1、危重病人的病情观察及护理危重病人的病情观察及护理一、定义 v病情严重随时估计发生生命危险的病人称危 重病人。危重病人的病情严重随时估计变化,假如 抢救及时,护理得当,病人估计转危为安,反之,即 可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非 常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗 二、危重病人的分类及共同特征 v年老体弱型 v神志不清型 v高热谵妄型 v休克型 共同特征:v病情重、身体虚弱。v病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。v多有不同程度的意识障碍。v一般都是卧床病人。v一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。v多有食欲不振或不能进食。三、病情观察的概念 v病情观察即医务人员在诊疗与护理工作中运
2、 用视觉,听觉,嗅觉,触觉等感受器官及辅 助工具来获得病人信息的过程。四、病情观察的意义 v(1)为疾病的诊断,治疗与护理提供科学依据。v(2)有助于判断疾病的发展趋向与转归,在病人 的诊疗与护理过程中做到心中有数。v(3)能够及时了解治疗的效果与用药的反应。v(4)及时发现危重病人病情变化的征象,以便采 取有效措施及时处理,防止病情恶化,挽救病人一辈子 命。五、病情观察的方法 v1)视诊:观察病人全身的状态,如年龄,性别,营养状 况,意识状态,面部表情,姿势体位,肢体活动情况,还可 观察皮肤,呼吸,循环状况,分泌物,排泄物的性状,数量,以及病人的症状与体征等。病情观察的方法v2)听诊:通过耳
3、能够直截了当听到病人发出的声音,如听到 咳嗽,能够通过咳嗽的声音,声调,持续时间,剧烈的程度 等分析病人疾病的状态。借助听诊器还能够听到病人的心音,心率,呼吸音,肠鸣音等。病情观察的方法v(3)触诊:用触觉来了解体表的温度,湿度,弹性,及脏 器的外形,大小,软硬度,移动度与波动感等。病情观察的方法 v(4)叩诊:通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表,可 以解被检查部位脏器的大小,形状,位置及密度,如确定肺 下界,心界的大小,有无腹水及腹水的量等。病情观察的方法v(5)嗅诊:利用嗅闻一自皮肤,粘膜,呼吸道,胃肠道的 分泌物,排泄物等各种异常气味,能够协助判断病人的疾病 状况。v(6)间接观察法:
4、通过与病人及其亲属的交谈与阅读病历 资料及检验报告等了解病人的病情。六、危重病人病情观察 要点 v1、体温 v观察要点:温度高低、热型及其伴随症状。v正常值为 36 37;v若体温低于35或突然升高达40以上,提示病情 严重 危重病人病情观察 要点v2)脉搏 v观察要点:观察脉搏频率、节律与强弱。v 正常成人 正常成人 60100次/分;v 如脉搏少于60次 或多于140次/min 出现间歇脉 均说明病情有变化。危重病人病情观察 要点v(3)呼吸v观察要点:呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声 音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等v 正常 14 28次/分v呼吸严重抑制时,可出现 点头样呼吸或潮式呼
5、吸成 人呼吸频率超过40次 或少于8次 都是病 情严重的征象。危重病人病情观察 要点v(4)血压 v正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压(平均动脉压舒张压 1/3脉压差)70 v一旦血压低于此数值,即应考虑休克的估计性;v 而舒张压假如超过 90mmHg,则称之为高血压。,则称之为高血压。危重病人病情观察 要点v神志v正常神志清楚、对答如流,v嗜睡:是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态,能被 唤醒,醒后能正确回答问题,但反应迟钝,停止刺激后特别快 入睡。v意识模糊:意识障碍程度较嗜睡深,对周围环境漠不关怀,答话简短迟钝,表情淡漠,对时间、地点、人物的定向力完。全或部分障碍。v 昏睡:
6、病人处于熟睡状态,不易唤醒,接近不省人事状态,强烈刺激可唤醒。但答非所问,且特别快入睡。危重病人病情观察 要点v谵妄状态:在意识清楚度降低的同时,常出现大量的错觉,幻觉,有的内容具有恐怖性,病人常产生紧张,恐怖情绪反 应出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯,理解困难 有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失,病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜 间加重,昼轻夜重。v 昏迷:是最重的一种意识障碍。昏迷:是最重的一种意识障碍。依照以下评分标准能够分为 深昏迷与浅昏迷 浅昏迷。深昏迷与浅昏迷。危重病人病情观察 要点危重病人病情观察 要点v瞳孔 v正常直径 25毫米,双侧等大等圆
