1、基于风险规避原则的基于风险规避原则的护理不良事件护理不良事件内容提要内容提要护理不良事件概述护理不良事件概述认识风险认识风险1护理不良事件案例护理不良事件案例应对风险应对风险2护理不良事件方法护理不良事件方法预防风险预防风险32基于风险规避原则的护理不良事件一、制度保障：前馈管理一、制度保障：前馈管理二、环节控制：二、环节控制：三、终末稽核：后馈管理三、终末稽核：后馈管理护理质量的管理框架护理质量的管理框架 3基于风险规避原则的护理不良事件环节控制环节控制终末稽核终末稽核急重症管理急重症管理药品管理药品管理毒麻药管理毒麻药管理跌倒风险管理跌倒风险管理口服药风险管理口服药风险管理医嘱、手术交接医
2、嘱、手术交接急救车管理急救车管理标示管理标示管理流程流程细节细节住院环境住院环境健康教育健康教育一级质控一级质控二级质控二级质控三级质控三级质控制度保障制度保障不良事件培训不良事件培训理论技术培训理论技术培训护士条例护士条例风险识风险识别别事前预事前预防防专项管专项管理理三级三级质控质控教育教育培训培训护理质量管理护理质量管理4基于风险规避原则的护理不良事件医疗品质的核心价值 病人安全保护我的安全保护我的安全治好我的病治好我的病好好对待我好好对待我5基于风险规避原则的护理不良事件人们的法律意识的不断提高与护士人们的法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足，形成了鲜明法律意识的相对不足，形成了
3、鲜明的对比的对比6基于风险规避原则的护理不良事件护士的心声护士的心声?7基于风险规避原则的护理不良事件上班：上班：简简简简 单单单单下班：下班：安安安安 全全全全“天不怕，地不怕，天不怕，地不怕，”就怕下了班护士长还给打电话就怕下了班护士长还给打电话8基于风险规避原则的护理不良事件 “外患不可测外患不可测”“外患外患”与与 “内忧内忧”“内忧可以防也内忧可以防也”9基于风险规避原则的护理不良事件 指人类无法把握与不能确定的事故发生所指人类无法把握与不能确定的事故发生所 导致损失的不确定性，也可以理解为实际导致损失的不确定性，也可以理解为实际 情况与预期结果的偏离。情况与预期结果的偏离。特征：特
4、征：客观性、永恒性、不定性、危害性客观性、永恒性、不定性、危害性1 1、风险的概念10基于风险规避原则的护理不良事件 美国杜克大学定义：美国杜克大学定义：“遭受损失的可能性遭受损失的可能性”这种这种 损失可以是病人的，也损失可以是病人的，也可以是医院为此付出的赔偿代价，甚至影响到医院可以是医院为此付出的赔偿代价，甚至影响到医院丢掉市场份额。丢掉市场份额。医疗风险的概念11基于风险规避原则的护理不良事件 护理风险：指在护理过程中不安全因素直接或间接护理风险：指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性。导致病人死亡或伤残后果的可能性。特征：风险水平高、风险不确定性、特征：风险
5、水平高、风险不确定性、风险复杂性、风险后果严重、风险复杂性、风险后果严重、存在于护理工作的存在于护理工作的各个各个环节环节。护理风险的概念12基于风险规避原则的护理不良事件 医学科学的局限性医学科学的局限性 疾病自身特点疾病自身特点 医院管理因素医院管理因素 药品和医疗器械因素药品和医疗器械因素 医务人员因素医务人员因素 患者因素患者因素医疗护理风险的成因13基于风险规避原则的护理不良事件1 1、高度的的责任意识：、高度的的责任意识：护理工作面对着护理工作面对着“人人”这一特殊服务对象，这一特殊服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是
6、影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。造成的损失将是无法换回和弥补的。2 2、疾病的复杂性、疾病的复杂性3 3、病人的多元性、病人的多元性护理工作的特殊性14基于风险规避原则的护理不良事件 错误很多都发生在错误很多都发生在常规常规工作中工作中 错误有时是因为现今错误有时是因为现今医疗技术医疗技术复杂造成复杂造成 错误有时是因为医患错误有时是因为医患沟通沟通不良造成不良造成 错误很多是由于医务人员错误很多是由于医务人员不专心、不用心不专心、不用心造成造成 错误很多是因为缺乏安全的照护错误很多是因为缺乏安全的照护环境环
