1、护理不良事件分析护理不良事件分析护理部护理部 20152015年年5 5月月2828日日护理部 病人安全概念病人安全概念 病人安全：病人安全：医疗过程中采取必要的措施，以避免或医疗过程中采取必要的措施，以避免或预防对病人造成不良的结果或伤害。预防对病人造成不良的结果或伤害。医疗安全不良事件：医疗安全不良事件：临床诊疗活动（用药、检查、临床诊疗活动（用药、检查、手术、治疗护理等）及医院运行过程中，任何可能手术、治疗护理等）及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担，并可影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的能引发医疗纠纷或医
2、疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素与事件。正常运转和医务人员人身安全的因素与事件。病人安全概念病人安全：医疗过程中采取必要的措施，以避免或预防患者安全目标：患者安全目标：促进患者安全得到切实改进促进患者安全得到切实改进 一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、制定手术安全核查制度三、制定手术安全核查制度 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、加强特殊药物管理，提高安全用药五、加强特
3、殊药物管理，提高安全用药 六、临床危急值报告制度六、临床危急值报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全患者安全目标：促进患者安全得到切实改进一、确立查对制度，识一、一、20142014年护理不良事件年护理不良事件一、2 0 1 4 年护理不良事件（一）（一）20142014年护理不良事件数据分析年护理不良事件数据分析（一）2 0 1 4 年护理不良事件数据分析（一）（一）20142
4、014年护理不良事件数据分析年护理不良事件数据分析2014年全院护理不良事件统计年全院护理不良事件统计数据分析数据分析项目频数累计频率%跌倒1034.5 给药错误758.62 院内发生压疮679.31 烫伤597 管道脱落1100 合计29（一）2 0 1 4 年护理不良事件数据分析2 0 1 4 年全院护理不良事（二）跌倒事件分析（二）跌倒事件分析2014年全院跌倒事件统计年全院跌倒事件统计地点卫生间床边 病区走廊 病房内病房外合计例次5211110（二）跌倒事件分析2 0 1 4 年全院跌倒事件统计地点卫生间床边病跌倒事件患者跌倒位置分析跌倒事件患者跌倒位置分析2014年全院跌倒事件统计年
5、全院跌倒事件统计项目频数累计频率%卫生间550床边270病区内走廊180病房内190 院外1100 合计10跌倒事件患者跌倒位置分析2 0 1 4 年全院跌倒事件统计项目频数累跌倒事件患者跌倒状态分析跌倒事件患者跌倒状态分析2014年跌倒事件患者状态分析年跌倒事件患者状态分析状态如厕移位散步洗漱合计例次711110跌倒事件患者跌倒状态分析2 0 1 4 年跌倒事件患者状态分析状态如跌倒事件患者护理级别分析跌倒事件患者护理级别分析2014年跌倒事件患者护理级别分析年跌倒事件患者护理级别分析护理级别I级护理II级护理合计合计例次2810跌倒事件患者护理级别分析2 0 1 4 年跌倒事件患者护理级别
6、分析护跌倒事件发生班次分析跌倒事件发生班次分析20142014年跌倒事件班次分析年跌倒事件班次分析班次白班夜班合计例次2810跌倒事件发生班次分析2 0 1 4 年跌倒事件班次分析班次白班夜班合跌倒事件当班护士工作年限分析跌倒事件当班护士工作年限分析20142014年跌倒事件护士工作年限分析年跌倒事件护士工作年限分析年限1-3年4-6年7-10年合计例次63110跌倒事件当班护士工作年限分析2 0 1 4 年跌倒事件护士工作年限分（三）给药差错（三）给药差错2014年给药差错分析年给药差错分析途径口服皮下注射例次52（三）给药差错2 0 1 4 年给药差错分析途径口服皮下注射例次5 2给药差错
