1、 妇科常见疾病诊治思路妇科常见疾病诊治思路2020/11/31 妇科常见疾病诊治思路2 0 2 0/1 1/3 1内内 容容 序（历史）序（历史）妇产科学的定义与名称妇产科学的定义与名称 妇产科学的内容与范围妇产科学的内容与范围 妇科与产科妇科与产科 妇产科学的特点妇产科学的特点 学妇产科，做妇产科医生学妇产科，做妇产科医生2020/11/32内 容序（历史）2 0 2 0/1 1/3 2助产士去接生（助产士去接生（18111811年）年）产科医生之始产科医生之始风雨之夜，病家焦急惊恐，产婆沉稳自信。她右手提着马灯，左手攥着酒瓶-并不是为了消毒，而是为了让人清醒。神圣、令人尊崇的出诊！2020
2、/11/33助产士去接生（1 8 1 1 年）2 0 2 0/1 1/3 3盆腔检查（盆腔检查（18221822年）年）妇科检查之始妇科检查之始病人很美丽，医生很“绅士”。妇科检查不可以在暴露的情况下进行，这种礼貌和避嫌又有何益！与中国古代系线切脉似有异曲同工。2020/11/34盆腔检查（1 8 2 2 年）2 0 2 0/1 1/3 4 剖腹取子（1549年）剖腹取子之肇始在于母亲死后迅速取出尚能存活的胎儿。虽然现今仍将剖宫产称为caesarean section，但凯撒绝不是如此出生的第一个剖宫产儿，因为当凯撒45岁时，其母还健在。从上图，你可否感觉到医学的洪荒时代！Cesaren Se
3、ctionJulias Caesar (100B.C)古罗马法典 （700B.C)C.S.(16世纪、19世纪末）母亲死后510分钟2020/11/35 剖腹取产褥感染产褥感染 1843 Holmes,o.w.感染来自接生医生和助产士感染来自接生医生和助产士 1847 Semmelweiss IP(1818-1865)“革命医生革命医生”产道损伤、接生者产道损伤、接生者 漂白粉溶液洗手漂白粉溶液洗手10%1%1864 pasteur Li-消毒法消毒法1948 中国南京产妇死亡率中国南京产妇死亡率13%,50%产褥感染产褥感染 全国产妇死亡全国产妇死亡 30万万,新生儿破伤风新生儿破伤风 15
4、万万2020/11/36产褥感染1 8 4 3 H o l me s,o.w.1 9 4 8 中国南细胞学之父细胞学之父巴巴尼古拉巴巴尼古拉（1883-1962）1978年年5月月18日美国发行的纪念邮票，日美国发行的纪念邮票，以纪念这位伟大的医生。他使宫颈癌以纪念这位伟大的医生。他使宫颈癌得以早期诊断，拯救了千百万妇女的得以早期诊断，拯救了千百万妇女的生命，也警示人们对子宫颈癌的关注。生命，也警示人们对子宫颈癌的关注。2020/11/37细胞学之父1 9 7 8 年5 月1 8 日美国发行的纪念邮票，2 0 2研究妇女特有的解剖、生理和疾病的诊断、预防和处理的一研究妇女特有的解剖、生理和疾病
5、的诊断、预防和处理的一门学科门学科 是医学的重要组成部分是医学的重要组成部分 又有新的分野又有新的分野 和基础及临床的其他学科有密切关系和基础及临床的其他学科有密切关系 母子统一的管理是产科学的新观念母子统一的管理是产科学的新观念 计划生育是基本国策计划生育是基本国策2020/11/38妇产科学的定义研究妇女特有的解剖、生理和疾病的诊断、预防和处妇产科学的名称妇产科学的名称产科学产科学妇科学妇科学围产医学围产医学妇科肿瘤学妇科肿瘤学生殖内分泌学生殖内分泌学计划生育计划生育遗传学遗传学母子医学母子医学新生儿学新生儿学生殖健康生殖健康ObstetricsGynecologyPerinatology
