1、第十一节第十一节急性胰腺胰腺炎急性胰腺胰腺炎1Overview of anatomy of pancreas胰腺胰腺外分泌外分泌:胰液（胰液（pH78）中和进入十二指肠内胃酸）中和进入十二指肠内胃酸内分泌内分泌:A细胞分泌胰高血糖素细胞分泌胰高血糖素 B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素胰液中的消化酶胰液中的消化酶:胰淀粉酶胰淀粉酶 胰脂肪酶胰脂肪酶 糜蛋白酶等糜蛋白酶等234Overview 概述概述Pancreatitis is an inflammation of the pancreas.PancreatitisAcute pancreatitisChronic pancreatitis5A
2、cute Pancreatitis概念概念:是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消自身消化化的的化学性炎症化学性炎症临床以临床以痛、热、吐痛、热、吐及及血尿淀粉酶增高血尿淀粉酶增高为特征为特征以青壮年多见以青壮年多见Acute pancreatitis occurs more often in men than women.6Classification:Pathological:nacute edematous pancreatitis nacute hemorrhagic necrotizing pancreatitisClinical:nMil
3、d acute pancreatitisnSevere acute pancreatitis 7Etiology and mechanism:原发性的原发性的 8Etiology and mechanismn胆道疾病胆道疾病:常见常见,占占50以上以上胆石、感染等胆石、感染等胰管粘膜受损胰管粘膜受损消化酶进入胰实质消化酶进入胰实质急性胰腺炎急性胰腺炎损伤胆总管、壶腹部损伤胆总管、壶腹部Oddi括约肌松弛括约肌松弛十二指肠液反流入胰管十二指肠液反流入胰管胆道感染时胆道感染时细菌毒素、胆酸、胆红素细菌毒素、胆酸、胆红素经胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺经胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺,激活胰酶，引起激活
4、胰酶，引起急性胰腺炎急性胰腺炎Oddi括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛出口梗阻出口梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管9Etiology and mechanismn酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食 n胰管阻塞胰管阻塞n其他其他:1011Etiology and mechanism 生物活性生物活性:淀粉酶、脂肪酶等淀粉酶、脂肪酶等无生物活性无生物活性：胰蛋白酶原：胰蛋白酶原 糜蛋白酶原糜蛋白酶原 磷脂酶磷脂酶A等等激活一系列其他酶激活一系列其他酶消化食物消化食物胰蛋白酶胰蛋白酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶磷脂酶磷脂酶A分解血管弹性纤维分解血管弹性纤维出血出血脂肪坏死脂肪坏死胰腺分泌消化酶胰腺分泌消化酶十二指
5、肠十二指肠肠激酶肠激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶正常正常:胰液胰液异常异常:胰蛋白酶原胰蛋白酶原在胰腺内激活在胰腺内激活 1213Etiology and mechanism病病 因因胰胰 内内 环环 境境 改改 变变激激 活活 胰胰 蛋蛋 白白 酶酶激激 活活 其其 它它 胰胰 酶酶自自 身身 消消 化化 及及 全全 身身 波波 及及水肿型水肿型 MAP(mild AP)坏死型坏死型 SAP(severe AP）14水水 肿肿 型型 的的 病病 理理 外观外观:胰腺胰腺肿大、变硬、肿大、变硬、少量周围组织坏死。少量周围组织坏死。显微镜下：显微镜下：间质间质充血、水肿、炎症充血、水肿