7、境引起引起 错误很多是因为医护人员错误很多是因为医护人员专业能力专业能力不足所致不足所致 错误有时是因为医院错误有时是因为医院系统系统管理不当所致管理不当所致发生错误的原因15基于风险规避原则的护理不良事件 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、为预计到护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、为预计到或或 通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。护理不良事件是指伤害事件并非由疾病所致。护理不良事件是指伤害事件并非由疾病所致。零缺陷是护理安全管理的理想追求2、护理不良事件16基于风险规避原则的护理不良事件常见不良护理不良事件的种类常见
8、不良护理不良事件的种类管道滑脱管道滑脱给药差错给药差错跌倒跌倒自杀自杀压疮压疮意外伤害意外伤害常见的不常见的不良事件良事件17基于风险规避原则的护理不良事件是个人原因如遗忘、粗心大意引起是个人原因如遗忘、粗心大意引起防范对策为点名批评、通报、惩罚等防范对策为点名批评、通报、惩罚等弊端：弊端：个人问题与系统完全隔开个人问题与系统完全隔开不良事件的隐瞒，不能分享经验不良事件的隐瞒，不能分享经验传统看待不良事件观点18基于风险规避原则的护理不良事件原因原因次数次数百分比百分比（%）评估不足评估不足8625.67沟通不良沟通不良7321.79疾病因素疾病因素5215.52管理不当管理不当4914.63
9、培训不到位培训不到位226.57违规操作违规操作216.27能力不足能力不足205.97个人自律个人自律205.97服务不一致服务不一致175.05环境因素环境因素133.88发生不良事件的主要原因（发生不良事件的主要原因（335335例）例）19基于风险规避原则的护理不良事件项目项目（例数）（例数）百分比百分比亲身经历发生不良事件有有30730761.061.0没有19639.0工作5年以下8427.4工作5-10年4915.9工作10-20年10935.5工作20年以上6521.2重庆市调查503名护士20基于风险规避原则的护理不良事件出现心理烦躁、压抑苦闷出现心理烦躁、压抑苦闷怕家属或知
10、道后吵闹不休、投诉怕家属或知道后吵闹不休、投诉怕领导知道后批评、扣奖金怕领导知道后批评、扣奖金担心自己丢面子担心自己丢面子不敢公开承认自己的差错不敢公开承认自己的差错21基于风险规避原则的护理不良事件项目项目例数例数参统人数参统人数所占比例（所占比例（%）发生不良事件后不上报的可能性发生不良事件后不上报的可能性极其可能极其可能2121323265.63 65.63 可能可能8 825.00 25.00 无所谓无所谓1 13.13 3.13 不可能不可能1 13.13 3.13 极其不可能极其不可能1 13.13 3.13 20122012年是否有不良事件未上报年是否有不良事件未上报是是1010
11、31.25 31.25 否否222268.75 68.75 发生不良事件后不上报的原因发生不良事件后不上报的原因上报系统不完善上报系统不完善0 00.00 0.00 不知道上报程序不知道上报程序2 26.25 6.25 上报程序复杂上报程序复杂4 412.50 12.50 未造成病人伤害，可以不上报未造成病人伤害，可以不上报121237.50 37.50 不想将事件扩大不想将事件扩大121237.50 37.50 保护科内护士保护科内护士6 618.75 18.75 不清楚是否够得上不良事件不清楚是否够得上不良事件9 928.13 28.13 事件发生后与病人良好沟通，病人表示原谅事件发生后与
