1、 病历概况病历概况姓名：小陈姓名：小陈 性别：女性别：女 年龄：年龄：2929岁岁 住院号：住院号：505887505887 科室：妇产科病区科室：妇产科病区 床号：床号：4 4 时间：时间：2021-8-13 22:102021-8-13 22:10患者因患者因“停经停经3838周，自觉外阴坠胀周，自觉外阴坠胀1 1天入院。天入院。1 1 已婚育龄女性，经产妇，足月产数已婚育龄女性，经产妇，足月产数1-1-早产数早产数0-0-流产数流产数0-0-现存活胎数现存活胎数1.20211.2021年自然分娩年自然分娩1 1足月男婴；足月男婴；2 2 本孕本孕LMPLMP：20212021年年1111
2、月月2020日，日，EDCEDC：2021 2021 年年8 8月月2727日。孕期正规产检，日。孕期正规产检，3 3 孕孕20+320+3周因周因TSHTSH高诊断为亚临床甲状腺功能减退口服优甲乐至今，未见异高诊断为亚临床甲状腺功能减退口服优甲乐至今，未见异常。今日常。今日20:1420:14因停经因停经3838周，自觉外阴坠胀周，自觉外阴坠胀1 1天入院；天入院；4 4 查体，规律弱宫缩。宫高查体，规律弱宫缩。宫高31CM31CM，腹围，腹围92CM92CM，胎方位头位，胎心率，胎方位头位，胎心率150150次次/分，分，心率齐。坐骨结节间径心率齐。坐骨结节间径8CM8CM，子宫自宫颈内口
3、处完全脱出阴道口，外表呈紫红，子宫自宫颈内口处完全脱出阴道口，外表呈紫红色，色，9:009:00位置见陈旧性裂伤约位置见陈旧性裂伤约2-3CM2-3CM，宫口开大，宫口开大4CM4CM。可触及羊膜囊，耻骨弓。可触及羊膜囊，耻骨弓不低，骶尾幅度中弧。不低，骶尾幅度中弧。病历概况5 2021-7-28 B超提示：双顶径90MM，头围319CM，腹围321MM，股骨长64MM，胎儿体重2616+382G，羊水最大深度59，头位，胎盘2级，附着于子宫前壁，厚29MM，脐血流.，,，无脐带绕颈。初步诊断：子宫脱垂轻型亚临床甲状腺功能减退妊娠孕产孕周头位单活胎临产病历病史与体征：入院后完善相关检查，考虑经
4、产妇，宫口开大4cm,子宫脱垂，给予上产床，人工破膜，人工破膜后宫缩仍较弱，给予宫缩素静滴加强宫缩，且静滴宫缩素后患者宫缩仍较弱510min/5分钟，20:38宫口开全；20:40胎心率开场出现下降，维持在80-102次/分，即行会阴侧切术，同时呼儿科和麻醉科到场，20:50宫缩时胎头仍无明显下降，胎心率恢复正常，宫颈肿胀明显，无法上推，请示上级医师主任。考虑短时间内无法自然分娩，宫颈无法上推，建议行手术终止妊娠，将病情告知患者及家属，其表示理解并同意手术终止妊娠。诊疗方案：缝合会阴切口，立即行手术终止妊娠。危重和疑难病例存在的主要问题：临产，子宫脱垂。主要内容一、剖宫产术相关知识 二、剖宫产
5、术前准备 三、剖宫产术中配合 四、剖宫产术术后护理 一、剖宫产术相关知识一衍生历史二概念三分类四解剖构造五适应证剖宫产术：经腹切开取出已到达成熟的成活胎儿的手经腹切开取出已到达成熟的成活胎儿的手术术术式分类：解剖构造：腹壁构造适应证：适应证：1骨产道异常：骨盆狭窄或畸形，骨产道异常：骨盆狭窄或畸形，不可经阴道分娩者；相对性头盆不不可经阴道分娩者；相对性头盆不称经试产失败者。称经试产失败者。2软产道异常：外阴、阴道弹性软产道异常：外阴、阴道弹性差，严重瘢痕或静脉曲张，估计分差，严重瘢痕或静脉曲张，估计分娩时会引起严重撕裂者；宫颈水肿；娩时会引起严重撕裂者；宫颈水肿；盆腔肿瘤阻碍抬头进展者。盆腔肿
6、瘤阻碍抬头进展者。适应证：适应证：1异常胎位：如横位，不能经阴道分娩者；异常胎位：如横位，不能经阴道分娩者；胎儿与骨盆不相称，或为足先露、抬头过度胎儿与骨盆不相称，或为足先露、抬头过度仰伸者仰伸者。2胎儿窘迫：急需抢救而估计短时间内不胎儿窘迫：急需抢救而估计短时间内不能经阴道分娩者。能经阴道分娩者。3巨大胎儿：估计阴道分娩有发生难产或巨大胎儿：估计阴道分娩有发生难产或产伤可能者。产伤可能者。4珍贵胎儿：高龄初产、屡次流产、早产，珍贵胎儿：高龄初产、屡次流产、早产，或屡次宫内胎死者。或屡次宫内胎死者。枕横位 臀位适应证：适应证：3.产力方面产力方面 原发性宫缩乏力、滞产、产妇衰竭等原发性宫缩乏力
