1、第一节第一节 呼吸系统疾病常见症状护理呼吸系统疾病常见症状护理 一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰概念概念咳嗽咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是呼吸系统疾病最常见的症状，是一是一种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。分泌物及气道内异物。咳痰咳痰是是【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素过
2、热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、冠心病等有无风湿性心瓣膜病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等或服用血管紧张素转换酶抑制剂等【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况1 1咳嗽的性质、时间、音色咳嗽的性质、时间、音色（1 1）性质）性质 干咳：干咳：咳嗽无痰或痰量很少。咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎 及肺结核初期。及肺结核初期。湿咳：湿咳：咳嗽伴有痰液。咳嗽伴
3、有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。肺脓肿及空洞性肺结核等。（2 2）时间、音色）时间、音色晨间体位改变时咳嗽加剧晨间体位改变时咳嗽加剧慢性支气管炎、支慢性支气管炎、支气管扩张气管扩张夜间阵发性咳嗽夜间阵发性咳嗽左心衰竭。左心衰竭。带金属音的咳嗽带金属音的咳嗽支气管腔狭窄或受压如支气支气管腔狭窄或受压如支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤嘶哑性咳嗽嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病声带炎、喉部疾病突然发作的咳嗽突然发作的咳嗽：多见于刺激性：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气体所致的急性上呼吸道炎症及气管
4、、支气管异物。气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽长期反复发作的慢性咳嗽：多见：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。气管炎、慢性肺脓肿等。2 2痰的性状、量、气味痰的性状、量、气味白色泡沫痰白色泡沫痰/黏痰黏痰呼吸道炎症呼吸道炎症脓性痰脓性痰呼吸道化脓性感染呼吸道化脓性感染铁锈色痰铁锈色痰肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎粉红色泡沫状痰粉红色泡沫状痰急性肺水肿急性肺水肿血丝痰或血痰血丝痰或血痰肺结核、肺癌、肺梗死等肺结核、肺癌、肺梗死等恶臭痰恶臭痰肺部厌氧菌感染肺部厌氧菌感染绿色痰绿色痰铜绿假单胞杆菌感染铜绿假单胞杆菌感染大量痰大量痰100ml/d100
5、ml/d，支扩、肺脓肿，支扩、肺脓肿 分三层：泡沫、浆液、坏死组织分三层：泡沫、浆液、坏死组织3 3伴随症状伴随症状咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等咳嗽伴发热咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌等：支扩、肺结核、肺癌等咳嗽伴大量脓性痰咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等：常见于肺脓肿、支扩等咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等知识拓展：知识拓展：严重咳嗽咳痰
6、对身体的影响严重咳嗽咳痰对身体的影响4 4、体征、体征正常呼吸音：正常呼吸音：支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音异常呼吸音：异常呼吸音：干啰音干啰音 哮喘、肺结核、肺部肿瘤哮喘、肺结核、肺部肿瘤湿啰音湿啰音肺炎、肺水肿、支气管扩张肺炎、肺水肿、支气管扩张捻发音捻发音肺充血、肺膨胀不全肺充血、肺膨胀不全胸膜摩擦音胸膜摩擦音胸膜炎、胸膜干燥、胸膜肿瘤胸膜炎、胸膜干燥、胸膜肿瘤【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；影响生活和工作；痰中带
7、血时病人可出现紧张，甚至恐惧。痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部血常规、痰液检查、胸部X X线检查、血气分线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。情判断。【护理诊断护理诊断】u清理呼吸道无效清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍有关。与痰液黏稠、胸痛、意识障碍有关。u睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽咳痰有关。与夜间咳嗽咳痰有关。u焦虑焦虑 与剧烈咳嗽影响休息及病情加重有关。与剧烈咳嗽影响休息及病情加重有关。u潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 与呼吸道分泌
8、物增多、无力排与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。痰、意识障碍有关。u潜在并发症：自发性气胸潜在并发症：自发性气胸【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1 1、环境及体位、环境及体位 空气新鲜、流通，温度在空气新鲜、流通，温度在18182222，湿度在，湿度在50%50%60%60%，青中年取舒适体位，老年人尽量取侧卧位。，青中年取舒适体位，老年人尽量取侧卧位。2 2、饮食护理、饮食护理 鼓励鼓励多饮水多饮水，每日饮水量，每日饮水量1500ml1500ml以上以上3 3、基础护理、基础护理（二）促进排痰的护理（二）促进排痰的护理 （1 1）指导有效咳嗽指导有效咳嗽：适用于神志
