1、病案病案某女，某女，2525岁，因为停经岁，因为停经5050天，感到心慌、天，感到心慌、胸闷，诊断为胸闷，诊断为“先天性心脏病合并早孕先天性心脏病合并早孕”来咨询是否继续妊娠。查体：口唇、甲床来咨询是否继续妊娠。查体：口唇、甲床轻度紫绀，血压正常，心率轻度紫绀，血压正常，心率8080次分，律次分，律整，胸骨左缘第整，胸骨左缘第3 34 4肋间可闻及肋间可闻及级级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，双收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，双肺呼吸音清，超声诊断：室间隔缺损伴肺肺呼吸音清，超声诊断：室间隔缺损伴肺动脉高压。动脉高压。请问：医生应该怎样解答？请问：医生应该怎样解答？.1妊娠合并心脏病妊娠合
2、并心脏病.2教学内容教学内容v概述概述v妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响 v妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 v心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响v诊断诊断v处理原则及护理措施处理原则及护理措施病案病案.3概述概述孕妇死亡的孕妇死亡的重要原因重要原因之一之一；我国孕产妇死因顺位中，占我国孕产妇死因顺位中，占第二位第二位；先天性心脏病先天性心脏病多见，约占多见，约占35355050，风湿性心脏病逐渐下降，妊高征性心脏病、风湿性心脏病逐渐下降，妊高征性心脏病、病毒性心肌炎、高血压性心脏病、病毒性心肌炎、高血压性心脏病、贫血性心脏病等占一定比例；贫血性心脏病等占一定比例；心
3、脏病与孕产妇死亡关系？心脏病与孕产妇死亡关系？.4妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期 血容量血容量，孕，孕3234周周 达高峰（一般增加达高峰（一般增加30-45）；）；心排出量心排出量、心率加快，、心率加快，子宫增大，使心脏移位，大血子宫增大，使心脏移位，大血 管扭曲，心脏负担管扭曲，心脏负担。第一产程：第一产程：*子宫收缩加重心脏负担。子宫收缩加重心脏负担。每次宫缩使每次宫缩使250500 ml 血液进入体循环，故周血液进入体循环，故周 围循环阻力围循环阻力，血压，血压，回心血量回心血量。第二产程：第二产程：子宫收缩加重心脏负担。子宫收缩加
4、重心脏负担。用力屏气加重心脏负担：用力屏气加重心脏负担：腹直肌、骨骼肌收缩、周腹直肌、骨骼肌收缩、周 围阻力围阻力肺循环阻力肺循环阻力。腹压腹压，使回心血量，使回心血量，心脏负担心脏负担。先心的患者，肺循环阻力先心的患者，肺循环阻力，右，右 心房压力心房压力，血液右向左分流，血液右向左分流，故出现紫绀。故出现紫绀。第三产程：第三产程：子宫子宫胎盘血循环中断，胎盘血循环中断，使回心血量突然增加。使回心血量突然增加。子宫子宫，腹压，腹压，血液向，血液向 内脏灌注，回心血量内脏灌注，回心血量 。*这些急剧的血液动力学改变这些急剧的血液动力学改变 增加了心脏负担，易发生增加了心脏负担，易发生 心衰心衰
5、。产后产后3天内天内 体循环血量体循环血量；大量组织内储留液体大量组织内储留液体 回吸收；回吸收；（一般产后一般产后3周周6周内达到周内达到 妊娠前水平。）妊娠前水平。）.5妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 1 1先天性心脏病先天性心脏病 2 2风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 3 3妊高征心脏病妊高征心脏病 4 4围生期心脏病围生期心脏病 5 5心肌炎心肌炎：不宜妊娠：不宜妊娠：妊娠：妊娠3 36 6个月，易出现个月，易出现 扩张性心肌病扩张性心肌病：应积极防治：应积极防治.61
6、1先天性心脏病先天性心脏病无紫绀型：无紫绀型：如房间隔缺损、室间隔缺损、如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。动脉导管未闭。一般能耐受妊娠、分娩、产褥一般能耐受妊娠、分娩、产褥 期的血液动力学改变。期的血液动力学改变。紫绀型：紫绀型：如如法洛氏四联征法洛氏四联征、艾森曼格综、艾森曼格综 合征等，血液动力学改变不能合征等，血液动力学改变不能 耐受，故不能妊娠。耐受，故不能妊娠。.7心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响心功能良好的时候，心功能良好的时候，一般不影一般不影响妊娠，但发生心衰缺氧引起响妊娠，但发生心衰缺氧引起早产、胎儿宫内窘迫、宫内发早产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓、死胎、死产。育迟
7、缓、死胎、死产。.82 2风湿性心脏病风湿性心脏病主要单纯二尖瓣狭窄多见主要单纯二尖瓣狭窄多见 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左心房压力左心房压力 急急 性肺水肿、充血性心衰。性肺水肿、充血性心衰。常并发房扑、房颤，分娩常并发房扑、房颤，分娩 时胸腔压力升高，更易发时胸腔压力升高，更易发 生心衰。生心衰。故不宜妊娠故不宜妊娠。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全单纯二尖瓣关闭不全单纯二尖瓣关闭不全一般能妊娠分娩。一般能妊娠分娩。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄常伴有常伴有主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全和和二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全。轻型：轻型：能胜任妊娠、分能胜任妊娠、分 娩及产褥期。娩及产褥期。重型：重型：可发