7、、滞产、产妇衰竭等。适应证：适应证：1严重产前出血胎盘早期剥离、前严重产前出血胎盘早期剥离、前置胎盘危机产妇生命者。置胎盘危机产妇生命者。2重度妊娠高血压病，治疗后效果不重度妊娠高血压病，治疗后效果不理想，危机胎儿及产妇生命者。理想，危机胎儿及产妇生命者。3妊娠合并心脏病。妊娠合并心脏病。4有子宫先兆破裂者。有子宫先兆破裂者。二、剖宫产术前准备一术前访视二物品准备术前访视术前访视查阅信息：查阅信息：了解病人根本情况，输血前凝血了解病人根本情况，输血前凝血7项，了解项，了解病情，了解病人的各项检查，胸片，血常规，心电病情，了解病人的各项检查，胸片，血常规，心电图等，了解手术方式，了解术前签字状况
8、，图等，了解手术方式，了解术前签字状况，了解主刀医师的特殊需求体位，器械，耗材，手术了解主刀医师的特殊需求体位，器械，耗材，手术习惯习惯术前访视：填写术前访视表术前访视：填写术前访视表内容：自我介绍，核对病人、病人一般情况病史、内容：自我介绍，核对病人、病人一般情况病史、过敏史、手术及麻醉史、体格的评估体质，皮过敏史、手术及麻醉史、体格的评估体质，皮肤，血管等、本卷须知化装，首饰，贵重物品肤，血管等、本卷须知化装，首饰，贵重物品保管，假牙，术前禁食禁水，备皮、心理护理、保管，假牙，术前禁食禁水，备皮、心理护理、术前宣教术前宣教 术前访视流程一、核对一、核对1.手术病人的信息手术病人的信息2.核
9、对手术方式、手术部位、麻醉方式、手术核对手术方式、手术部位、麻醉方式、手术医生等医生等术前访视流程二、访视内容二、访视内容1、手术室工作人员携带手术通知单及术前访、手术室工作人员携带手术通知单及术前访视单至病区。视单至病区。2、核对病历后到病人床旁。、核对病历后到病人床旁。3、自我介绍，介绍我们工作的职责、自我介绍，介绍我们工作的职责4、介绍宣传册和手术时间、手术采取的麻醉、介绍宣传册和手术时间、手术采取的麻醉方式的麻醉方式及禁食的原因。方式的麻醉方式及禁食的原因。术前访视流程5、告知家属及病人做好术前准备。如术前、告知家属及病人做好术前准备。如术前68小时禁食术前小时禁食术前4小时禁饮。清洁
10、皮肤，不佩小时禁饮。清洁皮肤，不佩戴任何饰品，身上不带财物。有假牙取出。戴任何饰品，身上不带财物。有假牙取出。6、告知家属手术期间在等候室等候保持通讯、告知家属手术期间在等候室等候保持通讯设备通畅。设备通畅。7、给予病人心理支持与抚慰，使其消除或减、给予病人心理支持与抚慰，使其消除或减轻恐慌及紧张心理，告知病人及良好的心理轻恐慌及紧张心理，告知病人及良好的心理承受配合手术完成。承受配合手术完成。术前手术日晨护理：手术日晨护理：测量体温、脉搏、呼吸、血压、监测胎心音，测量体温、脉搏、呼吸、血压、监测胎心音，如有感冒、发热或有其他病情变化，均应报如有感冒、发热或有其他病情变化，均应报告医生。告医生
11、。术前术前1h护理：护理：取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等，将贵取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等，将贵重物品及钱财交护士长保管。重物品及钱财交护士长保管。术前物品准备：备血穿插配血试验、青霉素试敏、留置导尿、准物品准备：备血穿插配血试验、青霉素试敏、留置导尿、准备手术器械备手术器械剖宫产手术器械剖宫产手术器械 清单基数清单基数6名称数量名称数量消毒钳消毒钳4 布巾钳布巾钳6 直钳直钳6 中弯钳中弯钳10 组织钳组织钳8 持针器持针器3 4#/7#刀柄各刀柄各1 剪刀剪刀4有齿镊有齿镊2 无耻镊无耻镊2 吸引头吸引头1 腹腔拉钩腹腔拉钩2甲钩大甲钩大2 吸球吸球1 杯子杯子3 弯盘弯盘1大碗