9、清醒尚能咳嗽者适用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取病人取坐位或立位坐位或立位，上身略前倾，上身略前倾 深吸气末屏气几秒，收缩腹肌或用手按住上腹部，深吸气末屏气几秒，收缩腹肌或用手按住上腹部，咳嗽咳嗽2-32-3次，余气缩唇呼出次，余气缩唇呼出 注意事项：痰液有一定的量注意事项：痰液有一定的量 辅助止痛辅助止痛【护理措施护理措施】（二）促进排痰的护理（二）促进排痰的护理 （2 2）湿化呼吸道）湿化呼吸道适用于适用于痰液黏稠不易咳出者痰液黏稠不易咳出者。有雾化吸入法和蒸气吸入法。有雾化吸入法和蒸气吸入法。常用湿化液及特点常用湿化液及特点 0.9%0.9%生理盐水生理盐水 脱水收敛脱水收敛 0.45%0
10、.45%低渗盐水低渗盐水 纤毛运动活跃纤毛运动活跃 蒸馏水蒸馏水 痰液较多，及时吸痰痰液较多，及时吸痰 1.25%1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠 痰液皂化纤毛活跃，抗真菌痰液皂化纤毛活跃，抗真菌【护理措施护理措施】（二）促进排痰的护理（二）促进排痰的护理 （3 3）胸部叩击与胸壁震荡：）胸部叩击与胸壁震荡：适用于适用于长期卧床、久病、无力咳嗽长期卧床、久病、无力咳嗽者者 每次每次以以5 515min15min为宜，为宜，餐后餐后2h2h至餐前至餐前30min30min进行进行 胸部叩击（拍背）胸部叩击（拍背）病人取侧卧位，护士的手呈病人取侧卧位，护士的手呈空心掌状空心掌状，掌握好力掌握好力 度、时
11、间度、时间 自下而上、由外向内（向肺门处）自下而上、由外向内（向肺门处）【护理措施护理措施】（二）促进排痰的护理（二）促进排痰的护理 （4 4）体位引流：）体位引流：适用于适用于痰液量较多痰液量较多、呼吸功能尚好者，如、呼吸功能尚好者，如支气管支气管扩张、肺脓肿扩张、肺脓肿病人。病人。（5 5）机械排痰：）机械排痰：适用于适用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困难者难者，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人 【护理措施护理措施】（三）病情观察（三）病情观察 （1 1）密切观察咳嗽咳痰情况）密切观察咳嗽咳痰情况 （2 2）警
12、惕窒息的发生）警惕窒息的发生 突发烦躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、出突发烦躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显痰鸣音冷汗、呼吸急促、咽喉部明显痰鸣音（3 3）警惕自发性气胸的发生）警惕自发性气胸的发生 突发一侧剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、呼吸音消突发一侧剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、呼吸音消失、叩诊呈鼓音失、叩诊呈鼓音【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 （1 1）镇咳药物）镇咳药物 （2 2）祛痰药物）祛痰药物 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应 痰多者禁用强力镇咳药痰多者禁用强力镇咳药 年老体弱者慎用强镇咳药年老体弱者慎
13、用强镇咳药【护理措施护理措施】（五）心理护理（五）心理护理（六）健康指导（六）健康指导 避免诱因，合理饮食，有效咳嗽咳痰避免诱因，合理饮食，有效咳嗽咳痰,正确吸入疗法正确吸入疗法【护理措施护理措施】【护理评价护理评价】病人能否进行有效咳嗽，痰量是否病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少；睡眠状况改善；未发生并发逐渐减少；睡眠状况改善；未发生并发症，或并发症被及时处理症，或并发症被及时处理 痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是者最适合的排痰措施是A有效咳嗽有效咳嗽B拍背与胸壁震荡拍背与胸壁震荡C湿化呼吸道湿化呼吸道D体位引流体位引流E机械吸
14、痰机械吸痰 痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是A肺炎链球菌肺炎链球菌B铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌C厌氧菌厌氧菌D真菌真菌E结核菌结核菌二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难 1 1、定义、定义 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难指由指由呼吸系统呼吸系统疾病引起，病人疾病引起，病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。并有呼吸频率、深度及节律异常。2 2、分类、分类 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难（1 1）吸气性呼吸困难）吸气性呼
15、吸困难受阻部位：受阻部位：呼吸道偏上呼吸道偏上特点：特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹三凹征征”，可伴喘鸣音。，可伴喘鸣音。常见疾病：常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。吸气性呼吸困难（三凹征）吸气性呼吸困难（三凹征）（2 2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难受阻部位：受阻部位：呼吸道偏下呼吸道偏下特点：特点：呼气困难，呼气时间延长，常伴有哮鸣音呼气困难，呼气时间延长，常伴有哮鸣音病因：病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所肺组织弹性减退、小支气
16、管痉挛或狭窄所致疾病。支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。致疾病。支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。端坐呼吸端坐呼吸（3 3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难特点：特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。浅。病因：病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍积减少导致换气功能障碍常见于重症肺炎、弥漫性肺间质纤维化、大面积常见于重症肺炎、弥漫性肺间质纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液及气胸等。肺不张、大量胸腔积液及气胸等。张口呼吸张口呼吸【护理评估护理评估】(一一)健康史健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺
