1、教学目标教学目标 复复 习习胸部损伤病因胸部损伤病因交交通通事事故故建筑事故建筑事故塌方挤压塌方挤压钝锐器打击钝锐器打击战争火器伤战争火器伤 闭合性损伤闭合性损伤肺爆震伤肺爆震伤特点特点：胸：胸膜膜腔不与外界相通腔不与外界相通 （壁层胸膜保持完整（壁层胸膜保持完整)开放性损伤开放性损伤特点特点：胸：胸膜膜腔与外界相通腔与外界相通 （壁层胸膜（壁层胸膜破裂破裂)常见临床表现常见临床表现处理原则一、一般处理：（1）保持呼吸道通畅（2）止痛和处理胸壁软组织损伤（3）防止感染二、维持有效循环血量三、气胸、血胸处理四、控制反常呼吸五、严密观察病情解剖基础 共12对 1-7 真肋 8-10 假肋 11-1
2、2 浮肋一、肋骨骨折一、肋骨骨折好好 发发 部部 位位n 第13肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少骨折。n 第4 47 7肋骨肋骨较长且固定，最易骨折。n 第810肋骨虽较长，但其前端不直接连接胸骨，弹性较大，不易骨折。n 第1112肋骨前端游离不固定，故也不易骨折。好发部位：好发部位：4-74-7肋肋 肋骨骨折的病理生理肋骨骨折的病理生理多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折病理生理病理生理根据损伤因素分n 常使着力处着力处的肋骨向内弯曲向内弯曲，断端断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸；断端向断端向内内移位移位根据损伤因素分n 当前后挤压胸部挤压胸部时时，造成肋骨向外向外
3、过度弯曲致肋骨中段折断，断端断端若刺破皮肤刺破皮肤，则形成开放性骨折。断端向断端向外外移位移位根据损伤因素分多根、多处肋骨骨折多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，称为壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，称为反常呼反常呼吸运动吸运动；此类胸廓称为连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留临床表现临床表现症状症状体征体征闭合性肋骨骨折处理原则闭合性肋骨骨折处理原则多处多根肋骨骨折处理多处多根肋骨骨折处理 胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔二、气胸二、气胸根据胸壁裂口与胸膜
4、根据胸壁裂口与胸膜腔的相通情况进行分类腔的相通情况进行分类 闭合性气胸闭合性气胸少量气胸少量气胸 肺肺萎萎缩缩 30%50%50%气管移向健侧，患侧胸部饱满，呈鼓音，气管移向健侧，患侧胸部饱满，呈鼓音，呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失低氧血症低氧血症 胸膜腔内压低于大气压 气胸趋于稳定 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸症状：严重或极度呼吸困难症状：严重或极度呼吸困难 发绀、烦躁、意识障碍发绀、烦躁、意识障碍 大汗淋漓、昏迷、休克、窒息大汗淋漓、昏迷、休克、窒息体征：气管明显偏向健侧，颈静脉怒体征：气管明显偏向健侧，颈静脉怒 张、患胸饱满、肋间隙增宽、张、患胸饱满
5、、肋间隙增宽、呼吸幅度减低、皮下气肿明显、呼吸幅度减低、皮下气肿明显、鼓音、呼吸音消失鼓音、呼吸音消失 急救原则急救原则1 1、立即穿刺减压（活瓣粗针头排气）、立即穿刺减压（活瓣粗针头排气）清创缝合胸壁伤口清创缝合胸壁伤口2 2、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流3 3、持续漏气、持续漏气开胸探查开胸探查4 4、抗感染治疗、抗感染治疗活瓣粗针头排气活瓣粗针头排气三种气胸的比较三种气胸的比较 三、血胸三、血胸临床表现临床表现1L感染症状：高热、寒战、感染症状：高热、寒战、出汗、疲乏出汗、疲乏辅助检查胸膜腔穿刺抽出不凝胸膜腔穿刺抽出不凝固血液固血液处理原则处理原则胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术排除胸膜腔内积
6、液排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等管残端瘘等当胸膜腔内因积液当胸膜腔内因积液或积气形成高压时或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶气体可排至引流瓶内。内。当胸膜腔内恢复负当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的压时，水封瓶内的液体被吸至引流管液体被吸至引流管下端形成负压水柱下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜阻止空气进入胸膜腔。腔。1 1、中大量气胸、开放性气胸、张力、中大量气
7、胸、开放性气胸、张力 性气胸性气胸2 2、血胸、血胸3 3、脓胸、脓胸4 4、心胸外科手术后引流、心胸外科手术后引流适应证适应证胸管种类胸管种类胸管的类型胸管的类型引流瓶的类型引流瓶的类型一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm3-4cm，且保持直立，另一端与病人，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。通路。引流气体一般选在锁引流气体一
8、般选在锁骨中线第骨中线第2 2肋间或腋中肋间或腋中线第线第3 3肋间插管肋间插管 引流液体选在腋中线引流液体选在腋中线和腋后线之间的第和腋后线之间的第6 68 8肋间插管肋间插管引流瓶放置低于胸腔引流瓶放置低于胸腔引流出口引流出口60cm60cm以上以上局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做穿刺抽吸确诊。沿肋间做2 23CM3CM的切口，依次切开的切口，依次切开皮肤及皮下组织皮肤及皮下组织胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术胸腔穿刺 用用2 2把弯止血钳交替钝性分离把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间胸壁肌层达肋骨上缘
9、，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出体或气体溢出。胸膜腔引流术立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;侧侧孔位于胸腔孔位于胸腔2 23CM.3CM.切口间断缝合切口间断缝合1 12 2针，并结扎固定引流管针，并结扎固定引流管;引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气漏气;胸膜腔引流术1 1、体位：、体位：半卧位半卧位2 2、置管部位：、置管部位：排出气体排出气体患侧锁患侧锁骨中线第骨中线第2 2肋间肋间 引流液体引流液体患侧腋患侧腋中线或腋后