12、大碗2 小碗小碗1环境准备：无菌、清洁、枯燥、空气质量已达标环境准备：无菌、清洁、枯燥、空气质量已达标术前遵医嘱用药术前遵医嘱用药签好手术同意书签好手术同意书三、剖宫产术中配合三、剖宫产术中配合一手术步骤二手术配合三术中潜在并发症及预防 手术步骤手术步骤子宫下段剖宫产术手术步骤：子宫下段剖宫产术手术步骤：1.麻醉与切口。麻醉与切口。在局麻或硬膜外阻滞下，取下腹正中在局麻或硬膜外阻滞下，取下腹正中切口，逐层切开腹壁。亦可取下腹横切口。切口，逐层切开腹壁。亦可取下腹横切口。2.探查。探查。了解子宫位置、子宫下段长度、抬头位置上下、下段了解子宫位置、子宫下段长度、抬头位置上下、下段有无胎盘附着，如有
13、子宫右旋应将其扶正，将大纱布有无胎盘附着，如有子宫右旋应将其扶正，将大纱布垫填与腹壁与子宫体之间，以防羊水及血液流入腹腔。垫填与腹壁与子宫体之间，以防羊水及血液流入腹腔。3.切开膀胱腹膜反折。切开膀胱腹膜反折。4.切开子宫切开子宫 分为下段横切分为下段横切口和下段口和下段 纵切纵切口。口。5.娩出胎儿娩出胎儿6.娩出娩出 胎盘胎盘7.缝合子宫切口缝合子宫切口8.关腹清理腹腔，撤关腹清理腹腔，撤去纱布垫，探查双侧去纱布垫，探查双侧附件有无异常，并做附件有无异常，并做相应处理。清点器械相应处理。清点器械及纱布无误后逐层缝及纱布无误后逐层缝合腹壁。合腹壁。手术步骤手术步骤娩出胎儿图片娩出胎儿图片娩出
14、胎盘图娩出胎盘图器械护士器械护士积极、准确、快速积极、准确、快速配合医生进展手术，配合医生进展手术，给医生传递器械。给医生传递器械。巡回护士巡回护士管理监视手术各项管理监视手术各项大小事宜，协助手大小事宜，协助手术人员进展手术，术人员进展手术，保证手术顺利进展。保证手术顺利进展。术中配合术中配合手术潜在并发症及预防手术潜在并发症及预防1、产褥期感染增加产褥期感染增加 此是剖宫产最常见的并发此是剖宫产最常见的并发症。术后发病率与剖宫产术式、手术次症。术后发病率与剖宫产术式、手术次 数、数、产程长短、破膜时间长短及有无宫内感染和产程长短、破膜时间长短及有无宫内感染和抗生素应用有关。抗生素应用有关。
15、措施：提高机体抗病能力，做好围手术期准备，措施：提高机体抗病能力，做好围手术期准备，及时纠正贫血及低蛋白血症，围手术期合理及时纠正贫血及低蛋白血症，围手术期合理应用抗生素，术中加强无菌操作，有助于减应用抗生素，术中加强无菌操作，有助于减少产褥期感染的发生。少产褥期感染的发生。手术潜在风险及预防手术潜在风险及预防2、子宫切口愈合不良子宫切口愈合不良 影响子宫切口愈合的因素影响子宫切口愈合的因素有有:全身因素全身因素:如患者全身营养状况。如患者全身营养状况。切口类切口类型型:子宫下段横切口优于子宫体部各类切口。子宫下段横切口优于子宫体部各类切口。操操作作:缝合过紧过密影响子宫局部血运。缝合过紧过密
16、影响子宫局部血运。防治防治:加强孕妇围手术期管理，纠正贫加强孕妇围手术期管理，纠正贫 血及低蛋白血血及低蛋白血症症;缝合不宜过紧过密缝合不宜过紧过密;注意手术时机的把握。注意手术时机的把握。手术潜在风险及预防手术潜在风险及预防3、剖宫产术后晚期出血、剖宫产术后晚期出血 主要由于子宫切口愈合不主要由于子宫切口愈合不佳所致。常因术中子宫切口出血，缝合过紧过密，佳所致。常因术中子宫切口出血，缝合过紧过密，影响局部血运，影响愈合，引起晚期产后大出血。影响局部血运，影响愈合，引起晚期产后大出血。处理原那么处理原那么:加强宫缩，控制感染，无效时可施行子加强宫缩，控制感染，无效时可施行子宫动脉栓塞术，但子宫