6、Gynecologic OncologyReproductive EndocrinologyFamily planningGeneticsMaternal-Fetal MedicineNeonatologyReproduction Health2020/11/39妇产科学的名称产科学O b s t e t r i c s 2 0 2 0/1 1/3 9妇产科学的内容与范围妇产科学的内容与范围妇产科学妇产科学产科学产科学生理产科生理产科病理产科病理产科新生儿科新生儿科畸形畸形炎症炎症损伤损伤肿瘤肿瘤内分泌内分泌其他（内异症）其他（内异症）与生殖有关的问题与生殖有关的问题（therapeutic
7、AbortionEctopic Pregnancy)计划生育计划生育药、具、绝育、不孕、医学助孕药、具、绝育、不孕、医学助孕普查普治普查普治月经期、婚前检查、月经期、婚前检查、围产、更年期围产、更年期防癌流调防癌流调劳动保护劳动保护Science of the production of Health offspring with the aimOf improving the human race遗传咨询遗传咨询（Genetic Counseling)产前诊断产前诊断 (Prenatal Diagnosis)新生儿学新生儿学2020/11/310妇产科学的内容与范围妇产科学产科学生理产科畸形
8、计划生育药、具母婴保健法母婴保健法 1995,6,1 提高出生人口素质提高出生人口素质婚前保健婚前保健孕期保健孕期保健 产前质量产前质量产时保健产时保健 产科质量产科质量新生儿筛查新生儿筛查 智力残疾人智力残疾人 25%25%产时问题产时问题2020/11/311母婴保健法 生殖健康 在体格，精神和社会的完整健康状态下，完成生殖全过程，在体格，精神和社会的完整健康状态下，完成生殖全过程，而不仅仅在于没有疾病和不适而不仅仅在于没有疾病和不适 它应包括具有生殖，调节生育和享受性生活的能力，成功它应包括具有生殖，调节生育和享受性生活的能力，成功地怀孕、分娩及胎婴健康发育成长；生育调节和性活动过地怀孕
9、、分娩及胎婴健康发育成长；生育调节和性活动过程应有安全性程应有安全性黄帝内经素问黄帝内经素问.上古天真论中曾有以下的阐述：上古天真论中曾有以下的阐述：“女子女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子盛，月事以时下，故有子-，七七任脉虚，太冲脉衰少，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”2020/11/312生殖健康在体格，精神和社会的完整健康状态下，完成生殖全过程，妇科&产科 炎症炎症损伤（脱垂损伤（脱垂）肿瘤（肿瘤（GTDGTD）Sheehans一些妇科
10、疾病是产科问题的继续产科感染产科感染产科损伤产科损伤妊娠之后妊娠之后产科出血产科出血2020/11/313妇科&产科 炎症一些妇科疾病是产科问题的继妇科&产科一些妇科问题引起产科疾病不孕不孕习惯性流产习惯性流产妊娠分娩问题妊娠分娩问题内分泌失调内分泌失调炎症（炎症（PID）宫颈损伤宫颈损伤生殖道畸形生殖道畸形肿瘤肿瘤2020/11/314妇科&产科一些妇科问题引起产科疾病不孕习惯性流产妊娠分娩问题妇产科学的特点妇产科学的特点 与其他学科的密切关系：内科、外科、儿科与其他学科的密切关系：内科、外科、儿科 妇产科与人的整体性及相互关系和影响妇产科与人的整体性及相互关系和影响 理论思考与外科操作理论
