1、第一节 定义发生在胸、腹主动脉的血管病变，包括各种原因引起主动脉的动脉瘤、夹层、夹层动脉瘤、假性动脉瘤、动脉狭窄、动脉壁穿透性溃疡以及创伤性病变等。解剖学特点主动脉解剖学上可分为胸主动脉和腹主动脉，胸主动脉进一步分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉；腹主动脉又分为肾上段和肾下端。构成主动脉的弹力组织成分是维持其功能的关键。主动脉的弹性和扩展性随年龄增长而减退。与健康人相比，高血压患者的血管弹性进行性减退，随年龄增长呈加速度改变，高血脂或冠心病等动脉硬化患者较正常人主动脉弹性减退的情况与高血压患者情况相似。第二节 分类主动脉病包括：一、主动脉瘤二、主动脉夹层三、非典型主动脉夹层分离主动脉瘤包括腹主动
2、脉瘤、胸主动脉瘤。1.主动脉瘤的定义 受累的主动脉较正常的主动脉局部持续性扩张至少直径达1.5倍。主动脉瘤的出现是弥漫性主动脉疾病的标志之一。多发性主动脉瘤约占所有主动脉瘤的13%，25%-28%的胸主动脉瘤患者同时患有腹主动脉瘤。2.腹主动脉瘤较胸主动脉瘤更常见，年龄是一个重要的因素，55岁以上的男性和70岁以上的女性发病率急剧上升，男、女患病之比为（4-5）：1.主动脉夹层非典型主动脉夹层分离包括壁内血肿、穿透性粥样硬化溃疡。壁内血肿与典型的主动脉夹层分离的区别在于它没有相应的内膜片或中层与动脉腔之间的直接交通。临床上壁内血肿与真正地主动脉夹层分离难以区分。大多数壁内血肿患者为具有高血压和
3、广泛动脉粥样硬化的老年人。几乎所有患者都有典型主动脉夹层分离特有的胸痛或背痛症状。第三节 主动脉夹层介入治疗护理技术概述概述主动脉夹层是指血液渗入主动脉壁损伤其中层与外层之间形成夹层血肿，并可沿主动脉壁眼神玻璃导致心血管严重损伤的一种急症。一般表现为剧烈疼痛、休克及压迫症状。发病率一般男性多于女性，比例为2：1。主动脉夹层分型目前最常用的分类示DeBakey和Stanford分型（1）DeBakey分型：分型：型：夹层起始于升主动脉，延伸超过主动脉弓至降主动脉，最为常见 型：夹层起始于并局限于升主动脉，多见于MarFan综合征患者。型：夹层起始于降主动脉延伸超过胸主动脉。主动脉夹层分型（2）S
4、tanford分型分型A型：夹层累及升主动脉，内膜破口常在升主动脉附近，包括Debakey型和型，一般需要外科手术治疗。B型：夹层仅限于降主动脉，内膜破口常在左锁骨下动脉开口以下，即DeBakey型。此型适于行介入腔内支架植入术。主动脉夹层分型分期急性期急性期：指主动脉疾病发病3天之内者。亚急性期亚急性期：发病3天至2个月者。慢性期慢性期：是指体检中偶然发现的无症状者。各种病因、各型、各区、各类的主动脉疾病均可见于急性期和（或）慢性期患者中。主动脉夹层临床表现（1）症状症状：急性主动脉夹层最常见的症状是胸部剧痛，占74%-90%；而多数无疼痛的是慢性主动脉夹层。典型的疼痛是突然发生，撕裂样的剧
5、痛。（2）体征体征：体检结果通常反映了主动脉夹层分离所在的部位以及相关的心血管病变损伤范围，远端主动脉夹层患者中，80%-90%以上可见高血压，但在近端主动脉夹层患者中高血压较少见。夹层累及头臂血管，可造成“假性低血压“由于上肢动脉损伤或闭塞造成的血压测量误差。主动脉夹层临床表现（3）与主动脉夹层相关的最典型体检结果：脉搏短缺，主动脉瓣反流杂音，神经系统临床表现更多见于近端夹层分离，而不是远端夹层分离的特点。当病变累及颈动脉或左锁骨下动脉，会有脉搏短缺；而当病变直接累及无名动脉或左颈动脉时，少数患者会表现为意识改变，甚至昏迷；当危及脊椎动脉灌注，会产生下肢轻瘫或截瘫。主动脉夹层分离延伸至腹主动