10、线中线或腋后线6 68 8肋肋骨骨 3 3、维持引流系统密封、维持引流系统密封 长管液下长管液下3 34cm4cm，接头固定，预防感染。，接头固定，预防感染。更换或倾倒时放无菌生理盐水更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml500ml，并做好标记，并做好标记。4 4、保持管道的密闭和无菌、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先必须先双重夹闭双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。严格执行无菌操作
11、规程，防止感染。5 5、观察记录引流液量：、观察记录引流液量：开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。正常者术后正常者术后5 5小时内每小时少于小时内每小时少于100ml100ml，2424小时少于小时少于500ml500ml。引流量。引流量100ml/hr100ml/hr100ml/hr，应及时通知医生给予相应处，应及时通知医生给予相应处理。理。6 6、观察记录引流液的性质：、观察记录引流液的性质：正常者术后引流液为淡红色；引流液出现正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡
12、色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。1 1、生命体征稳定、生命体征稳定 2 2、引流瓶内无气体溢出、引流瓶内无气体溢出24h24h后后 3 3、24h24h引流量小于引流量小于50ml50ml，脓液小于，脓液小于10ml10ml 4 4、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好复张良好 5 5、嘱病人、嘱病人深吸一口气后屏气深吸一口气后屏气时拔管时拔管优质护理服务 上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款
13、。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分
14、工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出入院到出院院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负小时负责责对患者而言：在住
15、院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。72HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负小时负责责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明组里每个护士的岗位职责明确确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理位护士，人人参与管理病人病人掌握病人情况有一定难掌握病人情况有一定难度度8小时在岗，直接护理小时在岗，直接护理患者的时间有限患者的时间有限要求护士能力均衡要求护
16、士能力均衡73如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊 转变服务理念，服务端口前移 真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理 换位思考，满足病人的需求 不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。
17、按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 77 做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富
18、护理内涵优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式 相对固定的白班制 责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人 优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理
19、路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。优质护理核心四：简
20、化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理 晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情 健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前 输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事 把患者的事放
21、在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术 4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感 通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业
22、价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优 点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度88护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感 存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护
23、士的名字。愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活 营造良好的工作环境营造良好的工作环境 满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。养。以欣赏宽容之心对待同事家人 以积极进取之心对待工作学习 以乐观平和之心对待荣誉挫折 以真诚友善之心构建和谐团队 以感恩奉献之心回报医院社会优质服务优质服务 护患和谐护患和谐 以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向 提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖 以认真负责的态度保障病人安全 以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦 以耐心细致的护理保证病人的舒适 以专业详尽的宣教促进病人康复 在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!
