1、呼吸机相关肺炎的护理呼吸机相关肺炎的护理nHAP流行病学：患病率、病原学、死亡率流行病学：患病率、病原学、死亡率n发病机理发病机理n目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；一般预防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体位、保护胃粘膜策略比较、血糖的控制、血糖的控制、危重病人贫血应该何时输血？危重病人贫血应该何时输血？n诊断诊断n抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价、HAP抗菌治疗的疗程、联合用药的认识、抗菌治疗的
2、疗程、联合用药的认识、2HAP流行病学3患病率患病率n患病率患病率510例例100O住院患者，住院患者，接受气管插管和机械通气的患者为非插管通气患者的接受气管插管和机械通气的患者为非插管通气患者的 6-20倍倍。n平均每个患者增加住院时间平均每个患者增加住院时间7 to 9 days，增加费用，增加费用$40,000 n占占ICU感染的感染的25%，导致的抗菌素应用占，导致的抗菌素应用占ICU的的50%n927%插管病人发生插管病人发生VAP。n ICU 病人的病人的HAP 近近 90%发生于机械通气过程中发生于机械通气过程中.n由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定义（肺炎、感
3、染性气管支气管炎）不由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，同，VAP的的 确切患病率不易确定。确切患病率不易确定。4n机械通气早期，机械通气早期，VAP的危险性最高，据估计，在前的危险性最高，据估计，在前 5d内，内，VAP的发生率每天增加的发生率每天增加3，510 d 每天每天2，10 d后每天后每天 1%。n半数半数VAP发生在机械通气发生在机械通气4天内，天内，n插管本身是插管本身是VAP重要因素，重要因素，无创通气可降低无创通气可降低VAP.5病原学6早发与晚发早发与晚发HAPn肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素肺炎发生
4、的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素n人院人院 4 d内发内发 生的生的 HAP和和 VAP，即早发，即早发 HAP和和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。者预后较好。n入院入院 5 d后发生的后发生的 HAP和和 VAP，即晚发，即晚发 HAP和和 VAP，多由，多由MDR病病 原菌引起原菌引起，患，患 者病者病 死死率率 高高。n早早 发发 HAP患患 者如发病前曾用过抗菌药，或发病前者如发病前曾用过抗菌药，或发病前 90 d内曾住院，则有较大可能为定植菌或内曾住院，则有较大可能为定植菌或 MDR病啄菌感染，其处理与晚发病例相同。病啄
5、菌感染，其处理与晚发病例相同。7HAP病原8老年人，老年人，HCAP病原学特点病原学特点n老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗保健相关性肺炎老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗保健相关性肺炎 n104例年龄例年龄75以上严重以上严重HCAP，29金葡菌，金葡菌，15肠道肠道G-，9肺炎链球菌肺炎链球菌,4假单胞菌假单胞菌HCAP,910死亡率死亡率n HAP 可能高达可能高达 30 to 70%,但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身.n死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌；死亡率增加的因素：菌血症特别是
6、铜绿假单胞菌、不动杆菌；内科病人；无效抗菌素治疗。内科病人；无效抗菌素治疗。11Kollef,M.H.et al.Chest 2005;128:3854-3862Mean mortality rates in patients with CAP,HCAP,HAP,and VAP12不同类型肺炎发生率不同类型肺炎发生率 Marin H.Kollef et al CHEST 2005;128:3854386213发病机理14发病机理发病机理（ATS)2005nHAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。n吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主
7、要途径。n直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。n气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。n胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但它们的重要性尚有争议。15对某些可修正的危险因素的处理和认识 161.一般预防n合适的手卫生：医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达1010CFU/cm，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030，是172.降低口咽部和上消化道定植n经常口腔卫生n为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒
8、毛的萎缩返为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细菌移位的危险流，因为后者可以增加细菌移位的危险。n选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract(SDD)n通气时间较长的病人避免鼻腔插管18VAP发病率RR 0.52(0.24,1.13)-经口腔经口腔6（9/51）-经鼻腔经鼻腔11（17/149）经口腔与经鼻腔插管？193.防止口咽部分泌物吸入 导管气囊压力不低于20cmH2O(2030cmH2O)半卧位病人应该保持半卧位（3040）而不是仰卧位，尤其是接受肠