6、脉会引起其他血管并发症:5%-8%危及一侧或双侧肾动脉，引起肾缺血或症状明显的梗死，导致严重的高血压和急性肾衰竭；腹主动脉夹层分离偶尔也会并发肠系膜局部缺血或梗死，约占病例的3%-5%;此外，主动脉夹层分离会延伸到髂动脉，引起股动脉脉搏短缺（占12%）和急性下肢缺血。主动脉夹层临床表现在这些病例中，如果胸痛轻微甚至消失，脉搏短缺和末梢神经局部缺血会被误认为是周围血管栓塞的表现。主动脉夹层分离的其他临床表现包括多见于左侧的胸腔积液。典型情况下积液由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，但有时产生于降主动脉分离引起的短暂破裂或渗漏造成的血胸。主动脉夹层分离有若干罕见的临床表现，包括声音嘶哑，上气道阻塞，
7、由于破裂进入气管支气管树产生的咯血，破裂至食管产生的吞咽困难或呕血，上腔静脉综合征，胸所关节搏动，颈部肿块搏动，霍纳综合症，以及不明原因的发热。其他较罕见的出现连续性杂音的情况，包括主动脉夹层分离破裂进入右心房、右心室，或进入左心房继发充血性心力衰竭。许多疾病表现可酷似主动脉夹层分离。包括心肌梗死或心肌缺血，非夹层分离引起的急性主动脉瓣反流，非夹层分离引起的胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、心包炎、肌肉骨骼痛或纵膈肿瘤。当有胸痛的患者同时伴有的临床症状、体检异常、胸片与主动脉夹层分离相符时，特别容易引起诊断困难。主动脉夹层临床表现4.实验室检查实验室检查 主动脉夹层胸片最常见的异常是主动脉影变宽，局限性
8、的膨出往往出现于病变起源部位，主动脉夹层的心电图结果是非特异性的，如夹层累及冠状动脉开口，心电图呈现相关区域心肌缺血的ST-T改变；破裂所致心包积液、心肌梗死，ST段弓背向下抬高、低电压等表现。主动脉夹层临床表现5.诊断技术诊断技术 目前使用的诊断方法包括：主动脉造影、造影增强CT扫描、MRI、经胸或经食管的心脏超生。使用上述诊断方法，首先是确认或排除主动脉夹层的诊断；其次是确定夹层累及的部位；第三，应识别夹层的解剖特征：包括其范围，内破口或外破口的部位，假腔内血栓，夹层累及分支血管的程度，主动脉反流及其严重程度，有无心包积液，内膜片是否累及冠状动脉等。主动脉夹层临床表现6.主动脉夹层治疗措施
9、主动脉夹层治疗措施（1）内科药物治疗。（2）外科手术治疗。（3）主动脉夹层介入治疗主动脉覆膜支架植入术。二、介入治疗适应症1StanfordB型主动脉夹层。2.StanfordB型主动脉穿壁性溃疡。3.主动脉假性动脉瘤。4.外科术后血管并发症而不符合再次手术适应症者。5髂动脉能够通过支架系统的植入。6.锚定区无严重粥样硬化病变或者锚定区直径38mm。三、介入治疗的手术步骤1.患者在导管室，消毒、铺巾，行全身麻醉气管插管。2.外科大夫切开腹股沟处，将股动脉逐层分离，游离出来。3.介入大夫从游离出来的股动脉穿刺处，植入动脉鞘，用猪尾导管进行主动脉造影。4.根据造影图像进行精确测量，选择合适尺寸覆膜
10、支架植入。5.支架放置完后，再次行大动脉造影以确认支架放置到位，撤出导管。6.外科大夫协助缝合股动脉穿刺口，然后逐层缝合皮肤，包扎伤口。7.将患者送至CCU监护。四、介入治疗的护理技术1.术前护理（1）心理护理：术前宣教，消除患者焦虑、恐惧心理至关重要，因患者胸痛剧烈、对病情的的认识不足及对死亡的恐惧而导致情绪极度波动，躁动不安，不配合治疗，常可出现精神症状，因此需要耐心解答患者及家属的疑问，使其树立战胜疾病的信心，配合治疗。（2）药物治疗的护理：首先必须积极降压治疗，减少夹层进一步扩大，使用硝普钠和-受体阻滞剂（艾司洛尔），将血压控制在90-120/60-70mmHg,心率控制在60-70次