6、、炎症细胞浸润细胞浸润,少量腺泡少量腺泡坏死。坏死。15出出 血血 坏坏 死死 型型 病病 理理 外观外观:胰腺胰腺弥漫性肿大弥漫性肿大、大网膜大网膜 和胰腺上大小不等的钙皂和胰腺上大小不等的钙皂 显微镜下：显微镜下：胰实质、脂肪胰实质、脂肪坏死坏死;水肿、水肿、出血出血和血栓形成；和血栓形成；炎症炎症反应。反应。16Acute hemorrhagic pancreatitis.17Clinical manifestationsnSymptoms1、Abdominal pain:为本病主要表现和首发症状为本病主要表现和首发症状 18体征体征:较轻较轻,可有腹胀及上腹部压痛，无可有腹胀及上腹部压
7、痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。度不相称。水肿型腹痛的特点水肿型腹痛的特点:时间：突然发作或饱餐后时间：突然发作或饱餐后 性质：轻重不一性质：轻重不一,呈持续性呈持续性 部位：中上腹部偏右或条形偏左部位：中上腹部偏右或条形偏左 放射：向腰背放射放射：向腰背放射19Clinical manifestationsnSymptoms1、腹痛腹痛 为本病主要表现和首发症状为本病主要表现和首发症状 2、恶心、呕吐及腹胀、恶心、呕吐及腹胀:吐后腹痛不缓解。吐后腹痛不缓解。3、发热：中等、发热：中等,35天。天。4、体液失衡：脱水、代碱、体液失衡：脱水、代
8、碱;坏死型：低钙低坏死型：低钙低镁等镁等 20Clinical features:MAP (mild AP)Abdominal pain,usually epigastric,constant with radiation to the back Associated nausea and vomiting May also have fever and jaundice 痛痛呕呕热热21 hypotension or shock exudative pleurisy渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎Grey-Turner sign Grey-Turner sign Cullen sign Cullen
9、 sign出出 血血 坏坏 死死 型型 临临 床床 表表 现现general peritonitis弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎22Grey-Turner征征Cullen征征23并并 发发 症症胰性脑病胰性脑病 DICDIC 败血症败血症 猝死猝死 糖尿病糖尿病 全身并发症：全身并发症：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 循环功能衰竭循环功能衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 消化道出血消化道出血 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 局部并发症局部并发症:假性囊肿假性囊肿脓肿形成脓肿形成Complications24Diagnostic testn白细胞计数白细胞计数:白细胞增多白细胞增多,中性粒细胞核左移中性粒细胞核左
10、移 n淀粉酶测定淀粉酶测定 25Diagnostic testn淀粉酶、内生肌酐清除率（淀粉酶、内生肌酐清除率（Cam/ccr）:正常为正常为14,急性胰腺炎时可增加急性胰腺炎时可增加3倍倍n血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定：在病后：在病后2472小时升高，持续小时升高，持续710天，超过天，超过1.5UL(Cherry-Crandall法法)时有时有意义意义26电电 解解 质质 测测 定定血清钙测定血清钙测定 血清钾测定血清钾测定:血钙低于血钙低于1.8mmol/L1.8mmol/L多数患者血清钾降低多数患者血清钾降低示预后不良示预后不良27其其 他他 检检 查查血清正铁血红白蛋白血清正铁血红白
11、蛋白 血糖增高血糖增高 血脂增高血脂增高 血清胆红素增高血清胆红素增高 与并发症相关检查与并发症相关检查低氧血症低氧血症/血清白蛋白降低血清白蛋白降低/血尿素氮升高血尿素氮升高/凝血机理异凝血机理异 常常,均提示预后差均提示预后差28急性胰腺炎水肿型诊断流程急性胰腺炎水肿型诊断流程疑疑 诊诊 病病 人人持续性上腹痛持续性上腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 轻度发烧轻度发烧 上腹压痛上腹压痛 腹肌不紧张腹肌不紧张血淀粉酶升高血淀粉酶升高 尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高 外周血象升高外周血象升高Diagnosis 29急性胰腺炎坏死型诊断流程急性胰腺炎坏死型诊断流程疑疑 诊诊 病病 人人水肿型患者水肿型患者