9、道喂养时。n使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管n使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引，约56气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在315ml 左右。20n仰卧位与半卧位VAP发病率-仰卧仰卧23-半卧半卧5VAP预防措施：体位-Lancet 1999;354:1851-58临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时，VAP发病率分别是23和5。可以认为，对接受机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法21导管气囊压力导管气囊压力n导管气囊压力持续低于导管气囊压力持续低于 20 cm H2O是是VAP发生的独立危险因素发生的独立危
10、险因素(RR=4.23,95%CI=1.12 to 15.92)n 22声门下吸引气管导管（ETT with CASS）普通气管导管普通气管导管声门下吸引气管导管声门下吸引气管导管23CASS in the Prevention of VAP VariablesCASS 组组(n-45)对照组对照组(n=40)p ValueVAP12(26.7)19(47.5)0.04MV/(天天)3(29)7(311)0.02住住ICU(天天)7(327)16.5(6.539.5)0.01住院住院(天天)16(7.547)28(1162)0.12病死率病死率20(44.4)21(52.5)0.3 MV MV
11、 时间时间 48 h 48 h 患者的临床结果患者的临床结果Emilio Bouza,CHEST 2008;134:938946244.保护胃粘膜策略比较n尽可能肠内营养n使用硫糖铝，胃粘膜保护剂n治疗休克和低氧血症 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡使用不会导致胃液PH升高的药物 255。危重病人血糖的控制。危重病人血糖的控制n维持正常？维持正常？n维持高于正常？维持高于正常？26重症患者强化胰岛素治疗重症患者强化胰岛素治疗 结果结果 变量变量传统组传统组强化组强化组P值值监护天数（中位数）监护天数（中位数）全部病例全部病例330.25天监护者天监护者15120.03需需14天监护的患者天监护
12、的患者123（15.7%)87（11.4%）0.01机械通气天数（中位数）机械通气天数（中位数）全部患者全部患者220.065天监护者天监护者12100.006需需14天通气支持者天通气支持者93（11.9%）57(7.5%)0.003血肌苷血肌苷2.596(11.9%)69(9.0)0.04septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.003肌电图证实多发神经病变肌电图证实多发神经病变 107/260(51.9%)45/157(28.7%)0.001Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001;345:1359-136727Van den Ber
13、ghe G et al.N Engl J Med 2001;345:1359-1367Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-Mortalityintensive insulin therapy(维持血糖 80-110 mg/dlconventional treatment(血糖 215 mg 时用胰岛素维持在 180-200 mg/dl).P=0.00528 6。危重病人贫血应该何时输血？。危重病人贫血应该何时输血？Hebert P et al.N Engl J Med 1999;340:409-417838 重症病人，随机分
14、组 418 例限制性输血组Hb7g/dl 时输RBC保持至7-9g/dl ,420例充分输血组，Hb 10g/dl即输血，保持在 10.0 to 12.0 g/.dl总体总体Survival in the 30 Days 29较轻症患者生存率较轻症患者生存率Hebert P et al.N Engl J Med 1999;340:409-417限制输血限制输血 组组充分输血组充分输血组3055岁以下生存率岁以下生存率Hebert P et al.N Engl J Med 1999;340:409-417317.每日间断停用麻醉镇静剂每日间断停用麻醉镇静剂:n可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间
15、，从而减少可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少VAP危险性。有报道：每日唤醒组与持续镇危险性。有报道：每日唤醒组与持续镇静组患者相比，机械通气时间分别是静组患者相比，机械通气时间分别是7.3 天和天和 4.9 天天(p=0.004).。328.呼吸机管道的更换：呼吸机管道的更换：n经常更换呼吸机回路不能预防经常更换呼吸机回路不能预防VAP，反而增加费用。目前认为呼吸机管道以，反而增加费用。目前认为呼吸机管道以27天更换言之次天更换言之次为宜。为宜。n注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器。常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集，。常规检查
16、所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播,造成耐药细菌感染的爆发流行，因此应及时清除造成耐药细菌感染的爆发流行，因此应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理。呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理。33科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套VAP预防标准方案预防标准方案 n该团队的职责是制订本科室的一套该团队的职责是制订本科室的一套VAP预防标准方案预防标准方案(ventilator bundle)，明确目标，进行，明确目标，进行教育和培训，监督审查医护人员执行教育和培