11、/分。镇痛或镇静治疗。（3）完善各项辅助检查：如血型和血常规，肝、肾功能，超生检查，心电图，X线片，CT检查。（4）为介入治疗前做准备：备皮、碘过敏试验、术前谈话并签知情同意书，术前禁食12h，禁饮6h，18G留置针建立外周静脉通道，遵医嘱给与术前用药。术中护理手术前的一般护理配合：手术前的一般护理配合：准备各项仪器设备：如监护仪、除颤仪、中心供氧装置、负压吸引装置、高频电刀等。急救药品准备：肝素5000U,多巴胺20mg，2%利多卡因10ml，地塞米松10mg，阿托品0.5mg，对比剂100-200ml,肝素盐水。麻醉的护理配合麻醉的护理配合此手术需要全麻气管插管，因此首先需要麻醉的护理配合
12、。麻醉机术前准备，检查设备、呼吸回路等。全麻急救药品的配置：肾上腺素、654-2、去甲肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺等。准备全麻诱导麻醉药物：肌松剂（万可松）、依托咪酯、丙泊酚、瑞芬太尼。行颈静脉穿刺，置入中心静脉导管，测量中心静脉压，便于术中给药。行桡动脉穿刺，穿刺成功后及时抽回血、盐水冲管，固定好测压管，防止打折，便于监测动脉压力。合行气管插管，固定好气管插管、牙垫，保持呼吸回路通畅；麻醉后，给予留置导尿，以利于术中、术后观察尿量、颜色、性质。指脉氧血氧饱和度监测。准确及时绘制麻醉记录单，详细记录术中用药，及时总结出入量。外科大夫股动脉切开的护理配合外科大夫股动脉切开的护理配合因胸主动脉覆膜支
13、架的输送系统外径有23F左右，需要切开股动脉方能置入输送系统，配合外科大夫切开腹股沟处皮肤。使用高频电刀进行止血，分层剥离。用阻断带圈套股动脉近、远端，如已游离股深动脉，也要套带标测，防止误伤股深动脉。暴露股动脉穿刺部位。介入治疗的护理配合股动脉游离出来后，由介入大夫暴露股动脉处穿刺，植入动脉鞘。用0.035导丝指引，由血管真腔上行，到达主动脉弓部，用6F猪尾导管、高压注射器行主动脉造影。当植入动脉鞘管时，由静脉推肝素5000U。造影完毕后，由放射技师对血管直径进行精确测量，选择合适尺寸覆膜支架。此时给术者一根超硬支撑的0.035260cm导丝，便于支架输送系统的送入。介入治疗的护理配合协助麻
14、醉师调整患者的血压，将收缩压降至60-80mmHg，以利于支架的释放。支架防放置后，再次行大动脉造影，确认支架放置好后，撤出导管和导丝。器械护士配合外科大夫阻断股动脉近、远端，对股动脉穿刺部位的破口进行修剪。用6/0Prolene吻合股动脉口，内皮、皮下提供2/0和4/0Vicryl，及时提供止血纱布，尽量缩短手术时间。手术完毕后，协助包扎手术伤口，触摸双侧足背动脉搏动是否良好，将患者送至CCU监护。术后护理配合（1）按全麻术后护理常规护理：持续心电、血压监测，严密监测24小时血压变化是术后护理的重点，根据血压变化及时调整降压药物，控制好血压。观察四肢动脉搏动情况及穿刺局部并发症。术后护理配合（2）并发症的观察及护理：严重并发症：心肌梗死，脑动脉栓塞，动脉破裂，夹层逆剥，支架植入假腔，中到大量内漏，截瘫，死亡。轻微并发症：血管径路并发症，支架植入后综合征。迟发并发症：腹主动脉假腔增大，新发内漏。观察下肢血压，预防血栓形成，穿刺部位及切口有无出血、渗血、血肿，抗感染。4.出院时的护理指导（1）坚持规律服用降压药物，良好控制血压。（2）逐渐进行身体活动，避免剧烈运动。（3）戒烟、戒酒，吃清淡、无刺激饮食。（4）按要求定期进行随访和复查。