17、病（详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）、）、支气管哮喘等病史。支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。死、气胸及大量胸腔积液等病史。（二）身体状况（二）身体状况1 1、起病缓急、起病缓急2 2呼吸困难的程度呼吸困难的程度轻度：轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。高或上台阶。中度：中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要能在平地
18、按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。重度：重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。活动。3 3伴随症状伴随症状呼吸困难伴呼吸困难伴胸痛胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴呼吸困难伴发热发热：多见于呼吸道感染性疾病。：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴呼吸困难伴昏迷昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。病等。4 4、体征、体征呼吸的频率、节律、深浅度，形态，听诊呼吸的频率、节律、深浅度
19、，形态，听诊（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。(四四)辅助检查辅助检查动脉血气分析：动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留判断低氧血症和二氧化碳潴留 的程度。的程度。肺功能测定：肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。了解肺功能障碍程度和类型。胸部胸部X X线、线、CTCT检查：检查：病因诊断。病因诊断。【护理诊断护理诊断】1 1气体交换受损气体交换受
20、损与呼吸道痉挛、呼吸面与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。积减少及换气功能障碍有关。2 2活动无耐力活动无耐力与呼吸功能受损导致机体与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。缺氧有关。3.3.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 【护理目标护理目标】呼吸困难减轻或消失；呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高；活动耐力逐渐提高；睡眠状况改善。睡眠状况改善。【护理措施护理措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损1 1环境与体位环境与体位 协助病人采取身体协助病人采取身体前倾坐位或半卧位前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。有利于病人的呼吸。2 2病情观察病情观察 密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、密切观察病
21、人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。及时报告医师并协助处理。3 3氧疗护理氧疗护理 根据病情和血气分析结果采取不同的氧流根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。量和浓度，以缓解症状。4 4用药护理用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。效和不良反应。5 5心理护理心理护理对病人进行心理安慰，增加巡对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法视次数
22、，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。缓解症状。（二）活动无耐力（二）活动无耐力1 1休息与活动休息与活动合理安排休息与活动合理安排休息与活动2 2呼吸训练呼吸训练指导病人采取指导病人采取有效的呼吸技有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼，改善呼吸功能。吸功能。3 3、饮食、饮食 避免产气避免产气【护理评价护理评价】病人呼吸困难是否减轻；病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加；睡眠活动耐力是否逐渐增加；睡眠状况改善。状况改善。三、咯血三、咯血 咯血：咯血：指指喉喉及其以下
23、呼吸道或及其以下呼吸道或肺肺组织出血组织出血经经口腔口腔咯出。咯出。【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 详细询问详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。（二）身体状况（二）
24、身体状况1 1咯血量及性状咯血量及性状小量咯血小量咯血：24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以内以内中等量咯血中等量咯血：24h24h咯血量咯血量100100500ml500ml大咯血大咯血：24h24h咯血量达咯血量达500ml500ml以上或以上或 一次咯血量达一次咯血量达300ml300ml以上以上 大咯血是指大咯血是指1 1次咯血量大于次咯血量大于A A50ml50mlB B100ml100mlC C200ml200mlD D300ml300mlE E400ml400ml 鉴别点鉴别点咯血咯血呕血呕血病史病史肺结核、支扩、肺癌、肺结核、支扩、肺癌、心脏病心脏病消化性溃疡、肝