7、当班护士工作年限分析给药差错当班护士工作年限分析2014年给药错误护士工作年限分年给药错误护士工作年限分析析年限1-3年4-6年例次43给药差错当班护士工作年限分析2 0 1 4 年给药错误护士工作年限分给药差错发生班次分析给药差错发生班次分析2014年给药差错发生班次分析年给药差错发生班次分析班次白班夜班例次43给药差错发生班次分析2 0 1 4 年给药差错发生班次分析班次白班夜（四）压疮管理（四）压疮管理2014年全院压疮统计年全院压疮统计项目高危压疮（例）院外带入（例）院内发生（例）例次159705（四）压疮管理2 0 1 4 年全院压疮统计项目高危压疮（例）院外带院内压疮发生科室分析院
8、内压疮发生科室分析2014年院内压疮发生科室分析年院内压疮发生科室分析科室ICU北湖骨二科北湖内四科例次321院内压疮发生科室分析2 0 1 4 年院内压疮发生科室分析科室I C U压疮易发生部位压疮易发生部位压疮易发生部位三、三、20142014年护理不良事件小结年护理不良事件小结 2014年护理不良事件共23例，护理缺点3例，护理意外13例，一般差错7例。2014年护理不良事件发生率为1.39。2015年降低发生率三、2 0 1 4 年护理不良事件小结2 0 1 4 年护理不良事件共2 3 例四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通不良3
9、、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件发生的主要原因：不良事件发生的主要原因：四、护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件发生的主要原因：不良事件发生的主要原因：四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、五、护理不良事件监控重点五、护理不良事件监控重点类类型型关键病人关键病人关键护士、关键
10、护士、科室科室关键时关键时间间关键物品关键物品关键环节关键环节给给药药差差错错老年患者老年患者1-5年护士，尤年护士，尤其外科护士其外科护士白班白班易混淆药物易混淆药物核对流程、工核对流程、工作流程作流程跌跌倒倒60-80岁、自我照岁、自我照顾能力为部分依赖顾能力为部分依赖的病人的病人1-5年的护士年的护士夜班夜班病房的地面、病房的地面、呼叫器的配备、呼叫器的配备、床栏的使用床栏的使用患者如厕、移患者如厕、移位位管管道道滑滑脱脱级护理，置管时级护理，置管时间为间为1-7天内，意天内，意识清醒，无法行动识清醒，无法行动的病人的病人1-5年护士，尤年护士，尤其外科护士其外科护士夜班夜班1、管道：胃
11、管、管道：胃管、血透管、尿管、血透管、尿管、深静脉置管、深静脉置管、气管插管气管插管 2、约束用具（约约束用具（约束带、约束手束带、约束手套）套）患者活动时，患者活动时，约束用具的使约束用具的使用情况、患者用情况、患者及家属的健康及家属的健康宣教宣教五、护理不良事件监控重点类型关键病人关键护士、科室关键时间关压压疮疮病情危重、合并病情危重、合并症多症多1-5年的护士，年的护士，尤其以内科、尤其以内科、重症监护病房重症监护病房为关键为关键夜班、夜班、节假日、节假日、周末周末预防压疮用预防压疮用具具基础护理工作基础护理工作及患者的评估及患者的评估（尤其骶尾部（尤其骶尾部皮肤护理）皮肤护理）烫烫伤伤
12、肢体感觉障碍的肢体感觉障碍的病人、老年人病病人、老年人病人、骨科病人人、骨科病人实习生、实习生、1-5年的护士年的护士寒冷季寒冷季节节热水袋、热热水袋、热水瓶、开水水瓶、开水瓶瓶患者及家属的患者及家属的健康宣教、室健康宣教、室温的设定、患温的设定、患者知觉的评估、者知觉的评估、热水袋的正确热水袋的正确使用使用坠坠床床60岁以下、意识岁以下、意识清醒、自我照顾清醒、自我照顾能力为部分依赖能力为部分依赖的病人的病人1-5年的护士年的护士夜班夜班床栏的使用、床栏的使用、药品（降压、药品（降压、利尿、镇静）利尿、镇静）的使用的使用 患者的评估、患者的评估、评估后床栏的评估后床栏的使用使用五、护理不良事
