射性皮炎放射性皮炎压疮压疮溃疡溃疡类类别别癌症伤口癌症伤口非一期愈合的手术伤口非一期愈合的手术伤口感染感染坏死坏死黄色腐肉黄色腐肉 表皮增生表皮增生肉芽生长肉芽生长伤口渗液伤口渗液 水分，淀解物，营养水分，淀解物，营养 蛋白消化酶蛋白消化酶生长因子生长因子炎性中间物炎性中间物 废物废物渗液的意义渗液的意义防止伤口床干涸，帮助伤口愈合防止伤口床干涸，帮助伤口愈合帮组组织修复细胞移动帮组组织修复细胞移动 提供细胞代谢所需的营养
2、提供细胞代谢所需的营养 协助生长因子和免疫因子的扩散协助生长因子和免疫因子的扩散 帮组分解坏死或受损组织帮组分解坏死或受损组织 渗液颜色的意义渗液颜色的意义 内有白细胞及细菌内有白细胞及细菌 炎症反应，感染炎症反应，感染出现红细胞，提示毛细血管损伤出现红细胞，提示毛细血管损伤细菌感染（绿脓杆菌细菌感染（绿脓杆菌)黄色或褐色黄色或褐色 伤口出现腐肉伤口出现腐肉灰色或蓝色灰色或蓝色与使用含有银离子有关与使用含有银离子有关伤口周围皮肤伤口周围皮肤 浸润浸润 水肿水肿 硬化硬化弹性弹性完整性完整性 颜色颜色 肿胀肿胀 色素色素沉着沉着评估：评估：每例患者在每次揭除敷料每例患者在每次揭除敷料 时的疼痛程
3、度。时的疼痛程度。判断标准为：判断标准为：0 0为无痛，为无痛，1-31-3分轻微疼痛分轻微疼痛 4-64-6分为中度疼痛分为中度疼痛 7-97-9分为重度疼痛分为重度疼痛 1010分为剧烈疼痛分为剧烈疼痛 数字化疼痛记分表（数字化疼痛记分表（NPISNPIS）疼痛评估疼痛评估保护伤口及其周围组织，维持保护伤口及其周围组织，维持伤口部件湿润清洁。伤口部件湿润清洁。红红黄黄黑黑清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物，清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物，控制局部感染控制局部感染。清创、尽早清除坏死组织。清创、尽早清除坏死组织。.一、伤口描述一、伤口描述伤口描述伤口描述伤口描述外观的颜色：用伤口描述外观的颜色：
4、用4 4分之几或分之几或8 8分之分之几描述，说明某种伤口颜色大约占伤口几描述，说明某种伤口颜色大约占伤口表面积百分之几。表面积百分之几。如：伤口有如：伤口有50%50%的黄色腐肉的黄色腐肉 25%25%的黑色坏死的黑色坏死 75%75%的红色组织的红色组织压疮压疮1 1（右肩胛区下缘）（右肩胛区下缘）皮肤破溃、表面黑皮肤破溃、表面黑痂痂面积面积1.5cm1.5cm3cm3cm伤口无渗出伤口无渗出周围组织无红肿周围组织无红肿无疼痛无疼痛压疮压疮2 2（足跟部）（足跟部）皮下紫红皮下紫红 压之不变色压之不变色 无破溃无破溃 无红肿无红肿 无硬结无硬结 不知深度不知深度 左足跟左足跟右足跟右足跟二
5、、伤口测量二、伤口测量标准的伤口记录常使用时钟记录法标准的伤口记录常使用时钟记录法 表面测量表面测量 深度测量深度测量 潜行深洞测量潜行深洞测量12点钟定位在头部方向伤口表面测量伤口表面测量一般使用单位直尺，测量伤口的最长径和最宽径一般使用单位直尺，测量伤口的最长径和最宽径伤口深度测量伤口深度测量n用无菌棉签直接深入伤用无菌棉签直接深入伤口的最深处，于伤口表口的最深处，于伤口表面齐点，测量棉签入的面齐点，测量棉签入的深度则是伤口深度。深度则是伤口深度。n伤口底部覆盖黑痂，首伤口底部覆盖黑痂，首次记录焦痂未移时的深次记录焦痂未移时的深度，接着记录焦痂移除度，接着记录焦痂移除后的深度。后的深度。伤
