1、围手术期肺栓塞的观察及护理12主要内容 一、概述一、概述 二、发生原因二、发生原因 三、临床表现三、临床表现 四四、预见性护理、预见性护理3一、概 述肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺动脉栓塞（简称肺动脉栓塞（简称PE）是指内源性或外源性栓子阻塞肺）是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症是一种严重威胁患者生命的危重症是一种严重威胁患者生命的危重症引起肺栓塞的高危因素为手术引起肺栓塞的高危因素为手术4栓子及来源内源性栓子：指心源性和血管栓子内源性栓子：指心源性和血管栓子 附壁血栓、动脉粥样硬化斑块附壁
2、血栓、动脉粥样硬化斑块外源性栓子：栓子来源于心脏和血管系统以外外源性栓子：栓子来源于心脏和血管系统以外 恶性肿瘤的瘤栓、羊水栓子恶性肿瘤的瘤栓、羊水栓子 脂肪栓子、空气栓子脂肪栓子、空气栓子进入血管床进入血管床5一、概 述l 肺栓塞肺栓塞 多种临床表现多种临床表现的的潜在致死性潜在致死性疾病疾病l日本静脉学会调查日本静脉学会调查 l深静脉栓塞中有深静脉栓塞中有24%的病人出现肺栓塞的病人出现肺栓塞l病死率高达病死率高达20%40%（美国）（美国）6是围手术期致命的并发症眼科眼科耳鼻喉科耳鼻喉科妇产科妇产科外科外科均可均可发生发生密切相关密切相关手术大小手术大小手术时间手术时间患者年龄患者年龄伴
3、有慢性病患者伴有慢性病患者 老年患者老年患者 肥胖患者肥胖患者！7猝死猝死起病急起病急病情变化快病情变化快正确诊断率正确诊断率低低抢救成功率抢救成功率低低8概 述 我院我院1-6月份共诊断肺栓塞月份共诊断肺栓塞14例例手术后手术后3例（数据不确切，因以主要诊断检索例（数据不确切，因以主要诊断检索实际数量要超过实际数量要超过3例）例）共诊断下肢静脉血栓共诊断下肢静脉血栓67例，其中外科例，其中外科19例（不包例（不包括由外科转入心内科治疗的病例）括由外科转入心内科治疗的病例）因肺栓塞患者发生猝死给其家属既带来了痛苦因肺栓塞患者发生猝死给其家属既带来了痛苦也不可避免地增加了医疗纠纷也不可避免地增加
4、了医疗纠纷9肺栓塞发生原因 PE栓塞因子：栓塞因子：90%是下肢静脉和是下肢静脉和自骨盆深静脉血栓自骨盆深静脉血栓游离脱落而致游离脱落而致肺栓塞的发生机制：肺栓塞的发生机制：术后因便秘而用力屏气排术后因便秘而用力屏气排便、便、运动时的肌肉挤压运动时的肌肉挤压等等因素可使静脉压升高因素可使静脉压升高,静脉静脉血流突然增多或改变而使血流突然增多或改变而使栓子脱落栓子脱落,即迅速通过大静即迅速通过大静脉和右心阻塞肺动脉。脉和右心阻塞肺动脉。10实 例 男，男，79岁，股骨上段粉岁，股骨上段粉碎性骨折，患高血压碎性骨折，患高血压20年，年，型糖尿病，脑梗塞，行型糖尿病，脑梗塞，行皮牵引治疗，皮下注射低
5、皮牵引治疗，皮下注射低分子肝素钙预防血栓形成，分子肝素钙预防血栓形成，第第5天夜间突然出现呼吸心天夜间突然出现呼吸心跳停止跳停止 男，男，57岁，椎间盘突出，合并岁，椎间盘突出，合并肺大泡，肺间质纤维化，行椎肺大泡，肺间质纤维化，行椎板减压术后板减压术后14天准备出院前一天准备出院前一天晚大便后诉胸痛、呼吸困难、天晚大便后诉胸痛、呼吸困难、面色青紫，面色青紫，2分钟后呼吸心跳分钟后呼吸心跳停止停止 例二例二 例一例一11实 例 一剖宫产妇（体重一剖宫产妇（体重102公斤，运公斤，运动员）。术后第三天清晨起床后动员）。术后第三天清晨起床后刚站起即大叫一声，迅速出现严刚站起即大叫一声，迅速出现严重
6、的呼吸困难、神志不清，约重的呼吸困难、神志不清，约5分钟后死亡。分钟后死亡。一女性患者，盆腔手术后一周，一女性患者，盆腔手术后一周，当日拆线后准备出院，自行上病当日拆线后准备出院，自行上病区公共厕所，出厕所后晕倒在厕区公共厕所，出厕所后晕倒在厕所门口，出现呼吸困难，紫绀。所门口，出现呼吸困难，紫绀。迅速吸氧、应用肾上腺皮质激素、迅速吸氧、应用肾上腺皮质激素、扩张支气管药物后转入扩张支气管药物后转入ICU继续抢继续抢救治疗后痊愈出院。救治疗后痊愈出院。例四例四例三例三12肺栓塞可防难治肺栓塞可防难治 寻根追源寻根追源 不治已病治未病不治已病治未病 不治已乱治未乱不治已乱治未乱 重心放在防血栓重心
