1、异异 位位 妊妊 娠娠 Ectopic pregnancy1要求n掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治疗 n熟悉输卵管妊娠的病因、病理、鉴别诊断 2异位妊娠（宫外孕）n凡受精卵在子宫体腔以外着床，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。n发病率约为2%，近年来发病率上升，但死亡率下降。n根据着床部位不同 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，输卵管妊娠最多见，约占95%。3输 卵 管 妊 娠n输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。4发病部位n输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%；其次为峡部，
2、占2025%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占24%5不同部位的宫外孕示意图6病 因 n输卵管炎症n输卵管妊娠史或手术史n输卵管发育不良或功能异常 n辅助生育技术n避孕失败 7输卵管妊娠的病理n输卵管妊娠流产 输卵管完全流产 输卵管不全流产 n输卵管妊娠破裂n陈旧性宫外孕 n继发性腹腔妊娠 8壶腹部妊娠 n以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多 n一般在妊娠812周发病 9峡部妊娠 n发病时间甚早，在妊娠6周左右 n管腔狭小往往发生输卵管破裂 10间质部妊娠 n少见，结局几乎全为输卵管妊娠破裂n破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病n破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹
3、腔内出血 n图11继发性腹腔妊娠 n随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收 n偶尔胚胎存活，胚胎在腹腔中继续生长 n图12子宫的变化 n子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应n若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型n镜检也无滋养细胞，内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。13临床表现 n输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关n输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大n输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两
4、种类型14症状n停经 n腹痛 n阴道出血 n晕厥与休克n 腹部包块停经45天，阴道出血1周、下腹痛3-4天，晕厥1次15体征 n一般情况 n腹部检查 n盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛 宫颈明显举痛 子宫稍大而软，可有漂浮感 宫旁触及包块，边界不清，触痛16诊断n急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查 17妊娠试验n妊娠试验可呈阳性，但阳性率较低 n hCG n孕酮18超声诊断 n子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区 n有时可见妊娠囊和胎心搏动 19后穹窿穿刺 n用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血
5、存在 n图 20腹腔镜检查 n有条件及必要时可采用腹腔镜检查 21子宫内膜病理检查 n诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠 n切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊22鉴别诊断 n宫内妊娠流产n急性输卵管炎n急性阑尾炎n黄体破裂n卵巢囊肿蒂扭转 23治疗n药物治疗n手术治疗 24药物治疗 n早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者25药物治疗 n适应症n无药物禁忌n输卵管妊娠未破裂n孕囊直径小于4CMn血hCG小于2000IU/Ln无明显内出血26药物治疗 n禁忌症n生命体征不稳定n输卵管妊娠破裂n孕囊直径大于4CM，或伴胎
6、心搏动27药物治疗 n常用甲氨碟啶（MTX)n抑制滋养细胞生长，破坏绒毛n0.4mg/kg.d im 5天28手术治疗 n分为保守手术和根治手术 n生命体征不稳定，内出血多n诊断不明确者n血HCG大于3000或持续升高、有胎心搏动、附件包块n随诊不可靠n药物治疗禁忌或无效29保守手术n年轻有生育要求者n孕卵挤出术、开窗术等n持续性宫外孕30根治性手术n输卵管切除术n开腹和腹腔镜手术31323334习题输卵管妊娠最常见的原因是 A.输卵管发育异常 B.慢性输卵管炎 C.盆腔肿块压迫或牵引输卵管 D.宫内节育器的影响 E.输卵管结扎术后 35习题 停经2月,突然剧烈下腹痛,阴道少量流血,昏厥一次,
7、体检:血压10/6kpa，脉搏120次/分,下腹压痛,移动性浊音(+).内诊:宫颈举痛明显,子宫稍大,右侧附件触及34cm囊性包块有压痛,后穹窿穿刺抽出2ml暗红色不凝血液,最恰当的处理是 A.输血补液 B.升压药物 C.输血补液同时剖腹探查止血 D.腹腔镜 E.等血压上升后再行手术 36习题26岁女性,近10天月经淋漓不断,2小时前突然下腹剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.妇科检查:宫颈举痛.下腹部压痛,反跳痛,为明确 诊断,最先应采取的措施是 A.诊断性刮宫 B.尿妊娠试验 C.后穹窿穿刺 D.腹腔镜检查 E.宫腔镜检查 37习题输卵管妊娠的结局包括 和 。3839陈旧性宫外孕 n指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连n临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热40输卵管妊娠流产41输卵管妊娠破裂 42后穹窿穿刺 434445464748495051
