1、手术防粘连指南最新解读中华医学会妇产科学分会中华医学会妇产科学分会预防妇产科手术后盆腹腔粘连中国专家共识专家组预防妇产科手术后盆腹腔粘连中国专家共识专家组粘连是严重公共卫生问题1000万欧元1993年，瑞典的调查指出，每年粘连性小肠梗阻的护理总成本360万欧元1994年，英国全国在初始手术后一年内因粘连而再次入院的患者的直接年成本13.3亿美元1994年，美国因粘连松解术住院的所有患者的成本7.64亿美元来自直接因粘连而住院的患者盆腔粘连与妇科手术盆腔粘连患者中79%有妇产科手术史其它因素：子宫内膜异位症、感染、异物等开腹术后粘连发生率手术方式病例数发生粘连率(%)卵巢手术5575输卵管手术6
2、676肌瘤剔除2668子宫内膜异位2882Azziz R.et al.Surg Gynecol Obstet 1993;177:135-139.Gehlbach D.L.et al.Int J Gynaecol Obstet 1993;40:45-50.Franklin R.R.et al.Obstet Gynecol 1995;86:335-340.Tulandi T.et al.Obstet Gynecol 1993;82:213-215.Larsson B.et al.Fertil Steril 1995;63:709-714.Sekiba K.et al.Obstet Gynecol.
3、1992;79:518-522.腹腔镜术后粘连发生率手术方式病例数发生粘连率(%)粘连分离6866卵巢手术2565肌瘤剔除5088子宫内膜异位3287Diamond M.et al.Fertil Steril 1991;55:700-704.Mais V.et al.Hum Reprod 1995;10:3133-3135.Keckstein J.et al.Hum Reprod 1996;11:579-582.Mais V.et al.Obstet Gynecol 1995;86:512-515.不同术式后粘连发生率腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生妇产科粘
4、连的危害慢性盆腔疼痛（慢性盆腔疼痛（CPP)CPP)不育不育肠梗阻肠梗阻增加术中并发症（膀胱、输尿管损伤等）增加术中并发症（膀胱、输尿管损伤等）再次手术再次手术盆腔粘连与CPP的关系所占比例(%)盆腔粘连与不育的关系30-40%30-40%不孕症由子宫内膜异位不孕症由子宫内膜异位/感染感染/输卵管输卵管堵塞引起的粘连导致堵塞引起的粘连导致 影响卵子排送影响卵子排送 破坏输卵管功能破坏输卵管功能 输卵管闭塞输卵管闭塞取决于粘连的取决于粘连的部位、程度、致密性部位、程度、致密性及引起粘连的原因及引起粘连的原因盆腔粘连与肠梗阻的关系 经腹子宫切除后最为常见 常见的粘连部位大网膜和回肠 常在术后多年才
5、发生,身材矮胖的妇女易发“二进宫”的病人往往被普外科收治，所以没有引起妇产科医生足够的重视盆腔粘连发生因素妇产科手术相关技术机械损伤异物/缝线脱水出血腹腔镜的持续气腹腹腔镜的光源长时间照射精细手术(meticulous surgical technique)更为细致的建议(2007年以后)重视手术计划，在术前充分评估风险与获益 减少电凝频次，缩短电凝时间，在电凝后吸走液化的组织 切割组织，减少电灼伤 缩短手术时间 需要的时候，频繁的冲洗和吸净 尽量采用腹腔镜手术 腹腔镜手术的气腹压力SOGC(加拿大妇产科医师协会)临床实践指南粘连预防证据支持外科技术方面精细外科技术，但并不完全避免粘连发生子宫
6、内膜异位症或慢性盆腔炎症可增加粘连形成风险子宫肌瘤剔除术的患者具有较高粘连风险期望保留生育力女性，粘连将增加输卵管不畅风险具有手术粘连形成风险患者，应考虑应用辅助防粘连措施ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012 1）对于预定接受开腹或腹腔镜下腹部手术的患者，应在获得知情同意前充分与其讨论术后粘连形成的发生风险2）医师需在腹部外科手术中尽力减少术后粘连发生，更好地履行对患者的关护责任3）医师至少应对于以下具有高度粘连形成风险的手术患者，采取常规的防粘连策略，包括：卵巢手术子宫内膜异位症手术输卵管手术子宫肌瘤剔除术粘连松解术ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012 4）良好的手术技术是任
7、何粘连减少的基础5）医师应考虑将防粘连阻隔剂的使用作为粘连减少策略的组成部分常规手术中具有安全性与有效性证据支持的防粘连制剂应作为重点考虑实际应用中，易用性与经济性应作为常规实践选择的影响因素6）良好的医疗实践要求在获得手术知情同意书前，与患者充分讨论任何严重或频发风险中国专家共识2015年2月 北京郎景和、朱 兰、张震宇、沈平虎、周应芳、段 华、杨慧霞、宋 磊、郝 敏黄向华、崔满华、狄 文、许学先、章汉旺、姚书忠、陈敦金、王沂峰、薛 翔李佩玲、史惠蓉、陈亦乐、徐开红、冒韵东、张淑兰、漆洪波、张国楠、陈 龙中国专家共识粘连分类及分级（一）1993年Diamond和Nezhat的分类标准：型：新