25、硬化消化性溃疡、肝硬化、急性胃炎、胃癌、急性胃炎、胃癌出血前症状出血前症状喉部发痒、胸闷、咳嗽喉部发痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心呕吐上腹不适、恶心呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出血的颜色血的颜色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜棕黑、暗红、有时鲜红红血中混合物血中混合物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱酸碱碱性碱性酸性酸性黑便黑便无（咽下可有）无（咽下可有）有，可呈柏油样、持有，可呈柏油样、持续数天续数天出血后痰的性状出血后痰的性状常有痰中带血常有痰中带血无痰无痰2 2、窒息表现、窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为
26、闷及咯血不畅为窒息的先兆窒息的先兆，应予警惕。，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息提示窒息 患者，男性，患者，男性，5656岁，诊断为支气管扩张，咯血岁，诊断为支气管扩张，咯血100ml100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪目，两手后突然出现胸闷气促、张口瞪目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此时患者应取乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此时患者应取A A、头低足高位，头偏向一侧、头低足高位，头偏向一侧B B、去枕平卧位、去枕平卧位C C、平卧位，头偏向一侧、
27、平卧位，头偏向一侧D D、端坐位、端坐位E E、患侧卧位、患侧卧位【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。心理。【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做明确咯血的病因，需做X X线、线、CTCT、ECGECG检查；检查；血常规检查可了解有无贫血。血常规检查可了解有无贫血。【护理诊断护理诊断】1.1.有窒息的危险有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞与大咯血引起气道阻塞有关。有关。2.2.恐惧恐惧与突
28、然咯血或咯血反复发作有关。与突然咯血或咯血反复发作有关。3.3.潜在并发症：失血性休克潜在并发症：失血性休克【护理目标护理目标】病人咯血量、次数减少或咯血停止，病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。情绪稳定。【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1 1休息与体位休息与体位病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。肺活动度。小量咯血者应静卧休息。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出
29、，轻将血咯出，绝对不能屏气绝对不能屏气 2 2饮食护理饮食护理大咯血者暂禁食大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅保持大便通畅及时为病人漱口，擦净血迹及时为病人漱口，擦净血迹（二）配合治疗护理（二）配合治疗护理1 1、镇静止血、镇静止血遵医嘱使用垂体后叶素等止血药物。遵医嘱使用垂体后叶素等止血药物。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5 510mg10mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制
30、呼吸。吸。2 2窒息的预防窒息的预防 密切观察，准确记录病人咯血的量、次数，定密切观察，准确记录病人咯血的量、次数，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用物（吸禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物）痰器、鼻导管、气插、气切用物）一旦发现窒息先兆立即通知医生，用吸引器吸一旦发现窒息先兆立即通知医生，用吸引器吸除血块，保持呼吸道通畅除血块，保持呼吸道通畅3 3窒息的抢救配合窒息的抢救配合立即通知医生，置病人头低足高立即通知医生，置病人头低足高4545俯卧位，头偏一侧，俯卧位，头偏一侧，
31、轻拍背部以利血块排出。清除口腔、鼻腔内血块，或用轻拍背部以利血块排出。清除口腔、鼻腔内血块，或用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧高流量吸氧遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。（三）心理护理（三）心理护理 应守在病人床旁，安
32、慰病人，说明情绪放松应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血有利于止血【护理评价护理评价】病人咯血是否逐渐减少或消失，病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。情绪是否稳定。大咯血的患者不宜大咯血的患者不宜A A咳嗽咳嗽B B屏气屏气C C绝对卧床绝对卧床D D少交谈少交谈E E禁饮食禁饮食 咯血患者饮食护理错误的是咯血患者饮食护理错误的是A A大咯血者暂禁食大咯血者暂禁食B B少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食C C可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料D D多饮水多饮水E E多食富含纤维素的食物多食富含纤维素的食物 思考：