12、病人良好沟通，病人表示原谅151546.88 46.88 怕领导知道后，认为管理不到位怕领导知道后，认为管理不到位5 515.63 15.63 怕扣科室奖金怕扣科室奖金2 26.25 6.25 面子上过不去面子上过不去3 39.38 9.38 当时没想起要报，过了就忘了当时没想起要报，过了就忘了1 13.13 3.13 调查我院32名护士长22基于风险规避原则的护理不良事件 任何的经验都来源于教训任何的经验都来源于教训23基于风险规避原则的护理不良事件 不良事件上报管理制度不良事件上报管理制度 一、定义一、定义 二、上报范围二、上报范围 三、管理方法三、管理方法1、制度建设24基于风险规避原则
13、的护理不良事件护理不良事件管理制度1、护理不良事件分为护理缺陷、护理差错、护理事故、护理并发症、护理投诉及其他护理不良事件分为护理缺陷、护理差错、护理事故、护理并发症、护理投诉及其他意外突发事件。意外突发事件。2 2、护理部制定处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。、护理部制定处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。3.3.、发生护理不良事件后，当班护士应立即向护士长汇报，迅速采取补救措施，尽量避、发生护理不良事件后，当班护士应立即向护士长汇报，迅速采取补救措施，尽量避免或免或 减轻对病人健康的损害，或将损害降低到最低程度。同时，各种相关记录、检验报减轻对病人健康的损害，或将损害降低到最低程
14、度。同时，各种相关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。4 4、科室发生不良事件后，护士长在、科室发生不良事件后，护士长在2424小时内口头报总护士长及护理部；小时内口头报总护士长及护理部；3 3个工作日之内，个工作日之内，护士长及时调查不良事件发生的经过、原因、后果，并组织讨论、分析、制定整改措施及护士长及时调查不良事件发生的经过、原因、后果，并组织讨论、分析、制定整改措施及处理意见，填写处理意见，填写护理不良事件上报表护理不良事件上报表上报护理部；护理部接到上报后，在上报护
15、理部；护理部接到上报后，在2 2个工作日内个工作日内组织安全管理小组调查核实，并提出处理意见；护理部每周在例会上对上周不良事件进行组织安全管理小组调查核实，并提出处理意见；护理部每周在例会上对上周不良事件进行通报及讨论，并通过沟通信箱提出防范相关不良事件的措施及要求。通报及讨论，并通过沟通信箱提出防范相关不良事件的措施及要求。5 5、对于情节或后果严重的差错事故、投诉等应立即上报，护理部及时指定人员协助调、对于情节或后果严重的差错事故、投诉等应立即上报，护理部及时指定人员协助调查处理。查处理。6 6、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐、执行非惩罚性护理不良
16、事件报告制度，鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。对于已上报的不良事件，情节或后果特别严重的、护士一经查实，视情节轻重给予处理。对于已上报的不良事件，情节或后果特别严重的、护士责任心不强的、服务态度恶劣的，按照相关规定处理。如护士长有意隐瞒严重不良事件，责任心不强的、服务态度恶劣的，按照相关规定处理。如护士长有意隐瞒严重不良事件，给予经济处罚，情节严重者给予待岗处理。给予经济处罚，情节严重者给予待岗处理。7
17、7、医院护理管理委员会每季度对不良事件进行讨论、分析，提出整改意见。选取部分、医院护理管理委员会每季度对不良事件进行讨论、分析，提出整改意见。选取部分典型、特殊的不良事件在护士长例会上交流。典型、特殊的不良事件在护士长例会上交流。25基于风险规避原则的护理不良事件如何上报不良事件密切观察病情及时采取措密切观察病情及时采取措施、把损害降到最小施、把损害降到最小严重不良事件严重不良事件一般不良事件一般不良事件立即上报护士长立即上报护士长立即上报护士长立即上报护士长护士长立即上报总护士长、护理管理护士长立即上报总护士长、护理管理委员会、护理部，并内填写委员会、护理部，并内填写护理不护理不良事件报告单