7、放在防血栓13二、术后血栓发生原因血流血流缓慢缓慢血管血管损伤损伤修复修复血栓血栓形成形成加压包加压包扎使静扎使静脉受压脉受压变形变形肌肉肌肉泵作泵作用消用消失失术后术后卧床卧床凝血凝血功能功能增强增强使用使用止血止血药物药物缺乏缺乏功能功能锻炼锻炼相关因素相关因素14血血栓栓发发生生的的相相关关因因素素近近3个月有手术或下肢外伤史个月有手术或下肢外伤史肥胖肥胖糖尿病糖尿病血管壁的伤害血管壁的伤害长期中心静脉留置导管长期中心静脉留置导管长期输液对血管内膜损伤长期输液对血管内膜损伤15深静脉血栓形成的三大主因1.静脉损伤静脉损伤2.血流缓慢血流缓慢3.血液高凝状态（见于：妊娠、产后或术后、创伤、
8、长血液高凝状态（见于：妊娠、产后或术后、创伤、长 期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等 使血小板数增高）使血小板数增高）16三、临 床 表 现肿胀肿胀 皮温高皮温高浅静脉扩张浅静脉扩张老烂腿老烂腿17三、临 床 表 现 股白肿股白肿 股青肿股青肿18三、临 床 表 现 深静脉血栓症状深静脉血栓症状轻者：轻者：肿胀、胀满感肿胀、胀满感 疼痛疼痛 肢体肤色发绀肢体肤色发绀 感觉异常感觉异常,运动障碍运动障碍重则：发热、持续性疼痛重则：发热、持续性疼痛 皮肤溃疡坏死等皮肤溃疡坏死等肺栓塞症状肺栓塞症状轻轻 者者 ：胸痛：胸痛 咳嗽咳嗽 胸闷大汗胸闷大汗 呼吸急促呼吸急促
9、痰中带血痰中带血 重症者：血压下降重症者：血压下降 休克休克 甚至昏迷甚至昏迷 体体 检：呼吸频率快检：呼吸频率快 心率快心率快 P2亢进亢进19辅 助 检 查 血血 管管 彩彩 超超血管造影血管造影金标准金标准20辅 助 检 查21四、预 见 性 护 理 第一步曲第一步曲 理智的分析和有效的评估理智的分析和有效的评估 第二部曲第二部曲 准确及时的观察准确及时的观察 第三部曲第三部曲 科学、专业的护理措施科学、专业的护理措施三三部部曲曲22四、预 见 性 护 理1、理智的分析和有效的评估、理智的分析和有效的评估术前：术前：增加对病人有无血栓史、糖尿病、恶性肿瘤、高血脂、增加对病人有无血栓史、糖
10、尿病、恶性肿瘤、高血脂、高血压史等资料的搜高血压史等资料的搜集集 术后：了解病人的手术方式、手术时间、输液治疗计划、术后：了解病人的手术方式、手术时间、输液治疗计划、静脉穿刺情况、血压状况、活动耐力情况静脉穿刺情况、血压状况、活动耐力情况,为评估为评估 肺栓塞的发生积累资料肺栓塞的发生积累资料对存在肺栓塞危险因素的病人：应提高警惕性对存在肺栓塞危险因素的病人：应提高警惕性,制定详细护理计划制定详细护理计划,并并进行护理干预进行护理干预23四、预 见 性 护 理1、理智的分析和有效的评估、理智的分析和有效的评估 6P评估法对腿部进行评估非常必要评估法对腿部进行评估非常必要 疼痛疼痛(pain)麻
11、痹麻痹(paralysis)苍白苍白(pallor)感觉异常感觉异常(paresthesia)变冷变冷(poikilothermia）无脉搏无脉搏(pulselessness）24四、预 见 性 护 理1、理智的分析和有效的评估、理智的分析和有效的评估 检验指标检验指标 （血液凝固的亢进）（血液凝固的亢进）纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高 A PTT时间缩短时间缩短 PT时间缩短时间缩短 D-二聚体二聚体500 ng/L（风险）（风险）25四、预 见 性 护 理 掌握肺栓塞发生的症状和体征、严密观察病情变掌握肺栓塞发生的症状和体征、严密观察病情变 化是早期化是早期 发现术后肺栓塞的唯一发现术后肺栓