11、思考与外科操作 动脑动手动脑动手 更强调预防为主更强调预防为主 孕期保健：孕期保健：“二病二病”防治，防癌普查防治，防癌普查 女性特点：解剖、生理、病理、心理女性特点：解剖、生理、病理、心理 社会性：生育、性罪错、性受害社会性：生育、性罪错、性受害2020/11/315妇产科学的特点与其他学科的密切关系：内科、外科、儿科2 0 2 0学妇产科 做妇产科医生女性特点、疾病特征女性特点、疾病特征诊断方法、处理原则诊断方法、处理原则基本理论基本理论基本操作基本操作无菌观念、外科技术无菌观念、外科技术Emotional problems关心病人、爱护病人关心病人、爱护病人妇产科男医生妇产科男医生202
12、0/11/316学妇产科 做妇产科医生女性特点、疾病特征基本理论基本操作无妇科疾病常见症状 阴道流血 异常白带 下腹痛 外阴瘙痒 下腹部肿块2020/11/317妇科疾病常见症状阴道流血2 0 2 0/1 1/3 1 7阴道流血病因 内分泌功能失调 妊娠相关 炎症 肿瘤 损伤 全身疾病2020/11/318阴道流血病因内分泌功能失调2 0 2 0/1 1/3 1 8阴道流血症状 经量增多 不规则流血 持续流血 停经后流血 流血伴白带增多性交后出血 经间出血 经前或经后出血 绝经后出血 间歇性排血水 外伤后流血2020/11/319阴道流血症状经量增多2 0 2 0/1 1/3 1 9异常白带
13、透明黏性 黄白泡沫稀薄 凝乳块 灰白均质鱼腥味 脓样 血性 水样2020/11/320异常白带透明黏性2 0 2 0/1 1/3 2 0下腹痛 起病缓急：缓 急 反复 部位：下正 下单 下双 性质：钝 锐 撕裂 坠 绞 顽固 时间：经期 周期 经间 经前 放射部位：肩 腰骶 大腿内侧 全腹 伴随症状：发热 停经 恶性 肛门坠胀 恶病质2020/11/321下腹痛起病缓急：缓 急 反复2 0 2 0/1 1/3 2 1外阴瘙痒病因 局部 全身2020/11/322外阴瘙痒病因局部2 0 2 0/1 1/3 2 2外阴瘙痒症状 部位 特点2020/11/323外阴瘙痒症状部位2 0 2 0/1 1
14、/3 2 3下腹部肿块 子宫 附件 肠道 泌尿道2020/11/324下腹部肿块子宫2 0 2 0/1 1/3 2 4女性生殖道炎症1外阴阴道炎-滴虫性,霉菌性阴道炎,细菌性阴道病,前 庭大腺炎,前庭大腺囊肿2宫颈急性炎症3宫颈慢性炎症-宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈管增生性炎症,宫颈腺囊肿,宫颈肥大4急性盆腔炎5慢性盆腔炎-慢性输卵管炎,输卵管积水,输卵管卵巢炎,输卵管卵巢囊肿,慢性盆腔结缔组织炎6生殖道结核 2020/11/325女性生殖道炎症1 外阴阴道炎-滴虫性,霉菌性阴道炎,细菌性阴道肿瘤良性肿瘤 卵巢肿瘤 子宫肌瘤 子宫内膜异位症恶性肿瘤 卵巢恶性肿瘤 子宫内膜癌 子宫肉瘤 宫颈癌 输卵
15、管癌2020/11/326肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤2 0 2 0/1 1/3 2 6妊娠有关疾病 异位妊娠 滋养细胞疾病 葡萄胎 浸润性葡萄胎 绒癌2020/11/327妊娠有关疾病 异位女性生殖道炎症前庭大腺囊肿或脓肿部位:两侧大阴唇后1/3深部病因:细菌感染,腺管开口阻塞炎症性表现:急性期-外阴肿胀,疼痛,灼热,行走不便,体温升高，一般 3-4cm,可破裂 慢性期-前庭大腺囊肿 无自觉症状,无痛,检查呈囊性处理:急性期-用抗菌素治疗，脓肿形成后切开引流 慢性期 前庭大腺囊肿造口术 2020/11/328女性生殖道炎症前庭大腺囊肿或脓肿2 0 2 0/1 1/3 2 8女性生殖道炎症输卵管卵巢囊