18、良事件报告单报护理部报护理部护士长护士长24小时内口头上报总护士长、护理小时内口头上报总护士长、护理管理委员会、护理部，并于管理委员会、护理部，并于3个工作日内填个工作日内填写写护理不良事件上报单护理不良事件上报单总护士长立即电话上报护理部并与护总护士长立即电话上报护理部并与护理管理委员会人员到现场调查核实理管理委员会人员到现场调查核实定人必要时护理部指员参与应急处定人必要时护理部指员参与应急处理理总护士长护理管理委员会人员于总护士长护理管理委员会人员于2个工作日个工作日内到现场调查核实，并上报护理部内到现场调查核实，并上报护理部提出整改措施提出整改措施26基于风险规避原则的护理不良事件 研究
19、证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法错误的方法 从错误中学习是病人安全的第一步从错误中学习是病人安全的第一步 不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立医疗体不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立医疗体系的第一步系的第一步3、为什么要上报不良事件27基于风险规避原则的护理不良事件 报告原则报告原则28基于风险规避原则的护理不良事件 亡羊补牢亡羊补牢 未雨稠缪未雨稠缪不良事件上报制度的意义良好的上报机制良好的上报机制及时的反馈及时的反馈健全规章制度健全规章制度事 后管 理预 防管 理激励上报激励上报总结经验总结经验完善管理、提高认识完善管理、
20、提高认识29基于风险规避原则的护理不良事件强制报告强制报告重大事故重大事故严重差错严重差错报告形式主动报告主动报告差错、缺陷、隐差错、缺陷、隐患、及薄弱环节患、及薄弱环节30基于风险规避原则的护理不良事件 85/1585/15法则法则 85%85%不良事件与出错的流程（系统）有关不良事件与出错的流程（系统）有关 15%15%问题为员工可控或个体行为有关问题为员工可控或个体行为有关容易犯错是人的天性；不能改变人的天性；能够改的是工作流程容易犯错是人的天性；不能改变人的天性；能够改的是工作流程 改进关键流程和环节改进关键流程和环节 注重预防性前瞻性管理注重预防性前瞻性管理 运用科学管理分析方法运用
21、科学管理分析方法 鼓励全员参与质量管理鼓励全员参与质量管理 护理持续质量改进护理持续质量改进 出错的天性与解决的途径31基于风险规避原则的护理不良事件 关于不良事件方面的标准：关于不良事件方面的标准：第三章第三章 患者安全患者安全 跌倒、坠床、压疮跌倒、坠床、压疮 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（）第五章第五章 护理管理与持续改进护理管理与持续改进 4 4节节 有主动报告护理不良事件制度与激励措施，有针对不良事件成因分析有主动
22、报告护理不良事件制度与激励措施，有针对不良事件成因分析及讨论。及讨论。每年至少每百张床位报告每年至少每百张床位报告1010件（件（C C）每年至少每百张床位报告每年至少每百张床位报告1515件（件（B B）每年至少每百张床位报告每年至少每百张床位报告2020件（件（A A）三甲医院复审要求32基于风险规避原则的护理不良事件二、护理不良事件案例二、护理不良事件案例应对风险应对风险33基于风险规避原则的护理不良事件 护理风险管理程序风险识别风险识别风险处理风险处理风险衡量与评价风险衡量与评价管理效果评价管理效果评价34基于风险规避原则的护理不良事件 海恩法则：海恩法则：一起重大的飞行事故背后有一起
23、重大的飞行事故背后有2929起事故起事故征兆，每个征兆背后还有征兆，每个征兆背后还有300300起事故苗头起事故苗头 29 29*300=8700300=8700 35基于风险规避原则的护理不良事件一、任何一起重大事一、任何一起重大事故的发生是量的积故的发生是量的积累的结果；累的结果；二、再好的技术，再二、再好的技术，再完美的章程，在实际完美的章程，在实际操作层面，也无法取操作层面，也无法取代人自身的素质和代人自身的素质和责任心。责任心。护理风险管理把问题解决在萌芽状态。把问题解决在萌芽状态。36基于风险规避原则的护理不良事件海恩法则：海恩法则：1、首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生