8、粘连形成，以前未发生粘连的部位形成粘连a型：非手术操作处发生粘连b型：除粘连松解术外的手术引起的粘连型：再粘连形成，粘连松解处再度形成粘连a型：粘连近发生于粘连松解术处b型：粘连不仅发生于粘连松解处，其它部位亦发生中国专家共识粘连分类及分级（二）改良的美国生殖医学学会粘连分级改良的美国生殖医学学会粘连分级（American Society for Reproductive Medicine,ASRMAmerican Society for Reproductive Medicine,ASRM）术中见评分强度分级无粘连0无 膜状 25%1轻 膜状 25-50%2轻 膜状 51%3中 致密 25%
9、4中 致密 25-50%5重 致密 51%6重中国专家共识循证评估及推荐分类I:证据来源于至少一个随机对照临床II-1:证据来源于良好设计的非随机对照临床II-2:证据来源于良好设计的队列研究（前瞻性或回顾性均可）或病例对照研究，最好是来自不止一个中心或研究组II-3:证据在没有被干预的情况下从不同的时间和地方获取，非对照的引入注目的结果也可纳入（如20世纪40年代使用青霉素治疗的结果）III:权威人士的意见，基于临床的经验，描述性研究，或专家委员会的报告A.有良好的证据推荐进行临床预防B.有合理的证据推荐进行临床预防C.现有证据是矛盾的无法进行与临床预防相关的推荐，但其他的因素可能会影响决策
10、D.有合理的证据推荐不进行临床预防E.有良好的证据推荐不进行临床预防F.缺乏充分证据（数量或质量）进行推荐，但有其他因素可能会影响决策 *循证级别陈述和分级建议，参考加拿大预防保健工作组标准循证级别推荐分类循证证据评估标准 中国专家共识精细的手术操作预防粘连的手术操作基本原则：减少腹膜损伤；充分止血；防治感染。医生应尽量采用微创的方法来减少粘连形成的风险 （证据质量II-1，推荐分类B）。手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险。预防措施包括：仅在安全完成手术前提下必要时进行组织填塞、挤压和操作。(证据质量III，推荐分类B)透明质酸钠（HA）广泛分布于人和动物皮肤、玻璃体、结缔组织、软骨
11、和各种分泌液中；在体内发挥重要的生理作用 生理调节作用：调节渗透压、维持细胞外空间从而达到润 滑保湿作用；损伤修复作用：血管生成、创面/创伤愈合、抑制炎症 独特理化特性：高分子量粘弹性、分子筛及物理阻隔作用透明质酸发现及其独特功能 2010年4月 手术组织损伤手术组织损伤腹膜基质肥大细胞破裂腹膜基质肥大细胞破裂 血管通透性增加血管通透性增加 TGF-TGF-、TNF aTNF a及及FGF FGF 过度合成与表达过度合成与表达 组胺、激肽释放组胺、激肽释放 炎性渗出炎性渗出 3h 3h内纤维蛋白沉积内纤维蛋白沉积纤溶和间皮再生纤溶和间皮再生 基底膜间基底膜间质细胞修复质细胞修复纤维蛋白沉积纤维
12、蛋白沉积毛细血管再生毛细血管再生成纤维细胞增殖、合成，分泌大量胶原纤维成纤维细胞增殖、合成，分泌大量胶原纤维纤维性粘连（永久性，伤后纤维性粘连（永久性，伤后5-75-7天）形成天）形成72h72h内纤维蛋白性粘连溶解内纤维蛋白性粘连溶解纤维蛋白性粘连纤维蛋白性粘连纤溶活性正常纤溶活性正常纤溶活性下降纤溶活性下降仲剑平,中华普通外科杂志,2009,第24卷第11期 粘连发生机制及HA防粘连作用位点侯骏骥等.玻璃酸钠预防妇产科粘连的研究.中华现代妇产科杂志。2005;2(1):38 分离损伤组织与正常浆膜，起到空间隔离分离损伤组织与正常浆膜，起到空间隔离和润滑作用，减少摩擦引起的粘连和润滑作用，减
13、少摩擦引起的粘连物理屏障物理屏障 抑制出血和炎性渗出，抑制纤维蛋白沉积抑制出血和炎性渗出，抑制纤维蛋白沉积 抑制炎性细胞的迁移或吞噬作用抑制炎性细胞的迁移或吞噬作用抑制局部抑制局部炎症反应炎症反应 刺激浆膜细胞生长、分化，促进创伤浆膜刺激浆膜细胞生长、分化，促进创伤浆膜生理性修复生理性修复促进修复促进修复透明质酸预防粘连作用机制实验者实验名称发表杂志国家应用领域Kramer等Effective prevention of adhesions with hyaluronateArchive of Surgery德国普外科Irkorucu等Reduction of post-surgical ad
14、hesions in a rat model:a comparative studyClinical Science土耳其普外科Reijinen等Prevention of intra-abdominal abscesses and adhesions using a hyaluronic acid solution in a rat peritonitis model Archive of Surgery荷兰普外科Sawada等Adhesion preventive effect of hyaluronic acid after intra-peritoneal surgery in mic