6、口深度测量伤口深度测量潜行测量潜行测量 潜行深洞是潜行深洞是指外观无法指外观无法见到的深部见到的深部伤口，其伤伤口，其伤口成隧道型口成隧道型的分布或散的分布或散布布查看患者的活动能查看患者的活动能力，肢体功能状况力，肢体功能状况诊断性检查和查阅诊断性检查和查阅既往治疗记录既往治疗记录患者病史，饮食情况，患者病史，饮食情况，全身用药，睡眠，心全身用药，睡眠，心理状况。理状况。量身高，体重，计量身高，体重，计算体质指数，测量算体质指数，测量快速血糖快速血糖三查三查二量二量四看四看全身全身评估评估 局部 评估一视一视二嗅二嗅三触三触四量四量五摄五摄六录六录慢性伤口处理治疗要点引流无痛清创保湿抗菌促愈
7、伤口清创伤口冲洗伤口冲洗机械清创机械清创酶解清创酶解清创自自溶清创溶清创外科清创外科清创蛆清创蛆清创伤口冲洗n原理原理:水流压力去水流压力去除污染物，减少细除污染物，减少细菌。菌。n方式方式:压力冲洗，压力冲洗，脉冲式冲洗。脉冲式冲洗。n有效距离：距离伤有效距离：距离伤口口2.5cm2.5cmn冲洗液：林格氏液冲洗液：林格氏液。n冲洗液：林格氏液冲洗液：林格氏液。林格氏液含有钾。林格氏液含有钾离子和钙离子，在离子和钙离子，在伤口区域通常有一伤口区域通常有一些电子的转移，有些电子的转移，有利于伤口周围保护利于伤口周围保护和细胞增生和细胞增生自溶清创n软化和去除坏死组织和纤维蛋白酶原覆软化和去除坏
8、死组织和纤维蛋白酶原覆盖物，通过一系列伤口敷料来实现主要盖物，通过一系列伤口敷料来实现主要支持生物体本身自有的伤口清创程序，支持生物体本身自有的伤口清创程序，由于营造混合性环境，安全无副作用，由于营造混合性环境，安全无副作用，疼痛感小，适合于深部伤口治疗。疼痛感小，适合于深部伤口治疗。n高龄患者，营养不良慢性病，干性黑色高龄患者，营养不良慢性病，干性黑色伤口适合自溶，湿性坏疽不易用伤口适合自溶，湿性坏疽不易用。蛆清创n苍蝇中的绿蝇饲养后可以生长成特殊的苍蝇中的绿蝇饲养后可以生长成特殊的蛆，放置在伤口上能够起清创作用，他蛆，放置在伤口上能够起清创作用，他们释放酶到周围环境中，在很短时间内们释放酶
9、到周围环境中，在很短时间内“吃掉吃掉”坏死组织，包括浓汁和细菌。坏死组织，包括浓汁和细菌。混合性伤口清创n25%25%红色伤口红色伤口+75%+75%黑色伤口黑色伤口 清除黑色坏死组织为主，兼顾保护红色伤清除黑色坏死组织为主，兼顾保护红色伤口口n25%25%黄色伤口黄色伤口+75%+75%黑色伤口黑色伤口 清除黑色坏死组织，兼顾去除黄色分泌物清除黑色坏死组织，兼顾去除黄色分泌物，控制局部感染。，控制局部感染。n50%50%红色伤口红色伤口+50%+50%黄色伤口黄色伤口 以清除黄色分泌物及腐肉为主，兼顾保以清除黄色分泌物及腐肉为主，兼顾保护红色肉芽组织护红色肉芽组织影响愈合的因素影响愈合的因素
10、整体因素整体因素营养因素营养因素局部因素局部因素新陈代谢新陈代谢因素因素 糖尿病糖尿病肾功能衰竭肾功能衰竭 化疗化疗 基因缺陷基因缺陷 类固醇激素类固醇激素压力压力焦痂焦痂感染感染慢性渗出慢性渗出干燥环境干燥环境 蛋白蛋白 矿物质矿物质 维生素维生素慢性伤口慢性伤口复杂性/难愈性伤口的诊疗对策图 2个月以上不愈伤口或复杂性伤口全面检查分清主要问题全身治疗+严格换药换药后手术（全身局部准备）首先控制感染或定植细菌数湿润而不浸渍伤口床准备、植皮或各种皮瓣、筋膜瓣、肌瓣等各种生长因子应用、VSD、活性敷料、干细胞治疗营养抗感染血管内外科基础疾病慢性伤口治疗原则T:伤口组织评伤口组织评价和组织坏价和组