17、训，监督审查医护人员执行VAP预防措施的情况。预防措施的情况。n美国的一项美国的一项ventilator bundle包括包括4项措施：床头抬高项措施：床头抬高3045度度,每日镇静剂间断停用每每日镇静剂间断停用每日评估拔管可能性日评估拔管可能性,预防消化性溃疡和深静脉血栓形成，已经获得明显的效果。预防消化性溃疡和深静脉血栓形成，已经获得明显的效果。34抗菌药物治疗3536Major points and recommendations for initial antibiotic therapy n根据有无根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗军的危险因素选择初始抗菌素治疗，危险因素包
18、括，危险因素包括5天以上的住院时间，天以上的住院时间，从护从护理院入院理院入院,近期的长程抗生素治疗。近期的长程抗生素治疗。n药物的选择应基于当地细菌学、药价、药源。药物的选择应基于当地细菌学、药价、药源。nhealthcare-related pneumonia应按耐药菌治疗，无论入院时间应按耐药菌治疗，无论入院时间 n不恰当治疗不恰当治疗 (不敏感不敏感)死亡增加和住院时间延长的的主要危险因素。死亡增加和住院时间延长的的主要危险因素。n初始治疗应尽快，延迟给药增加初始治疗应尽快，延迟给药增加VAP死亡率死亡率 37无无MDR危险因素早发危险因素早发HAP可能的病原菌可能的病原菌联合抗菌治疗
19、联合抗菌治疗肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感抗生素敏感G-肠科杆菌肠科杆菌大肠杆菌克雷百肠杆菌属变形杆菌沙雷菌头孢曲松头孢曲松 或或左氧、莫西、环丙沙星左氧、莫西、环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄它培南厄它培南38晚发患者或有晚发患者或有MDR危险因素者经验性初始抗菌治疗危险因素者经验性初始抗菌治疗 可能的病原菌可能的病原菌联合抗菌治疗联合抗菌治疗前表所列前表所列MDR铜绿假单胞铜绿假单胞肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBL+)不动杆菌不动杆菌MRSA军团军军团军 抗假单胞菌头孢抗假单胞菌头孢 吡肟，他定。或。或抗假单胞碳青酶烯。或抗假单胞碳青
20、酶烯。或哌拉西林哌拉西林/他做巴坦。他做巴坦。+抗假单胞喹诺酮（左氧，环丙）。或抗假单胞喹诺酮（左氧，环丙）。或氨基糖甙 +利奈唑胺，或万古霉素39晚发或有晚发或有MDR危险因素成年患者经验性危险因素成年患者经验性初始抗菌治疗剂量初始抗菌治疗剂量抗生素抗生素剂量剂量头孢吡肟12g,q812 h 头孢他定头孢他定2g,q8 h 亚胺培南500mg,q6h,1g q8h 美罗培南1g,q8 h 哌拉西林哌拉西林/他做巴坦他做巴坦4.5g,q6 h 妥布霉素7 mg/kg per d阿米卡星20 mg/kg per d左氧氟沙星750mg,d 环丙沙星400mg,q8h 万古霉素 15 mg/kg,
21、q12h 利奈唑胺600 mg,q12 h 40HAP初始抗生素治疗的建议初始抗生素治疗的建议n对多重耐药病原体危险因素包括入院时间对多重耐药病原体危险因素包括入院时间5天，入住护理院，近期使用抗生素天，入住护理院，近期使用抗生素 n根据当地微生物学，成本，药源等用药根据当地微生物学，成本，药源等用药n 初始治疗不当（病原体对应用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院时间的延长的主要危险因素，初始治疗不当（病原体对应用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院时间的延长的主要危险因素，细菌耐药是初始治疗不当的主要原因细菌耐药是初始治疗不当的主要原因n应该尽快给与初始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率应该尽快给与初
22、始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率 n重视当地细菌耐药的流行病学资料重视当地细菌耐药的流行病学资料 41治疗的重要原则：合适的药物，足够的剂量治疗的重要原则：合适的药物，足够的剂量n合适合适(药物敏感药物敏感)n足够足够 n正确的用药途径正确的用药途径 nPK/PD42对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 nAdministration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia:a meta-analysis：n
23、Conclusions:The limited available evidence seems not to preclude a benefit from the administration of antimicrobial agents via the respiratory tract for treating nosocomial pneumonia.43小结小结nHAP死亡率高，医疗费用和资源占用量大。死亡率高，医疗费用和资源占用量大。n早发和晚发早发和晚发HAP危险因素、病原学、预后显著不同。治疗策略不同。危险因素、病原学、预后显著不同。治疗策略不同。nHAP感染源来自医疗设备
24、、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。n正确的洗手可减少医院感染2030，是n半坐位有益于预防半坐位有益于预防VAPn严格控制危重病人血糖有助于减低院内感染。严格控制危重病人血糖有助于减低院内感染。44小结小结n根据有无根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗军的危险因素选择初始抗菌素治疗，危险因素包括，危险因素包括5天以上的住院时间，天以上的住院时间，从护理从护理院入院院入院,近期的长程抗生素治疗。近期的长程抗生素治疗。n科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套VAP预防标准方案预防标准方案,最为重要。最为重要。4546谢谢！