15、e.Human Reproduction日本妇科透明质酸预防术后粘连动物实验：国外学者所作观察研究研究者研究名称发表杂志例数乔国庆透明质酸钠预防肠粘连在阑尾切除术中的应用河北医学188肖刚等*医用透明质酸钠预防腹部手术后腹腔粘连的临床观察中华普通外科杂志1360张伟健等医用透明质酸钠防止腹部手术肠粘连的效果广东医学789董军响等宫腔镜下重度宫腔粘连分解术后两种防粘连方法的临床分析中国医药导报58李艳等两种防粘连剂在腹腔镜诊治不孕症中的疗效比较现代预防医学86李艳等术中应用透明质酸对腹腔镜治疗不孕症妊娠结局的影响中国妇幼保健72陆冬梅等透明质酸钠预防输卵管通液术后再粘连疗效分析中国误诊学杂志36
16、8黄益等透明质酸钠在阻塞性输卵管介入再通术中的应用中国药物与临床358陈汉威等输卵管阻塞介入再通术后应用透明质酸钠防止复发性粘连的探讨影像诊断与介入放射学311*仅选取试验观察中亚组分析的46例（HA：23例 对照：26例）昊海透明质酸钠凝胶预防术后粘连临床研究荟萃透明质酸有效预防术后粘连国外临床研究研究者研究者研究名称研究名称发表杂志发表杂志例数例数MostafaHyaluronic acid fluid agents for the prevention of adhesions after fertility-preserving gynecological surgery:a meta
17、-analysis of randomized controlled trials.Fertility and Sterility671De IacoHyaluronan derivative gel in intrauterine adhesion prevention after operative hysteroscopy.Ellipse60GuidaEffectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic su
18、rgery:a prospective,randomized,controlled study.Hum Reprod132V.MaisReduction of postoperative adhesions with an auto-crosslinked hyaluronan gel in gynaecological laparoscopic surgery:a blinded,controlled,randomized,multicentre study.Hum Reprod52透明质酸预防术后粘连动物实验：国外学者所作观察研究两侧粘连分级及累及周围组织情况比较Pig No.用HA侧未用
19、HA侧粘连累及器官10小肠20小肠30小肠&网膜40小肠50小肠&结肠60小肠70网膜&脾80090网膜用用HA侧侧未用未用HA侧侧 9只猪自身对照各在双侧腹壁作一直径约5cm圆形切口，并予以聚丙烯网片修补后，一侧网片上覆盖HA，一侧不再予以HA治疗，45天后评估双侧腹壁粘连发生率及严重程度HA有效预防腹膜粘连形成。-Kramer.Effective prevention of adhesions with hyaluronate.ARCH SURG.VOL 137,MAR 20020级-无粘连；级-薄膜状无血管粘连；-粘连伴有血管；-索状纤维性粘连；-广泛纤维性粘连医用透明质酸钠凝胶有效预防
20、术后组织粘连明显防止子宫肌瘤剔除术后子宫内粘连发生Pellicano M et al.Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients:a prospective,randomized,controlled study.0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%术后术后2-3个月粘连率个月粘连率HA组组对照组对照组医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连有效预防输卵管再粘连，显著提高受孕率黄益，杨泽民，陈汉威等.透明质酸钠
21、在阻塞性输卵管介入再通术中的应用.中国药物与临床，2005，5(5)：357-3590%5%10%15%20%25%30%35%40%术后术后3个月输卵管再粘连率个月输卵管再粘连率术后术后6个月妊娠率个月妊娠率HA组对照组医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连显著减少宫腔镜术后子宫内再粘连M.Guida et al.Effectiveness of auto-crosslinked HA gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery:a prospective,randomized,con