24、产过程都可以、首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提；进行考量，这是发现事故征兆的前提；2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性；到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性；3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性；先兆，培养员工对事故先兆的敏感性；4.在每一个程序上都要
25、制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆；在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆；5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除；在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除；6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。当事人即使不能排除，也应该向安全负责人应引起足够的重视，要及时排除。当事人即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。报告，以便找出这些小事故的隐
26、患，及时排除，避免安全事故的发生。37基于风险规避原则的护理不良事件冰山一角理论不良事件不良事件仅为冰山一角仅为冰山一角如果不重视征兆和苗头排如果不重视征兆和苗头排查，最终会成为重大事故查，最终会成为重大事故的隐患。的隐患。38基于风险规避原则的护理不良事件人不可能不犯错人不可能不犯错大部分的医疗不良大部分的医疗不良事件并非全是因为事件并非全是因为个人的原因个人的原因75%75%的医疗问题来自于的医疗问题来自于管理缺陷？管理缺陷？医疗不良事件或医疗不良事件或 医疗疏失是由一连串医疗疏失是由一连串 失误所造成失误所造成（乳酪理论）（乳酪理论）“瑞士奶酪”原理 奶酪模型奶酪模型39基于风险规避原则
27、的护理不良事件看病看病开药、打预防针（注意落实）开药、打预防针（注意落实）会诊：好两个场（注意跟进）还原会诊：好两个场（注意跟进）还原现场现场护理风险管理40基于风险规避原则的护理不良事件 20132013年年1 1月月2525日，医嘱黄体酮日，医嘱黄体酮20mg20mg肌注，取药护士到肌注，取药护士到药房将黄体酮、缩宫素等药物一同取回，护士药房将黄体酮、缩宫素等药物一同取回，护士XXXXXX配配药时，将药时，将颜色相近颜色相近的缩宫素的缩宫素1 1支与黄体酮支与黄体酮10mg10mg一起抽一起抽取，交给责任护士，随即责任护士把缩宫素取，交给责任护士，随即责任护士把缩宫素1 1支与黄支与黄体酮
28、体酮10mg10mg相相混合混合的药物，给怀孕中期的病人肌注，的药物，给怀孕中期的病人肌注，回治疗室后发现有一个空安瓶为缩宫素立即报告护回治疗室后发现有一个空安瓶为缩宫素立即报告护士长，马上报告主管医生及科室主任，予以紧急处士长，马上报告主管医生及科室主任，予以紧急处理，幸无大碍，随后病人经治疗后康复出院。理，幸无大碍，随后病人经治疗后康复出院。案例141基于风险规避原则的护理不良事件 问题：问题：1 1、查对制度执行不严、查对制度执行不严 2 2、安全意识不强、安全意识不强 3 3、特殊药物的标识不明显、特殊药物的标识不明显 4 4、依赖思想、依赖思想 病房措施病房措施 ：1 1、从管理上培
29、养护士的慎独精神及责任心。、从管理上培养护士的慎独精神及责任心。2 2、加大力度对平时临时医嘱及长期摆液体检查和督导。、加大力度对平时临时医嘱及长期摆液体检查和督导。3 3、加大力度跟护士的查对执行情况。、加大力度跟护士的查对执行情况。4 4、当事人作书面检查，总结教训。、当事人作书面检查，总结教训。5 5、加强专科药物知识、相关理论学习。、加强专科药物知识、相关理论学习。42基于风险规避原则的护理不良事件案例244基于风险规避原则的护理不良事件 问题分析问题分析 1 1、未严格执行查对制度，当病人提出疑问时，未反、未严格执行查对制度，当病人提出疑问时，未反复核对复核对 2 2、宣教不到位，未