11、织坏死，组织缺死，组织缺损的处理损的处理M:保持伤口的保持伤口的湿润平衡湿润平衡E:促进伤口边促进伤口边缘的上皮化缘的上皮化进程进程I:控制感染控制感染压疮（尾骶部）n初诊初诊T:黑色硬痂 面积8.5cm4.5cmI:无渗液 恶臭M:周围皮肤肿胀 有硬结E：形状不规则 红肿程度不一清创T:黑色坏死，黄色腐肉I:超多渗液，恶臭M：深度4cm,潜行12cmE:周围皮肤组织硬肿抗菌，保湿，促愈1，清创胶溶痂2，聚维酮碘除臭3，银离子辅料抗感染，促进组织生长4，泡沫敷料减压，吸收渗液效果评价 潜行基本健康肉芽潜行基本健康肉芽 黄色腐肉黄色腐肉25%大量渗液大量渗液 肉芽轻度水肿肉芽轻度水肿 局部仍肿胀
12、局部仍肿胀 效果评价健康肉芽组织健康肉芽组织潜行分别为潜行分别为3.2cm、4cm渗液中量渗液中量 无异味无异味周围无肿胀周围无肿胀伤口床收缩正常伤口床收缩正常伤口愈合率伤口愈合率伤口愈合率 (处理前伤口面积处理前伤口面积-处理处理后伤口面积）后伤口面积）处理前伤口面积处理前伤口面积100%100%负压治疗的定义负压治疗的定义n是一种促进急、慢性创面愈合的新的治疗是一种促进急、慢性创面愈合的新的治疗方法，利用透明密封贴膜使开放创面封闭，方法，利用透明密封贴膜使开放创面封闭，使用专门负压泵产生一定负压，通过引流使用专门负压泵产生一定负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于清创后的创面管和敷料持续或
13、间断作用于清创后的创面 。n分间歇性、持续性治疗分间歇性、持续性治疗治疗主要目的治疗主要目的4 去除渗液，降低伤口周围水肿去除渗液，降低伤口周围水肿 1235 增加局部微循环血流增加局部微循环血流 促进肉芽组织形成促进肉芽组织形成 减小伤口的复杂性及面积减小伤口的复杂性及面积为手术前做好伤口床准备为手术前做好伤口床准备适应症适应症禁忌症禁忌症慢性伤口慢性伤口急性及亚急性伤口急性及亚急性伤口烧伤及创伤伤口烧伤及创伤伤口肿瘤伤口肿瘤伤口组织大部分被感染的伤口组织大部分被感染的伤口伤口接近血管的位置伤口接近血管的位置伤口有内脏器官暴露伤口有内脏器官暴露未治疗的骨髓炎未治疗的骨髓炎治疗流程治疗流程评估
14、清洗裁剪敷料涂保护膜连接敷料和引流管放置伤口封闭伤口设置负压开机Step1Step1：评估与测量：评估与测量Step2:Step2:物品准备物品准备Step3:Step3:清洗和清创清洗和清创Step4:Step4:擦干皮肤和伤口擦干皮肤和伤口Step5:Step5:准备引流管准备引流管Step6:Step6:填充填充Step7:Step7:封闭伤口封闭伤口Step8:Step8:调节压力调节压力皮下组织皮下组织-30-30-40mmHg(1mmHg=0.133kPa)-40mmHg(1mmHg=0.133kPa)肌肉组织肌肉组织-60-60-80mmHg-80mmHgStep9:Step9:
15、观察负压吸引的有效性观察负压吸引的有效性注意点注意点n病人正使用抗凝血药物病人正使用抗凝血药物n伤口难于止血伤口难于止血n吸引不多于吸引不多于2 2小时小时n更换敷料时一定要检查伤口更换敷料时一定要检查伤口效果评价效果评价n首次使用后检查伤口边缘炎性反应，如首次使用后检查伤口边缘炎性反应，如炎性增加应考虑停用。炎性增加应考虑停用。n使用两次以上，检查伤口边缘，若有一使用两次以上，检查伤口边缘，若有一层白的上皮细胞，表示伤口正在愈合。层白的上皮细胞，表示伤口正在愈合。n评价伤口床的整体情况，粉红色的组织评价伤口床的整体情况，粉红色的组织是正常的，灰暗色表明组织灌注不足。是正常的，灰暗色表明组织灌注不足。