16、肿病因:急性盆腔炎未治愈,迁延形成.也可无急性盆腔病变.病原体:内源性病原体来源于寄居于阴道内 细菌.(厌氧,需氧)外源性病原体衣原体,支原体,杆菌等临床表现:慢性盆腔痛 不孕及异位妊娠 月经异常 2020/11/329女性生殖道炎症输卵管卵巢囊肿2 0 2 0/1 1/3 2 9临床表现:盆腔一侧或两侧扪及囊性肿块,边界欠清 子宫稍固定,活动受限 B超可见囊块呈腊肠形治疗:抗生素治疗无效 输卵管造口术 附件切除术 2020/11/330临床表现:2 0 2 0/1 1/3 3 0子宫内膜异位症定义:具有生长功能的子宫内膜异位于宫腔之 外的部位并继续生长而产生的一种疾病发病年龄:25-45岁(
17、大部分)生育年龄1%,不孕症(40%)生长部位:大多数位于盆腔内宫骶韧带,卵巢最常 见子宫,子宫直肠窝,直肠阴道膈 2020/11/331子宫内膜异位症定义:具有生长功能的子宫内膜异位于宫腔之2 0 2子宫内膜异位症病因:1内膜倒流种植学说:经血倒流的内膜在猕猴内生长 经血排出受阻者发生率增高 医源性内膜种植 2淋巴及静脉播散学说:3体腔上皮化生学说:4遗传:一级患内异症风险增高7倍 异位的挛生姐妹发病率高达75%5免疫学说:异物巨噬细胞IL-1,IL-6,TNF,EGF,患者NK细胞,T细胞活性 2020/11/332子宫内膜异位症病因:1 内膜倒流种植学说:2 0 2 0/1 1/3 3子
18、宫内膜异位症病因:5免疫学说:a 异物巨噬细胞IL-1,IL-6,TNF,EGF,FGF b 患者NK细胞,T细胞活性 c 产生子宫内膜抗体 d 细胞黏附分子表达异常病理:卵巢内膜样囊肿 盆腔腹膜异位症 子宫肌腺症 肉眼病灶:棕色(典型),红色,蓝色 可以发生恶变少2020/11/333子宫内膜异位症病因:5 免疫学说:2 0 2 0/1 1/3 3 3子宫内膜异位症症状:1继发性痛经,进行性加重,与病 理不成比例.30%无痛经 2不孕 40%a解剖 b盆腔内环境的改变 c卵巢功能异常,17-27%有排卵 障碍 d自然流产增加 3月经失调 15-30%4性交痛 5囊肿破裂 6盆腔以外的表现(肠
19、道,泌尿,术后腹壁疤痕)体征:1子宫固定,活动度小 2宫骶韧带处结节,触痛 3一侧或双侧卵巢囊肿,与周围 结缔组织有粘连辅助检查:1.B 超:液稠的液性暗区 2.血液:CA125但小于 200iu/ml 3.抗子宫内膜抗体,标志抗体,特异 性90-100%,敏感 性不高2020/11/334子宫内膜异位症症状:1 继发性痛经,进行性加重,与病 子宫内膜异位症治疗:原则:期待治疗 药物治疗 手术治疗期待治疗:对症处理,轻微的经期腹痛药物治疗:有生育要求的轻度患者先行药物治疗,病情轻的可 行药物治疗.1适应证:慢性盆腔痛,经期痛症状明显 卵巢内膜样囊肿40-45岁.b全子宫+双附件+盆腔内异灶切除