30、事先告知患者检查的注意事项、宣教不到位，未事先告知患者检查的注意事项 4 4、问题发生后未妥善解决、问题发生后未妥善解决 5 5、工作流程有问题、工作流程有问题 6 6、静脉、口服、外用药物未分开放置、静脉、口服、外用药物未分开放置 7 7、未严格交接班，尤其是对病人做特殊检查的交接、未严格交接班，尤其是对病人做特殊检查的交接班，班，8 8、护士及护士长安全意识不够、护士及护士长安全意识不够 9 9、护士长未及时掌握护士的家庭情况。、护士长未及时掌握护士的家庭情况。45基于风险规避原则的护理不良事件1 1、修改、优化工作流程、修改、优化工作流程 （1 1）医嘱下达后，由办公护士注明于白板上，并
31、通知责任）医嘱下达后，由办公护士注明于白板上，并通知责任护士护士 （2 2）责任护士向病人）责任护士向病人做好宣教，做好宣教，告诉病人检查的目的、注告诉病人检查的目的、注意事项，并将口服葡萄糖液注明床号，姓名，剂量准备于治疗意事项，并将口服葡萄糖液注明床号，姓名，剂量准备于治疗台台 （3 3）中班护士查对，告诉病人检查的目的、注意事项。）中班护士查对，告诉病人检查的目的、注意事项。（4 4）夜班护士再后查对后发放于患者，告诉病人检查的目）夜班护士再后查对后发放于患者，告诉病人检查的目的、注意事项。的、注意事项。2 2、静脉、口服、外用药、静脉、口服、外用药分开放置，分开放置，标识清楚。标识清楚
32、。3 3、严格查对制度，特别是病人、严格查对制度，特别是病人提出疑问提出疑问时，护士要反复核对，时，护士要反复核对，无误后方可执行，不能自己想当然。无误后方可执行，不能自己想当然。4 4、护士长掌握的护士的思想动态、家庭情况，以及病房病人的、护士长掌握的护士的思想动态、家庭情况，以及病房病人的情况，合理排班。消除安全隐患。情况，合理排班。消除安全隐患。5 5、严格交接班，尤其是对病人做特殊检查的交接班，、严格交接班，尤其是对病人做特殊检查的交接班，6 6、提高护士及护士长提高、提高护士及护士长提高安全意识安全意识46基于风险规避原则的护理不良事件案例3 病人是一名患有骨髓异常增生综合症（病人是
33、一名患有骨髓异常增生综合症（MDSMDS）的危重病人，三系减低）的危重病人，三系减低，病人，病人6 6月月2121日做肠镜，从日做肠镜，从6 6月月2020日晚日晚8 8点开始服药肠道准备，夜间大点开始服药肠道准备，夜间大便次数多，这几天入量较少，主要靠静脉营养维持。便次数多，这几天入量较少，主要靠静脉营养维持。6 6月月2121日夜间，病人在跌倒前一直在走廊上坐着，期间护士多次劝其日夜间，病人在跌倒前一直在走廊上坐着，期间护士多次劝其回屋休息，但病人始终不愿回屋；凌晨回屋休息，但病人始终不愿回屋；凌晨3 3点点5050分，我正准备通知病人分，我正准备通知病人服用清洁肠道的药，就听见重物摔倒的
34、声音，立即跑到病人的床旁，服用清洁肠道的药，就听见重物摔倒的声音，立即跑到病人的床旁，看到陪护已将病人扶起并坐在床边休息，我便查看病人情况并询问跌看到陪护已将病人扶起并坐在床边休息，我便查看病人情况并询问跌倒经过，然后立即通知医生为其查体，医生再次询问跌倒经过，其护倒经过，然后立即通知医生为其查体，医生再次询问跌倒经过，其护工诉：病人在其病房门口准备进屋时，想用手扶住门，但门虚掩着，工诉：病人在其病房门口准备进屋时，想用手扶住门，但门虚掩着，病人没有发觉，手一推门，将门推空，遂身体向门侧倾倒。病人诉夜病人没有发觉，手一推门，将门推空，遂身体向门侧倾倒。病人诉夜间屋里热，睡不着，不愿麻烦别人，想