33、思考：小量咯血的护理措施？小量咯血的护理措施？大量咯血的护理措施？大量咯血的护理措施？窒息的抢救配合？窒息的抢救配合？小量咯血的患者小量咯血的患者1 1、予安静卧床休息，简要地解释病情，消除、予安静卧床休息，简要地解释病情，消除恐惧感恐惧感2 2、宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多、宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅食含纤维素食物，以保持大便通畅3 3、注意病情观察、注意病情观察 大量咯血的护理措施大量咯血的护理措施1 1、绝对卧床休息，头偏向一则，避免活动与搬动。、绝对卧床休息，头偏向一则，避免活动与搬动。2 2、安慰患者，减轻恐惧的心理，护理人员动作应敏捷
34、，态度、安慰患者，减轻恐惧的心理，护理人员动作应敏捷，态度镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏气，以免镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏气，以免喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导致窒息。喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导致窒息。3 3、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物），及、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物），及时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂。时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂。4 4、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时记录。发、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时记录。发现窒息先兆时立即通知医生并取侧位头低足高位，轻拍背现窒息先兆时立即通知
35、医生并取侧位头低足高位，轻拍背部，及时清除口、咽、鼻部血块。部，及时清除口、咽、鼻部血块。5 5、暂时禁食，一般咯血停止、暂时禁食，一般咯血停止3 3天后可进食。天后可进食。四、胸痛四、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。的局部疼痛。【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史询问询问？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史？有无胸膜炎、支
36、气管炎及支气管肺癌等病史有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有食管炎、食管癌及肝脓肿等病史有食管炎、食管癌及肝脓肿等病史（二）身体状况（二）身体状况 1 1胸痛的特点胸痛的特点肺癌、胸膜炎：肺癌、胸膜炎：胸部闷痛胸部闷痛/隐痛隐痛带状疱疹带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。呈刀割样、触电样或灼痛。心梗：心梗：左侧胸部向向左肩部放射性痛左侧胸部向向左肩部放射性痛自发性气胸自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生撕裂屏气或剧烈咳嗽后突然发生撕裂样胸痛样胸痛。食管炎：食管炎
37、：胸骨后烧灼样痛胸骨后烧灼样痛 2 2伴随症状伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。炎等。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。至恐惧心理。（四）辅助检查（四）辅助检查 X X线检查、心电图、心脏彩超及线检查、心电图、心脏彩超及CTCT等检查，可等检查，可协助胸痛的病因诊断。协助
38、胸痛的病因诊断。【护理诊断护理诊断】1 1、疼痛、疼痛：胸痛胸痛与病变累及胸膜或肋骨、与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。胸骨及肋间神经等有关。2 2、焦虑、焦虑 与疼痛不能缓解，对疾病的担心与疼痛不能缓解，对疾病的担心有关有关【护理护理目标目标】病人胸痛减轻或消失。病人胸痛减轻或消失。【护理措施护理措施】1 1一般护理一般护理2 2病情观察病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。性质、程度及诱因。3 3心理护理心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人因及护理措施，减轻其紧张不
39、安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。治疗与护理。4采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施胸膜炎、肺结核病人多采取胸膜炎、肺结核病人多采取患侧患侧卧位卧位指导病人在指导病人在咳嗽或深呼吸时咳嗽或深呼吸时用用手按压疼痛部位手按压疼痛部位制动，减制动，减轻疼痛。轻疼痛。采用呼气末宽胶布（约采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧固定患侧胸廓，减低呼胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。吸幅度，缓解疼痛。局部热、冷湿敷。局部热、冷湿敷。4采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施放松疗法放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病转移病人的注意力人的注意力，使疼痛减轻。，使疼痛减轻。对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉遵医嘱应用麻醉性镇静药性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。，观察并记录药物疗效及不良反应。【护理评价护理评价】病人胸痛是否减轻或缓解，病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。能否积极配合治疗和护理。结核性胸膜炎胸痛患者取结核性胸膜炎胸痛患者取A A头低足高位，头偏向一侧头低足高位，头偏向一侧B B去枕平卧位去枕平卧位c c平卧位，头偏向一侧平卧位，头偏向一侧D D端坐位端坐位E E患侧卧位患侧卧位
