1、体液失衡病人的护理体液失衡病人的护理 第一节第一节 概述概述 生理活动由细胞的一系列生化反应所组成。各种生化反应必须在一定的条件下才能进行，细胞浸泡于体液（内环境）中，因此体液必须保持平衡。体液平衡包括：1、体液的含量与分布（总量）平衡。2、体液中各种电解质的含量与分布平衡。3、体液的酸碱度平衡。4、渗透压平衡外科疾病、损伤（手术）均易导致体液失衡。体液失衡病人的护理2水的平衡水的平衡：正常成年男性水占体重的60%40%细胞内液 20%细胞外液（机体内环境）5%血浆 15%组织间液（体腔、组织细胞间）女性、老年人、肥胖者小于60%，婴儿可达70%第一间隙：细胞内液第二间隙：血浆和组织间液（机体
2、内环境）。第三间隙：存在于体内各腔隙中的一小部分液体（非功能性细胞外液）2、水的出入量：体液失衡病人的护理3电解质平衡电解质平衡：正常血浆与细胞内液电解质含量（mmol/L）电解质 血浆 细胞内液阳离子 阳离子 Na+142(135-145)10 K+4 (3.5-5.5)156 (40倍)Ca+2.5 1.6 Mg+1 13阴离子 Cl-102 2 HCO3-26 8 H2PO4-1 48 SO4-0.5 10 有机酸 5 蛋白质 16 40体液失衡病人的护理4Na+：（1）细胞外液主要阳离子 （2）维持细胞外液渗透压（晶渗压）（3）肾脏调节功能强。K+：（1）细胞内主要阳离子 （2）细胞外
3、含量低，但有极强的生理作用：神经肌肉的应激性 心肌收缩力，心率，心律 细胞代谢 酸碱平衡（HK交换）（3）肾脏调节功能差，必须每日补充HCO3-、CL-：（1）细胞外液主要阴离子 （2）也参与维持渗透压调节酸碱平衡：Cl-升高HCO 3-降低。Cl-降低HCO3-升高。体液失衡病人的护理5体液平衡的调节体液平衡的调节：血管内外大分子不能自由进出，电解质可自由进出（胶渗压不同），细胞膜为半透膜，水分可自由进出，电解质不能自由进出。下丘脑下丘脑垂体垂体抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）系统调节）系统调节水份丧失 细胞外液高渗 口渴中枢兴奋（下丘脑）饮水 细胞内液外流 细胞外液增加 ADH增加肾小管重
4、吸收增加尿量减少血容量减少肾素肾素-醛固酮醛固酮恢复 水钠重吸收增加恢复血容量体液失衡病人的护理6酸碱平衡的调节：酸碱平衡的调节：正常PH=7.35-7.45 细胞外液中H+为40nmol/L，但对维持酸碱平衡起着重要作用缓冲系统调节：迅速 PH=Pka+lg盐/酸=6.1+lg24/1.2=6.1+1.3=7.4 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 酸中毒：HCO3-+H+-H2CO3-H2O+CO2体液失衡病人的护理7肺调节肺调节：挥发性酸CO2增高，刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，呼吸中枢兴奋呼吸加深加快CO2排出肾调节肾调节：非挥发性酸、过剩的HCO3肾小管泌H+、泌NH
5、4+、回吸收Na+、HCO3+H2CO3-H+HCO3-H+NH3-NH4+HCO3-+Na+-NaHCO3体液失衡病人的护理8 体液代谢失衡体液代谢失衡一、水钠代谢紊乱一、水钠代谢紊乱：水、钠同时丢失，但由于原因及处理不同，失水、失钠比例可不同（一）、高渗性脱水：（一）、高渗性脱水：又名原发性脱水概念概念:水钠同时丢失,但失水多于失钠,血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态.病因病因：（1）摄入不足 （2）水丢失过多 (3）摄入高浓度溶液病理生理：病理生理：体液失衡病人的护理9(二二)、低渗性脱水、低渗性脱水：慢性/继发性脱水。补钠量=（测得血钠值 mmol/L-正常值）体重（kg）0.6（
6、女性为0.5）。（三）、等渗性脱水（三）、等渗性脱水：急性/混合性脱水。（四）水中毒（四）水中毒 体液失衡病人的护理11二、血钾代谢紊乱二、血钾代谢紊乱：*（一）低（一）低K+血症血症：血K+低于3.5mmol/L，1、病因、病因：（1）摄入不足：禁食 （2）排出过多：吐、泻、瘘；用利尿剂。（3）体内转移：碱中毒 合成代谢体液失衡病人的护理122、临床特征：、临床特征：（1）中枢神经抑制，神经-肌肉应急性减退（2）胃肠平滑肌张力降低（3）循环系统：心动过速、心律不齐、BP下降 心电图：T波平坦或倒置，S-T降低，可出现U波（4）碱中毒、反常性酸性尿体液失衡病人的护理133、治疗原则、治疗原则：
7、（1）病因治疗：（2）补K+：*原则：尽量口服；见尿补K；浓度；速度；总量。体液失衡病人的护理14（二）高（二）高K+血症血症：血K+大于5.5 mmol/L。1、病因：（、病因：（1）排出减少：肾衰少尿期。（2）摄入增加：IV （3）细胞内K转移：组织破坏；酸中毒体液失衡病人的护理152、临床特征、临床特征：早期症状无特异性，血K+大于7mmol/L时 神经肌肉应急改变：淡漠、感觉异常、肌无力 心电图：T波高尖、OT延长、QRS增宽、PR间期延长 严重者有循环障碍：皮肤湿冷、血压下降，心动过缓、心律不齐、甚至心跳停止于舒张期体液失衡病人的护理163、治疗原则、治疗原则：（1）停止补K+。（2