35、让陪护多休息，间屋里热，睡不着，不愿麻烦别人，想让陪护多休息，不想麻烦别人不想麻烦别人，自己就动了。，自己就动了。急诊急诊CTCT检查结果示：颞顶顶薄层混杂密度，右侧脑球轻度受压，由额检查结果示：颞顶顶薄层混杂密度，右侧脑球轻度受压，由额叶顶硬膜下血肿，神经外科医生在床旁行右颞顶颞硬膜外下血肿钻孔叶顶硬膜下血肿，神经外科医生在床旁行右颞顶颞硬膜外下血肿钻孔引流术，病人现在深度昏迷。引流术，病人现在深度昏迷。47基于风险规避原则的护理不良事件问题：问题：1 1、未对重病人做特殊检查进行可行性的评估，责任、未对重病人做特殊检查进行可行性的评估，责任护士未予医生沟通护士未予医生沟通 2 2、未严格交
36、接班，尤其是对重病人做特殊检查的交、未严格交接班，尤其是对重病人做特殊检查的交接班，接班，3 3、护理人员的安全意识欠缺、护理人员的安全意识欠缺 4 4、病情观察不严格，尤其是肠镜等需要做肠道准备、病情观察不严格，尤其是肠镜等需要做肠道准备，如腹泻的次数、量、性质等，如腹泻的次数、量、性质等 5 5、宣教不到位，特别是陪护安全方面的宣教。、宣教不到位，特别是陪护安全方面的宣教。6 6、护士长的安全意识欠缺、护士长的安全意识欠缺48基于风险规避原则的护理不良事件 1、加强对重病人做特殊检查可行性的加强对重病人做特殊检查可行性的评估评估，如做肠，如做肠镜患者能承受肠道准备时腹泻的能力。镜患者能承受
37、肠道准备时腹泻的能力。2 2、严格交接班，严格交接班，尤其是对重病人做尤其是对重病人做特殊检查特殊检查的交接的交接班，引起护理人员的安全意识。班，引起护理人员的安全意识。3 3、严密、严密观察患者病情，观察患者病情，尤其是肠镜等需要做肠道准尤其是肠镜等需要做肠道准备，如腹泻的次数、量、性质等。备，如腹泻的次数、量、性质等。4 4、加强对陪护安全方面的宣教，提高陪护人员对有、加强对陪护安全方面的宣教，提高陪护人员对有跌倒因素患者的防范意识，并向陪护宣教，病人在跌倒因素患者的防范意识，并向陪护宣教，病人在那你就在那，不能离开病人一步。那你就在那，不能离开病人一步。5 5、护士长提高安全意识，及时发
38、现情况及时改进。、护士长提高安全意识，及时发现情况及时改进。“不想麻烦别人不想麻烦别人”的思考的思考宣教内容与苦口婆心宣教内容与苦口婆心 风险人群风险人群“夜里起床一定不要怕麻烦叫护士夜里起床一定不要怕麻烦叫护士”病房措施49基于风险规避原则的护理不良事件50基于风险规避原则的护理不良事件 预防患者跌倒的循证管理防跌防跌倒流倒流程和程和制度制度护士护士长护长护士士病人病人家属家属医生医生医技医技护工护工清洁清洁工工入院风险评估入院风险评估挂挂“防跌倒防跌倒”牌牌防跌倒宣教并防跌倒宣教并记录记录采取安全措采取安全措施施跌倒正确处理跌倒正确处理环境安全照明、防环境安全照明、防滑、提示滑、提示报告护
39、士长填事报告护士长填事件报告单件报告单不移动，评估搬运不移动，评估搬运床档使用、防滑、床档使用、防滑、应急铃、缓慢起应急铃、缓慢起床床合适的转运工具合适的转运工具不可单独外出、不可单独外出、如厕有人帮助如厕有人帮助陪护、床档使用陪护、床档使用必要时约束必要时约束51基于风险规避原则的护理不良事件三、预防风险营造安全文化氛围营造安全文化氛围构建安全工作环境构建安全工作环境树立安全护理意识树立安全护理意识倡导安全服务理念倡导安全服务理念制定安全防护措施制定安全防护措施52基于风险规避原则的护理不良事件 PDCAPDCA循环循环四个阶段53基于风险规避原则的护理不良事件 1、分析现状找出问题分析现状
40、找出问题 2 2、分析各种影响因素、分析各种影响因素 3 3、找出主要原因、找出主要原因 4 4、采取措施、采取措施 5 5、制定计划、制定计划 6 6、执行计划、执行计划 7 7、检查评价结果、检查评价结果 8 8、未解决的问题转入下一个循环、未解决的问题转入下一个循环 PDCAPDCA循环循环 8个步骤54基于风险规避原则的护理不良事件护士安全行为准则55基于风险规避原则的护理不良事件56基于风险规避原则的护理不良事件57基于风险规避原则的护理不良事件防止主观臆断防止主观臆断防止随意蛮干防止随意蛮干防止精神倦怠防止精神倦怠行交接班时行交接班时业务生疏时业务生疏时假日值班时假日值班时各项查对时各项查对时单独值班时单独值班时防止工作脱节防止工作脱节防止思想涣散防止思想涣散58基于风险规避原则的护理不良事件59基于风险规避原则的护理不良事件