13、件监控重点五、护理不良事件监控重点压疮病情危重、合并症多1-5 年的护士，尤其以内科、重症监护病三、三、20152015年上报护理不良事件要求年上报护理不良事件要求三、2 0 1 5 年上报护理不良事件要求不良事件的管理要求：不良事件的管理要求：不良事件的管理要求：科学分析方法科学分析方法12科学分析方法1 2常用常用:根本原因分析法根本原因分析法常用:根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法 重点：整个系统及过程上的改变，而非个人咎责。重点：整个系统及过程上的改变，而非个人咎责。了解造成失误的过程及原因，再追究组织中与照护了解造成失误的过程及原因，再追究组织中与照护流程相关的系统性根本原因
14、。流程相关的系统性根本原因。根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法（一）瑞士乳酪理论：事故原因的连锁关系链，强（一）瑞士乳酪理论：事故原因的连锁关系链，强调组织安全与事件预防。调组织安全与事件预防。根本原因分析法（一）瑞士乳酪理论：事故原因的连锁关系链，强调根本原因分析法根本原因分析法（二）人为因素理论：技术、规则、知识，人为认知（二）人为因素理论：技术、规则、知识，人为认知与系统环境间的关系与系统环境间的关系情境因素情境因素潜在失误潜在失误诱发性失误诱发性失误 事件事件 工作性质工作性质 医疗体系医疗体系 人为错误人为错误工作环境工作环境 医院管理医院管理 设备异常设备异常 安全屏障安全
15、屏障个人因素个人因素 工作环境工作环境 质量管理质量管理病人因素病人因素 团体因素团体因素根本原因分析法（二）人为因素理论：技术、规则、知识，人为认知根本原因分析法根本原因分析法 找出问题的根本原因并加以解决，改善了传统只针找出问题的根本原因并加以解决，改善了传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。对单一事件做解决，治标不治本的缺点。主要步骤主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决包括确定和分析问题原因，找出问题解决方法，并制定问题预防措施。方法，并制定问题预防措施。一些典型的案件一些典型的案件后果很严重后果很严重或或短期内短期内上升很大的、上升很大的、发生率高的不良事件，应该进行根本
16、原因分析。发生率高的不良事件，应该进行根本原因分析。根本原因分析法找出问题的根本原因并加以解决，改善了传统只针对应用工具应用工具鱼骨图（特性要因图）鱼骨图（特性要因图）原因分析原因分析：应用工具鱼骨图（特性要因图）原因分析：失效模式和效果分析法失效模式和效果分析法 失效模式效应分析（失效模式效应分析（F FMEAMEA）是不良是不良预预防的工具防的工具 可藉由一可藉由一张张包含所有的失效模式的表包含所有的失效模式的表,并并以以数据来数据来表示表示风险风险的大小和的大小和预预先先采采取取预预防改善措施防改善措施。失效原因：失效原因：错误、遗漏、没有或仅有部分动作、产错误、遗漏、没有或仅有部分动作
17、、产生危险、有障碍生危险、有障碍失效模式和效果分析法失效模式效应分析（F ME A）是不良预防的设计及执行改善的行动计划设计及执行改善的行动计划 PDCA、品管圈、专案改善品管圈、专案改善 拟定改善计划并进行持续性的资料收集拟定改善计划并进行持续性的资料收集 进行改善，分析、对策拟定并实施进行改善，分析、对策拟定并实施 检查成果，团队学习检查成果，团队学习 建立措施及保持好的部分，制定标准化及流程建立措施及保持好的部分，制定标准化及流程 继续改善流程继续改善流程设计及执行改善的行动计划P D C A、品管圈、专案改善（一）上报表格（一）上报表格上报护理部表格上报护理部表格：（一）上报表格上报护理部表格：（一）上报表格（一）上报表格上报质控中心表格上报质控中心表格：（一）上报表格上报质控中心表格：季度护理不良事件统计表季度护理不良事件统计表季度护理不良事件统计表（二）上报时间要求（二）上报时间要求 XXXX医院护理不良事件登记表及不良事件报告医院护理不良事件登记表及不良事件报告表同时上报护理部。表同时上报护理部。每季度上报护理不良事件统计表（每季度上报护理不良事件统计表（5 5日前上报）。日前上报）。（二）上报时间要求X X 医院护理不良事件登记表及不良事件