20、术4手术+药物,或药物+手术+药物2020/11/337子宫内膜异位症手术治疗:方法:经腹手术和经腹腔镜手术两种2 0子宫肌瘤手术指征:1子宫肌瘤10cm 2月经过多伴贫血 3有压迫症状(膀胱,直肠)4肿瘤生长快,似恶变手术方式:肌瘤剥出术 子宫切除术2020/11/338子宫肌瘤手术指征:1 子宫肌瘤 1 0 c m2 0 2 0/1 1/3 3 8妇科恶性肿瘤 宫颈癌 内膜癌 卵巢癌2020/11/339妇科恶性肿瘤 子宫内膜癌1发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 占女性全身恶性肿瘤7%,生殖道恶性肿20-30%.2两种类型 激素依赖型,激素非依赖型3发病相关因素 a体质因素:肥胖,晚绝经
21、,不孕 b疾病因素:糖尿病,高血压,无排卵性功血,多囊卵巢 d外源性激素的应用:,HRT,Tamexifen e遗传:近亲患病达12-28%,多发癌,重复癌倾向总之,雌激素的长期刺激无孕激素拮抗-内膜不典型-内膜癌2020/11/340子宫内膜癌1 发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤2 0 2 0/1 1子宫内膜癌4临床表现 不规则阴道流血(绝经后65-70%)异常阴道排液 体征:子宫增大,变软 子宫也可正常大小5诊断:B超:宫腔内实质混合性结构或肌层浸润 分段诊刮+病理确诊2020/11/341子宫内膜癌4 临床表现2 0 2 0/1 1/3 4 1子宫内膜癌6治疗:手术首选.(病情发展慢,
22、多数发展为临床I期)辅以放疗+化疗 手术方法:I期:扩大全子宫+双附件切除 子宫根治术+盆腔淋巴结清扫 a不良的病理类型(透亮,浆乳,鳞形,未分化)b肌层浸润=1/2 c分化差 d子宫峡部受累 2020/11/342子宫内膜癌6 治疗:手术首选.(病情发展慢,多数发展为临床I 期子宫内膜癌手术方法:II期:病灶累及宫颈 行广泛全子宫+双附件+盆腔+腹主动脉淋巴清扫放射:1单放射:有手术禁忌证,晚期内膜癌无法切除 2术后辅助放疗:有肌层浸润,宫旁转移,附件转移 淋巴结阳性,切缘阳性.3 60%左右的I期患者并不需辅助放射治疗.化疗:脉管内转移,深肌层转移.DDP,CTX,ADM孕激素治疗:晚期或
23、复发癌 2020/11/343子宫内膜癌手术方法:2 0 2 0/1 1/3 4 3卵巢肿瘤特点:1女性生殖器常见三大肿瘤之一 2诊断时多为晚期,死亡率居妇科恶性肿瘤首位,五年生存率为30%.3类型多分为:良性:恶性:交界性:是指上皮细胞增生活跃及核异型,表现为上皮细胞层次增加,但无间质浸 润,是一种低度潜在恶性肿瘤,生长缓慢,转移率低,复发迟.2020/11/344卵巢肿瘤特点:1 女性生殖器常见三大肿瘤之一2 0 2 0/1 1/3卵巢肿瘤分类:1体腔上皮来源:浆液性,粘液性,子宫内膜样,透明细胞等 2生殖细胞来源:无性细胞瘤,胚胎癌,畸胎瘤,内胚窦瘤等 3性索间质肿瘤:颗粒细胞瘤,卵泡膜
24、细胞瘤 4转移性肿瘤:原发部位多为胃肠道,乳腺及生殖器官 2020/11/345卵巢肿瘤分类:1 体腔上皮来源:2 0 2 0/1 1/3 4 5卵巢肿瘤临床表现:良性肿瘤:早期多无症状,长大可出现压迫症状 妇检:可扪及肿块,界清,活动无粘连恶性肿瘤:早期无症状.主要症状为腹胀,腹部肿块及腹水.功能性肿瘤可有雌激素过多症状.晚期可出现消瘦等恶病质现象.妇检:扪及肿块,欠活动伴腹水2020/11/346卵巢肿瘤临床表现:2 0 2 0/1 1/3 4 6卵巢肿瘤诊断:1 细胞学检查:腹水找脱落细胞.2 B超:检测肿块部位,大小,性质.3 放射学:盆腔平片-畸胎瘤等.4 腹腔镜:可疑部位多点活检.