8、）保护心肌：10%葡萄糖酸钙IV。（3）降低血K+：碱化尿液；葡萄糖+胰岛素IV；血K+大于7mmol/L时透析。体液失衡病人的护理17 酸碱平衡失调酸碱平衡失调正常血气分析的主要指标及临床意义项目项目 正常值正常值 临床意义临床意义PH值 7.35-7.45 直接反应血液酸碱度CO2-CP 23-31 反应血浆中HCO3的量PCO2 40mmHg 物理状态下溶解于血浆中的CO2 所产生的压力PO2 75-100mmHg 血中物理溶解的O2所产生的压力BE 3mmol/L 血液滴定到PH=7.4时所需的滴定 酸/碱的量SB 24-29 在标准状态下测得的HCO3量.(SPO2=100%，温度=
9、37，PCO2=40mmHg)BB 45-55 血中HCO3，HPO4，HB等的总和体液失衡病人的护理18一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒：体内H+增多或HCO3-减少病因：病因：（1）HCO3-（碱性物质）大量丢失 （2）体内有机酸生成过多 （3）肾功能不全 （4）酸性物质摄入过多病理生理：病理生理：呼吸加深加快，肾小管泌NH4+重吸收NaHCO3增加 体液失衡病人的护理19临床特征临床特征：轻者被原发病症掩盖，呼吸深大快（酮味），面色潮红，脉搏快，重者神智不清、昏迷、心律不齐、休克，伴肌无力，腱反射减弱等。血气分析：PH、HCO3-、CO2-CP降低。PCO2正常或稍低。治疗原则治疗原则：
10、消除病因，重者适当补充碱性药NaHCO3：量=（HCO3-正常值-测得值）体重(Kg)0.4，先输1/2后查血气。乳酸钠：缺氧或肝功能不良者不用。体液失衡病人的护理20代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：体内减少或HCO3-增多病因：病因：（1）H+丢失过多：如呕吐酸性胃液丧失过多 （2）碱性物质摄入过多：大量输NaHCO3或库血 (3)缺钾、低CL-病理生理病理生理:临床特征：临床特征：呼吸浅慢，低K+、低Ca+，重者意识改变 血气分析：PH、HCO3-、CO2-CP增高。PCO2正常或稍高，K+、Ca+、Cl-低。治疗治疗：主要是祛除病因+对症（补K+、CL-等，重者可少量用稀盐酸或精氨酸。体液失
11、衡病人的护理21呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：体内CO2过多，注意：其病因、表现在呼吸上，治疗也主要是改善改善病人的通气功能呼酸禁忌高浓度吸氧。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒：了解临床上常为混合性酸/碱中毒：如慢支炎：缺氧代酸，CO2储留呼酸。体液失衡病人的护理22护理评估护理评估：健康史健康史：1、病人的一般情况2、既往史，现病史身体状况身体状况：1、主要不适与表现（症状）2、生命体征3、皮肤粘膜；尿量、尿比重等4、检查、化验心理、社会支持状况及病人与家属对相关疾病知识心理、社会支持状况及病人与家属对相关疾病知识的掌握程度的掌握程度判断有无失衡，何总失衡、失衡程度体液失衡病人的护理23外科病人引起体液
12、酸碱失衡的常见原因外科病人引起体液酸碱失衡的常见原因1、消化液丢失消化液丢失：每日分泌8000ml左右2、内在性失液内在性失液：腹膜炎、胰腺炎等腹水、肠麻痹3、禁食、高热禁食、高热：无形失水约800-900ml；T1度不显汗3-5ml/kg；出汗水分丢失（并含0.3%的NaCl）4、气管切开气管切开呼吸丢失水分2-3倍，达1000ml/日5、大面积软组织损伤大面积软组织损伤（烧伤、挫伤）：体液丢失（渗出），血K（细胞破坏）。6、胸腹带过紧、痰液不能排出胸腹带过紧、痰液不能排出呼吸受限呼酸/代酸体液失衡病人的护理24护理诊断护理诊断：1、体液不足：与有关2、活动无耐力：与低BP、低钾、低钙、低钠
13、等有关3、营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染有关4、低效性呼吸型态：呼吸肌无力、呼吸道阻塞5、有皮肤完整性受损的可能：水肿、皮肤灌注改变6、有受伤的危险：意识障碍、低钙抽搐焦虑、疼痛（抽搐、颅内血管扩张等）、知识缺乏、排尿异常、自理缺陷、潜在心律失常、心博骤停等体液失衡病人的护理25护理措施护理措施（一）消除病因，预防失衡（二）纠正失衡1、补多少：生理需要量+已失量+继续损失量2、补什么：缺什么补什么3、补液原则：先盐后糖、先快后慢、先晶后胶4、补液观察：保持通畅与速度准确记录出入量：定时总结观察病情体液失衡病人的护理26（三）增强病人活动耐力，协助患者生活所需，防止受伤（四）改善呼吸功能（五）增进营养：（六）维持皮肤、粘膜完整性（七）防止并发症（八）心理支持（九）健康教育：指导生活中正确补液、不偏食，介绍常见食物的营养成分，指导适当锻炼。体液失衡病人的护理27