12、塞的唯一 途径。途径。2、准准确确及及时时的的观观察察262 2、准确及时的观察 下肢深静脉血栓的观察：下肢深静脉血栓的观察：看：看：1、下肢有无肿胀下肢有无肿胀 2、浅静脉有无怒张浅静脉有无怒张 3、皮肤颜色、指甲、有无发绀、皮肤颜色、指甲、有无发绀 27测量方法定定位位测测量量髌骨上缘上髌骨上缘上15CM髌骨下缘下髌骨下缘下10CM双侧周径对比数值双侧周径对比数值1CM1CM有意义有意义28下肢深静脉血栓的观察：下肢深静脉血栓的观察：听：听：患者主诉：有无胀患者主诉：有无胀 痛痛 麻木麻木 迟钝迟钝 热热 冷冷 查：查：按压有无水肿按压有无水肿 水肿性质水肿性质 是否霍曼斯征是否霍曼斯征
13、询：询：查阅检验结果查阅检验结果 影像检查结果影像检查结果 询问病史询问病史29霍 曼 斯 征下肢静脉血栓特征性体征下肢稍抬高下肢稍抬高膝关节伸直膝关节伸直踝关节用力背曲踝关节用力背曲腓肠肌深腓肠肌深部疼痛部疼痛阳性阳性30 肺动脉栓塞的观察：肺动脉栓塞的观察：u早期特征轻度发热早期特征轻度发热,低血压低血压,脉搏快脉搏快,注意注意 PaCO2升高升高,PaO2(正常值正常值 85100 mmHg)低低,特别术后特别术后12 w 注意呼吸变化注意呼吸变化 u 患者若出现严重呼吸困难、呼吸增快、胸痛、血氧饱和度下降、心动患者若出现严重呼吸困难、呼吸增快、胸痛、血氧饱和度下降、心动过速、右心奔马律
14、及静脉压增高等症状过速、右心奔马律及静脉压增高等症状,说明病情加重，最终可迅速出现说明病情加重，最终可迅速出现休克的临床表现，如低血压、紫绀和昏厥，可迅速死亡。休克的临床表现，如低血压、紫绀和昏厥，可迅速死亡。31u当病人突然出现呼吸急促、血氧饱和度下降、血压下降、胸痛当病人突然出现呼吸急促、血氧饱和度下降、血压下降、胸痛,说明栓子脱落。说明栓子脱落。u当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征肺梗死三联征”，表，表现为：现为：胸痛，胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛胸痛，胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 咳血咳血 呼吸困难呼吸困难32333 3、科学、专业的护理措施
15、下肢静脉血栓的预防及护理下肢静脉血栓的预防及护理1.制定活动计划制定活动计划 根据不同的手术、不同的人群根据不同的手术、不同的人群,制定术后制定术后活动计划活动计划2.活动应遵循由被动到主动活动应遵循由被动到主动,由轻微到剧烈原则进行、经由轻微到剧烈原则进行、经常变换体位、翻身叩背常变换体位、翻身叩背3.不能下床者可在床上进行下肢活动不能下床者可在床上进行下肢活动34床上主动 被动锻炼下肢抬高下肢抬高被动按摩被动按摩主动屈膝抬腿运动主动屈膝抬腿运动足部运动足部运动双足旋转双足旋转 35错 误 的 姿 势禁止跷二郎腿禁止跷二郎腿 禁止久坐禁止久坐禁止腘窝受压禁止腘窝受压364、第、第1次下床应十
16、分谨慎次下床应十分谨慎 需检查或换床时需检查或换床时,应使用平车应使用平车 或或移动床移动床5、教会病人床上使用便器、教会病人床上使用便器,鼓励接受床上排泄。鼓励接受床上排泄。6、合并糖尿病者要严格控制血糖、合并糖尿病者要严格控制血糖,如果有高血脂、术后脱如果有高血脂、术后脱水水,补充液体十分重要。补充液体十分重要。377、保护静脉、保护静脉 尽可能使用静脉置管尽可能使用静脉置管8、药物的预防、药物的预防 肝素肝素 华法林华法林 但脑血管意外者禁忌但脑血管意外者禁忌9、弹力绷带使用、弹力绷带使用 首先从足背开始向上卷首先从足背开始向上卷,紧松适宜紧松适宜10、使用间歇性空气压力装置，调节压力足
17、部、使用间歇性空气压力装置，调节压力足部 8mmHg,小腿小腿肚肚12mmHg,露出足尖部便于观察血液循环露出足尖部便于观察血液循环 38间歇性空气压力装置使用空气压力充气机空气压力充气机初始充气初始充气节段循环充气节段循环充气相关制度相关制度39体位护理（血栓形成）体位护理（血栓形成）急性期及溶栓治疗期急性期及溶栓治疗期2周内，抗凝治疗周内，抗凝治疗710天内，天内，患者绝对卧床休息，忌用力咳嗽，忌突然坐起、转患者绝对卧床休息，忌用力咳嗽，忌突然坐起、转身及改变体位，以防止发生身及改变体位，以防止发生血栓脱落血栓脱落40 体位护理：（血栓形成）体位护理：（血栓形成）患肢用软枕抬高患肢用软枕抬