17、切除的几率仍然很高。因此宫动脉栓塞术，但子宫切除的几率仍然很高。因此关键在预防。关键在预防。手术潜在风险及预防手术潜在风险及预防4、肠梗阻肠梗阻 多见于术后动力性多见于术后动力性(麻痹性麻痹性)肠梗肠梗阻和非动力性阻和非动力性(机械性机械性)肠梗阻，前者由于手肠梗阻，前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少发术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少发生低钾血症所致生低钾血症所致;后者那么为增大的子宫影后者那么为增大的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致。响肠管正常排列位置或术后粘连所致。术中操作注意：防止肠粘连，术后早期活动及术中操作注意：防止肠粘连，术后早期活动及饮食，促进肠蠕动，是减少
18、肠粘连的有效方饮食，促进肠蠕动，是减少肠粘连的有效方法。法。手术潜在风险及预防手术潜在风险及预防5、盆腔、下肢静脉血栓栓塞盆腔、下肢静脉血栓栓塞 原因：妊娠期血液多原因：妊娠期血液多呈高凝状态呈高凝状态;增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血流缓慢流缓慢;剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，手术操作损伤血管壁手术操作损伤血管壁;术后产妇卧床时间相对较长、术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药物应用等，均可导致下肢静脉肢体活动少、止血药物应用等，均可导致下肢静脉血栓形成。血栓形成。预防：术后早期下床活动，增加下肢、盆腔血液循
19、环，预防：术后早期下床活动，增加下肢、盆腔血液循环，对于高危人群合理使用肝素类药物抗凝，均有利于对于高危人群合理使用肝素类药物抗凝，均有利于防止血栓形成。防止血栓形成。四、剖宫产术后护理四、剖宫产术后护理 新生儿特殊护理：胎儿娩出后，擦净胎儿口鼻腔粘液及羊水。胎儿娩出后，擦净胎儿口鼻腔粘液及羊水。立即擦干新生儿体表的羊水及血迹，穿好婴儿服。立即擦干新生儿体表的羊水及血迹，穿好婴儿服。断脐后立即将胎儿送至红外保暖床上，保持室温断脐后立即将胎儿送至红外保暖床上，保持室温26至至28度，相对湿度度，相对湿度55%-65%。连续硬膜外麻醉术后常规护理：去枕平卧去枕平卧6h，术后，术后12-24h改半卧
20、位。改半卧位。常规护理 按腹部手术术后护理常规进展，密切监测按腹部手术术后护理常规进展，密切监测患者的病情。术后第患者的病情。术后第2 2天改半卧位，天改半卧位，2-32-3天后天后坐起，鼓励产妇做深呼吸、勤翻身、早下地坐起，鼓励产妇做深呼吸、勤翻身、早下地活动，以防止下肢静脉栓塞、肠粘连等并发活动，以防止下肢静脉栓塞、肠粘连等并发症。症。饮食护理 剖宫产产妇术后禁忌：牛奶、豆浆、糖类饮食。术后剖宫产产妇术后禁忌：牛奶、豆浆、糖类饮食。术后6h6h内禁食，通气内禁食，通气后后12h12h内进流质饮食。以后根据情况进食半流质或普通饮食。饮食要多样化，内进流质饮食。以后根据情况进食半流质或普通饮食
21、。饮食要多样化，保证充足的蛋白质、维生素和适量的脂肪及纤维素。均衡的膳食可以提高乳汁保证充足的蛋白质、维生素和适量的脂肪及纤维素。均衡的膳食可以提高乳汁的质和量，速进乳汁的分泌，早开奶，勤吸吮对剖宫产后母乳缺乏有帮助。的质和量，速进乳汁的分泌，早开奶，勤吸吮对剖宫产后母乳缺乏有帮助。局部护理 术后术后1212小时内密切注意产妇宫缩及阴道流血情况，记录小时内密切注意产妇宫缩及阴道流血情况，记录24h24h阴道出血量，阴道出血量，防止产后大出血；留置导尿管防止产后大出血；留置导尿管2424小时，拔管后注意排尿情况；控制出血，沙袋小时，拔管后注意排尿情况；控制出血，沙袋压迫局部；术后压迫局部；术后3
22、 3天用天用0.020.02碘伏棉球擦洗会阴碘伏棉球擦洗会阴2 2次次/天；知道产妇乳房护理喂天；知道产妇乳房护理喂乳用温水清洗乳头，勤换内衣，教给正确的哺乳姿势和婴儿含接姿势，做到有乳用温水清洗乳头，勤换内衣，教给正确的哺乳姿势和婴儿含接姿势，做到有效吸吮预防乳腺炎。效吸吮预防乳腺炎。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