22、trolled study Human Reproduction Vol.19 No.6 20040123456总平均粘肌瘤组息肉组子宫纵隔组HA组对照组0%5%10%15%20%25%30%术后3个月粘连发生率HA组对照组67例行宫腔镜手术患者宫腔内涂布医用HA，与56例仅行宫腔镜手术未用HA的患者对照，宫腔粘连发生率及粘连严重程度均明显低于对照组，有统计学意义医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连预防人流术后宫腔粘连张祎。人工流产术后宫腔灌注医用透明质酸钠预防宫腔粘连疗效分析。J Clin Res,Mac.2013,Vol 30,No.3051015202530354045宫颈粘连宫腔粘连
23、术后阴道出血时间HA组对照组494494例人工流产行负压吸宫术患者宫腔灌注例人工流产行负压吸宫术患者宫腔灌注HAHA，与，与457457例仅行人流手术而未用例仅行人流手术而未用HAHA的患者对照，宫颈粘连、宫腔粘连发生率明显低于对照组，有统计学意义的患者对照，宫颈粘连、宫腔粘连发生率明显低于对照组，有统计学意义n=95101020304050607080成纤维细胞计数炎性细胞计数瘢痕面积对照组100万DHA150万DHA术后术后8 8周周150万D HA组：未见粘连100万D HA组：部分粘连对照组：广泛粘连光镜光镜 透明质酸钠有效预防术后组织粘连，促进组织修复，减少瘢痕形成。并且透明质酸钠有
24、效预防术后组织粘连，促进组织修复，减少瘢痕形成。并且分子量越高，浓度越高，疗效越好分子量越高，浓度越高，疗效越好020406080100120滑动距离趾间关节活动度粘连级伤腱粘连的长度比对照组0.5%HA1%HA1.5%HA2%HA黄德清等.不同浓度透明质酸钠防肌腱粘连的对比研究.实用骨科杂志1999,Vol5.No.2樊天佑等.不同分子量透明质酸钠预防术后硬脊膜粘连的定量研究.中国脊柱脊髓杂志2000,Vol10.No.1个/视野个/视野透明质酸有效预防术后粘连分子量、浓度与疗效呈正相关在中国有超过3000例受试者参加了各类透明质酸钠凝胶制剂防止手术后粘连发生的临床试验没有任何证据显示其在腹
25、腔和/或盆腔注入后发生任何严重局部反应、过敏反应等严重不良反应无继发感染等报道 医用透明质酸钠凝胶安全性总体描述医用透明质酸钠凝胶的临床应用l妇产科：适用于各种妇产科手术、输卵管再妇产科：适用于各种妇产科手术、输卵管再通术及人流术，预防术后盆腔粘连通术及人流术，预防术后盆腔粘连视手术部位及创面大小决定使用剂量视手术部位及创面大小决定使用剂量适用手术适用手术用法用法用量用量输卵管妊娠术输卵管妊娠术输卵管断端涂布本品或涂于周围输卵管断端涂布本品或涂于周围2 23ml3ml 宫颈环切术宫颈环切术创面涂布本品创面涂布本品5 510ml10ml卵巢子宫内膜异位卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术囊肿剥除术创面放置
26、本品防止盆腔粘连创面放置本品防止盆腔粘连2 25ml5ml宫腔粘连松解术宫腔粘连松解术子宫纵膈切除术子宫纵膈切除术术后，宫腔内注入本品，充分均匀分布术后，宫腔内注入本品，充分均匀分布5 510ml10ml剖腹产术剖腹产术术毕常规放置本品术毕常规放置本品5 515ml15ml医用透明质酸钠凝胶的临床应用在妇产科的应用手术手术用法用法用量用量子宫切除术子宫切除术术后在肠器及盆腔处均匀涂布术后在肠器及盆腔处均匀涂布5 515ml15ml子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术肌瘤挖除缝合后，宫腔表面涂布肌瘤挖除缝合后，宫腔表面涂布5 510ml10ml慢性输卵管炎慢性输卵管炎输卵管粘连分解术输卵管粘连分解术宫腔
27、镜作输卵管插管通液后，从插管宫腔镜作输卵管插管通液后，从插管注入到该侧输卵管内注入到该侧输卵管内1 13ml3ml人流、放（取）环人流、放（取）环超声与子宫输卵管造影超声与子宫输卵管造影术术术后经导管注入宫腔或输卵管术后经导管注入宫腔或输卵管1 13ml3ml医用透明质酸钠凝胶的临床应用在妇产科的应用小 结 Conclusion 妇产科手术是粘连高发的重要诱因妇产科手术是粘连高发的重要诱因 原发病、手术操作对粘连的发生起重要作用原发病、手术操作对粘连的发生起重要作用 加拿大和欧洲已有防粘连指南，中国专家共识业已出台，加拿大和欧洲已有防粘连指南，中国专家共识业已出台，合理应用手术技巧和防粘连制剂有助于提高手术质量合理应用手术技巧和防粘连制剂有助于提高手术质量妇产科防粘连工作任重而道远