18、高2030度，膝关节屈曲度，膝关节屈曲15度。密切观察患度。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压，禁止按摩患肢肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压，禁止按摩患肢及对患肢进行冷热敷。防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。及对患肢进行冷热敷。防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。41 体位护理：（血栓形成）体位护理：（血栓形成）水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。每日定位测量和比较水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。每日定位测量和比较双侧下肢的周径，做好标记并记录，一侧大腿或双侧下肢的周径，做好标记并记录，一侧大腿或 小腿周径较对侧大于小腿周径较对侧大于1cm及有意义及有意义42 v4343用药护理：用药护
19、理：溶栓疗法溶栓疗法尿液酶或链激酶溶栓尿液酶或链激酶溶栓(静静脉留置导管进行）脉留置导管进行）观察观察牙龈、皮肤黏膜、大小牙龈、皮肤黏膜、大小便颜色，有无头痛、呕便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍吐、意识障碍抗凝抗凝 镇静镇静 止痛止痛 镇咳镇咳急性期使用肝素急性期使用肝素慢性期华法林慢性期华法林434445溶栓治疗溶栓治疗46474849 心理护理：心理护理：本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症、濒死本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症、濒死感（易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望）感（易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望）进行疏导、安慰、解释、鼓励进行疏导、安慰、解释、鼓励镇定的态度、熟练的
20、技术、忙而不乱的工作作风镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风50 症状护理（肺栓塞）症状护理（肺栓塞）u呼吸困难：保持呼吸道畅通，并持续吸氧，必要时给予气管插呼吸困难：保持呼吸道畅通，并持续吸氧，必要时给予气管插 管、呼吸机辅助呼吸等机械通气支持。管、呼吸机辅助呼吸等机械通气支持。u肺肺 水水 肿：可加压给氧，并在湿化瓶中加入肿：可加压给氧，并在湿化瓶中加入20%30%酒精，酒精，以降低肺泡表面的张力，改善通气功能。以降低肺泡表面的张力，改善通气功能。u不能有效咳痰：给予雾化吸入、吸痰等对症治疗。不能有效咳痰：给予雾化吸入、吸痰等对症治疗。51 健康宣教健康宣教:1、说明危害，引起重视；
21、、说明危害，引起重视；2、讲明原因、认真落实防范措施（贵在行动）；、讲明原因、认真落实防范措施（贵在行动）；3、术后下肢运动至关重要（床上活动、早期下床活动缺一、术后下肢运动至关重要（床上活动、早期下床活动缺一 不可）；不可）；4、鼓励患者及时诉说不适，护士耐心倾听、迅速反馈；、鼓励患者及时诉说不适，护士耐心倾听、迅速反馈；5、合并症治疗不可忽视；、合并症治疗不可忽视；52 科学、专业的护理措施关键点关键点 53科学、专业的护理措施 早期预防早期预防 想在发生之前想在发生之前 早期发现早期发现 抢在栓子脱落之前抢在栓子脱落之前 早期诊断早期诊断 抢在抢在 危险发生之前危险发生之前 早期治疗早期治疗 抢在死神来临之前抢在死神来临之前 “四早四早”对防治肺栓塞有着极其重要的临床意义对防治肺栓塞有着极其重要的临床意义 5455