25、5 肿瘤标志物:a CA125:正常值35U/ml,卵巢 上皮性肿瘤多.b AFP:内胚窦瘤特异性c HCG:原发性卵巢绒癌d 性激素:颗粒细胞瘤等6 病理组织学检查:剖腹探查 及腹腔镜检查.2020/11/347卵巢肿瘤诊断:2 0 2 0/1 1/3 4 7卵巢肿瘤并发症:1蒂扭转:常见的妇科急腹症,10%卵巢肿瘤并发突发一侧下腹剧痛,伴恶心,呕吐,休克。确诊后尽快行剖腹探查术.2破裂:3%肿瘤发生破裂.自发性和外伤性破裂3感染:少见,多由破裂和扭转后引起.4恶变:肿瘤生长迅速,尤其双侧,则可疑恶变 2020/11/348卵巢肿瘤并发症:2 0 2 0/1 1/3 4 8卵巢肿瘤治疗:良性
26、肿瘤:一经确诊,手术治疗.疑为瘤样病变 (滤泡囊肿和黄体囊肿多见)可短期观察.1卵巢囊肿剥出术:年轻,有生育要求患者.尽可 能保留正常卵巢组织.2单侧附件或全子宫及双附件切除:围绝经妇 女或无生育要求妇女.2020/11/349卵巢肿瘤治疗:2 0 2 0/1 1/3 4 9卵巢肿瘤治疗:恶性肿瘤:手术为主,辅以化疗,放疗及其他治疗1手术:I期全子宫,双附件,大网膜,阑尾切除术 及盆腔,腹主动脉旁淋巴结清扫术.II期及以上瘤体减灭术(肿瘤残余灶 1cm.)+腹膜后淋巴结清扫术.2化疗:预防复发 术后残留癌灶 晚期无法手术病人 常用铂类,泰素,环磷酰胺等3放疗:无性细胞瘤最敏感.2020/11/
27、350卵巢肿瘤治疗:2 0 2 0/1 1/3 5 0宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤之一.全球女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌.在发展中国家其发病率则居首位.2020/11/351宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤之一.2 0 2 0/1 1/3 5 1宫颈癌发病相关因素:1初次性生活时间及性伴侣数目:16岁较20岁初次性交者RR为2倍.2性卫生及分娩次数:卫生不良者RR为2.27倍.3病毒感染:持续的高危型HPV感染是病因.4其他:口服避孕药,吸烟等.2020/11/352宫颈癌发病相关因素:2 0 2 0/1 1/3 5 2宫颈癌病理:1鳞状细胞癌:80-85%,鳞状上皮分化,无腺体分 化或粘液分泌为
28、病理诊断要点.2腺癌:15-20%2020/11/353宫颈癌病理:2 0 2 0/1 1/3 5 3宫颈癌临床表现:早期可无表现,或与慢性宫颈炎无区 别,病变发展后可有下列症状.症状:1阴道流血-接触性出血或不规则阴道流血.2阴道排液-水泔样白带或脓性恶臭白带.3晚期症状-可出现压迫症状及恶病质.2020/11/354宫颈癌临床表现:早期可无表现,或与慢性宫颈炎无区2 0 2 0/1宫颈癌诊断:1宫颈刮片细胞学检查:用于宫颈癌筛查 a 巴氏五级分类法:三级及以上,行活组织检查 b TBS分类法:有上皮细胞异常,活组织检查.2阴道镜检查:宫颈癌筛查异常者,在阴道镜下 观察宫颈表面病变,可疑部位
29、进行活检.3宫颈和宫颈管活组织检查:确诊的依据.4宫颈锥切:刮片阳性而活检阴性;活检为原位癌需确诊者 均行宫颈锥切.2020/11/355宫颈癌诊断:2 0 2 0/1 1/3 5 5宫颈癌治疗:手术,放疗,化疗等.1手术治疗:适用于Ia-IIa期.Ia1期:宫颈锥切术(保留生育功能者)全子宫切除术 Ia2期:广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术 Ib-IIa期:广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,必要时 腹主动脉淋巴结取样或清扫.2020/11/356宫颈癌治疗:手术,放疗,化疗等.2 0 2 0/1 1/3 5 6宫颈癌治疗:2放疗:适用于各期患者 术前放疗:局部病灶大,先放疗后手术 术后放疗:术后有盆腔淋巴结转移,宫旁 转移或阴道切缘(+)者.3化疗:新辅助化疗,多用于晚期局部较大病灶 及复发患者的术前及化疗前的综合治 疗常用铂类,烷化剂等.2020/11/357宫颈癌治疗:2 0 2 0/1 1/3 5 7