8、生充血性心可发生充血性心 衰，甚至突然死衰，甚至突然死 亡，故不能妊娠。亡，故不能妊娠。主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭 不全不全 一般能耐受妊娠、分娩。一般能耐受妊娠、分娩。.9诊断诊断1 1妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断 注意：注意：妊娠前有心脏病及风湿热的病史。妊娠前有心脏病及风湿热的病史。心功能异常的症状。心功能异常的症状。紫绀、杵壮指、持续性颈静脉怒张。紫绀、杵壮指、持续性颈静脉怒张。心电图有严重的心率失常。心电图有严重的心率失常。X X线胸片或心脏线胸片或心脏B B超有明显的心界扩大超有明显的心界扩大 及心脏结构异常。及心脏结构异常。2 2心功能分级心功能分级级：一般体力活动不受
9、限制；级：一般体力活动不受限制；级：一般体力活动稍受限制，活动后心级：一般体力活动稍受限制，活动后心 悸、轻度气短；悸、轻度气短；级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日 常工作既感不适；常工作既感不适；级：不能进行任何活动，休息时仍有心级：不能进行任何活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等悸、呼吸困难等 心力衰竭的表现；心力衰竭的表现；3 3妊娠早期心衰的诊断妊娠早期心衰的诊断轻微活动后即感胸闷、心悸、气短；轻微活动后即感胸闷、心悸、气短；休息时心率休息时心率 110 110次次/分，呼吸分，呼吸 20 20次次/分；分；夜间因胸闷而憋醒端
10、坐呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。夜间因胸闷而憋醒端坐呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。肺底部有少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。肺底部有少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。4 4心脏病患者对耐受能力的判断心脏病患者对耐受能力的判断据心脏病的类型、程度、心功能分级、医疗条件等决定。据心脏病的类型、程度、心功能分级、医疗条件等决定。不宜妊娠者：心功不宜妊娠者：心功级或级或级以上者，既往有心衰史、级以上者，既往有心衰史、紫绀型心脏病、严重心律失常、肺动脉高压、紫绀型心脏病、严重心律失常、肺动脉高压、活动性风湿热等。活动性风湿热等。.10护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题活动无耐力活动无耐力(activity
11、 intolerance)自理能力缺陷自理能力缺陷(self care deficit)知识缺乏知识缺乏(knowledge deficit)焦虑焦虑(anxiety)潜在并发症潜在并发症.11法氏四联症法氏四联症病理特点：病理特点：1.室间隔缺损室间隔缺损2.肺动脉高压肺动脉高压3.右心室肥厚右心室肥厚4.升主动脉骑跨升主动脉骑跨1234.12处理原则处理原则主要死亡原因：心衰主要死亡原因：心衰 和和 感染。感染。1.孕前咨询孕前咨询可以妊娠者可以妊娠者:心功能心功能级者级者;先心非紫绀型者先心非紫绀型者不宜妊娠者不宜妊娠者:紫绀型先心紫绀型先心;风心病风心病有肺动脉高压有肺动脉高压;慢性心
12、房纤维颤动慢性心房纤维颤动;房室传导阻滞房室传导阻滞;风湿活动风湿活动;并发细并发细菌性心内膜炎菌性心内膜炎;伴有肺动脉高压的伴有肺动脉高压的先心患者先心患者2.妊娠期妊娠期不宜妊娠者不宜妊娠者:12周前行人流，周前行人流，12周以上者周以上者 钳刮术或中期引产。钳刮术或中期引产。允许妊娠者：允许妊娠者：加强孕期保健，休加强孕期保健，休 息、营养、定期产前检查、息、营养、定期产前检查、预防感染。预防感染。防治和纠正各种有碍心功能防治和纠正各种有碍心功能 的因素。的因素。3.分娩期分娩期 正确决定分娩方式。正确决定分娩方式。大体上心功能大体上心功能 级级者可阴道分娩，者可阴道分娩，但根据情况放宽
13、剖宫但根据情况放宽剖宫 产指征。产指征。级或级或级以上级以上宜剖宫产宜剖宫产。阴道分娩者：阴道分娩者：第一产程第一产程加强产程监护，消除产加强产程监护，消除产 妇紧张情绪，适当给予镇静剂妇紧张情绪，适当给予镇静剂；第二产程第二产程减少屏气。以助产术缩短减少屏气。以助产术缩短 第二产程时间；第二产程时间；第三产程第三产程腹置砂袋，预防产后出血腹置砂袋，预防产后出血；4.产褥期产褥期 广谱广谱抗生素抗生素（第一产程开始）；（第一产程开始）；心功能心功能级或以上者不宜级或以上者不宜哺乳哺乳；落实计划生育措施，不宜再孕落实计划生育措施，不宜再孕 者可考虑者可考虑绝育绝育术；术；.13护理措施护理措施.14护理措施护理措施.15再见再见 思考题1.心脏病产后出血为什么不能用麦角？心脏病产后出血为什么不能用麦角？2.妊娠合并心脏病病人最容易发生心衰的妊娠合并心脏病病人最容易发生心衰的 三大危险时期？三大危险时期？.16