7、,对光反应灵敏;v瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有 机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。危重病人病情观察 要点v尿量 v尿量 正常 30ml/h;v 假如小于25ml/h称为尿少、称为尿闭,假如小于 称为尿少 小于5ml/h称为尿闭,称为尿闭 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。危重病人病情观察 要点v皮肤黏膜 v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;v皮肤与口唇甲床紫绀提示缺氧;v皮肤黏膜黄染估计为肝细胞性、皮肤黏膜黄染估计为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所 致;v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)。危重病人病情观察 要点v心理状态的观察 v
8、对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解,对疾病的认 处理与解决问题的能力,对疾病与住院的反应、处理与解决问题的能力,价值观 信念等方面来观察其语言与非语言行为、思维能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。v危重病人常会 产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。七、危重病人的护理要点 v(1)严密观察病情:依照需要每15-30分钟观察一次并记录 内容主要有生命体征,意识,瞳孔的变化。次。v(2)保持呼吸道通畅:鼓舞病人进行有效的深呼吸或轻拍背部,以助痰液咳出。昏迷病人应头偏向一侧,用吸引器吸出痰液,定时进行雾化吸入预防肺不张,坠积性肺炎等并发 症。v(3)保证病人安全,对昏迷,谵妄病人应注
9、意安全,用床挡或保护用具。关于牙关紧闭者,可用张口器,舌钳保 护舌不被咬伤。危重病人的护理要点v(4)加强基础护理:应加强对口腔,皮肤,眼睛 的护理。(如眼睑不能闭合的病人容易发生 角膜溃疡及结膜炎,应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理,用生理盐水擦洗口腔以防止感染,每日至少擦 洗三次或在每次进食后擦洗。为防止褥疮发生,要常翻身,对身体受压部位要 用95酒精或滑石粉按摩,或用气圈、棉圈垫起,床单保持平整、干燥,无皱摺、无渣滓。)危重病人的护理要点v(5)补充营养及水分:为保证危重病人营养及水分的摄入,维持体液平衡应设法增进病人的饮食,不能进食者,可采纳鼻饲法勤务完全胃肠外营养。v(6)维持二便通畅
10、:如有尿潴留可用无菌法导尿 防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。危重病人的护理要点v(7)保持各种管道的通畅:应委善固定,安全放置,保持各种管道的通畅;防止出现扭曲,阻塞,受压,脱落等现象。有 些导管不得有逆流,以防感染v(8)长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎,因此要协 助病人经常更换体位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止发生肺炎,同时长期卧床的病人由于不活 动肌肉容易萎缩,应经常协助病人进行四肢被动 活动,并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。危重病人的护理要点v(9)保持病人的最佳心理状态:危重病人会出现 各种各样的心理问题,如恐惧,焦虑,悲伤,多疑,绝望等。必须采取有效护理措施 保证病人的较好心理状态小结v危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢 救与精心的护理。病情观察是前提,抢救配合是关 组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转 归起着决定性的作用。v在危重患者护理中,应评估患者生命体征、瞳孔的变化、排泄物的异常,心理变化等,意识的变化、排泄物的异常,心理变化等,采取相关的紧急措施与常规的支持性护理措施。抢救危重 患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务,必须从组织上、物质上常备不懈 感谢您的聆听！感谢您的聆听！