12、剧烈腹痛剧烈腹痛 高热不退高热不退 淀粉酶不降淀粉酶不降 或不合情下降或不合情下降血钙降低血钙降低 MHA阳性阳性 血象升高显著血象升高显著 低氧血症低氧血症 低蛋白血症低蛋白血症 氮质血症氮质血症 血糖升高血糖升高 B超超/CT符合符合初诊患者初诊患者 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 低血压或休克低血压或休克Diagnosis30TreatmentTreatment原则原则:减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症 1.1.抑制胰腺分泌：抑制胰腺分泌：禁食与胃肠减压禁食与胃肠减压 抗胆碱能：抑制胃液、胰液分泌抗胆碱能：抑制胃液、胰液分泌 H H
13、2 2受阻滞剂：抑制胃液、间接使胰液减少受阻滞剂：抑制胃液、间接使胰液减少 其他：生长抑素类其他：生长抑素类 2.2.镇痛、解痉：阿托品、止痛剂镇痛、解痉：阿托品、止痛剂 3.3.抗感染、抗休克、纠正水电解质平衡紊乱抗感染、抗休克、纠正水电解质平衡紊乱 4.4.抑制胰酶活性：早期用抑肽酶抑制胰酶活性：早期用抑肽酶 5.5.中医中药治疗中医中药治疗 6.6.手术治疗手术治疗31Nursing Diagnosis and Nursing Diagnosis and Collaborative Problems Collaborative Problems 1 1、疼痛疼痛:腹痛腹痛 与胰腺及其周围
14、组织的炎症、水肿、或出血坏死有关与胰腺及其周围组织的炎症、水肿、或出血坏死有关 2 2、有体液不足的危险有体液不足的危险 与呕吐、禁食胃肠减压、脱水或出血有关与呕吐、禁食胃肠减压、脱水或出血有关 3 3、体温过高体温过高 与胰腺坏死、继发感染有关。与胰腺坏死、继发感染有关。32Pain ManagementPain Management 阿托品注意心率、口干阿托品注意心率、口干333435Mantenance of Fluid VolumeMantenance of Fluid Volume1.1.定时评估心血管功能定时评估心血管功能:心率、心律、血压、中心静脉压心率、心律、血压、中心静脉压
15、皮肤温度、湿度、弹性和色泽皮肤温度、湿度、弹性和色泽2 2、监测呼吸功能：、监测呼吸功能：3 3、评估并监测肾功能、评估并监测肾功能 监测每小时尿量监测每小时尿量,如如30ml/h30ml/h提示低血容量引起肾灌注不足提示低血容量引起肾灌注不足4、监测、监测24小时出入量小时出入量 36Mantenance of Fluid Volume 37Nutritional Therapy 营养支持营养支持Psychosocial Support心理护理心理护理:解释、疏导工作解释、疏导工作38Health Teachingn疾病知识指导疾病知识指导:戒烟、戒酒戒烟、戒酒,避免心理压力过大避免心理压力
16、过大 对有胆道疾病史的病人，应积极治疗对有胆道疾病史的病人，应积极治疗n生活指导：生活指导：合理饮食：避免油腻、粗糙、刺激性食物合理饮食：避免油腻、粗糙、刺激性食物 合理休息合理休息39CASE CASE 患者女患者女,35,35岁，昨晚进食油腻食物岁，昨晚进食油腻食物3 3小时后，小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。阵发性加剧，急诊入院。体检体检:T 38.2:T 38.2，P 98P 98次次/分，分，R20R20次次/分，分
17、，BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg，上腹正中压痛，上腹正中压痛，Murphy(-)Murphy(-)，腹，腹胀，肠鸣音胀，肠鸣音1-21-2次次/分，余分，余无异常。无异常。40QUESTIONnWhats the diagnosis and differential diagnosisnNursing diagnoses and Nursing interventionn护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施 41中年女性中年女性,有饱餐史有饱餐史 突发持续性突发持续性中上腹痛中上腹痛，向后腰，向后腰 部放射，伴恶心、部放射，伴恶心、呕吐呕吐。中等度中等度发热发热，中上腹局限性，中上腹局限性压痛压痛病 史 特 点痛、呕、热痛、呕、热4243
