1、妊娠高血压综合征妇产妊娠高血压综合征妇产科学科学定义n妊娠特有的疾病妊娠特有的疾病,妊娠妊娠20周后出现高周后出现高血压、蛋白尿、水肿等征候群。血压、蛋白尿、水肿等征候群。n（该病名混乱，该病名混乱，5年制教科书年制教科书6版中将该病更版中将该病更名为妊娠高血压疾病，但很多人认为不合理，名为妊娠高血压疾病，但很多人认为不合理，因为因为妊娠高血压疾病包含了妊娠高血压疾病包含了妊娠期高血压、妊娠期高血压、子痫前期、子痫、子痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压合并妊娠、慢慢性高血压合并子痫前期性高血压合并子痫前期)。妊娠高血压综合征妇产科学2发病率n美国发病率美国发病率5%左右，中国平均发病
2、率左右，中国平均发病率9.4%.n是孕产妇死亡的第二大原因是孕产妇死亡的第二大原因.妊娠高血压综合征妇产科学3病因n不明。n1、免疫学说：免疫调节失衡，证据：免疫学说：免疫调节失衡，证据：Th1活性增强，活性增强，Th2活性减弱，细胞毒活性减弱，细胞毒作用增强；作用增强；循环中免疫复合物增加，循环中免疫复合物增加，胎盘着床部位、肾小球基底膜见胎盘着床部位、肾小球基底膜见IgM、IgG、C3沉着；沉着；发病与绒毛滋养细胞发病与绒毛滋养细胞表达的表达的MHC抗原性状有关。抗原性状有关。妊娠高血压综合征妇产科学4病因n2、子宫胎盘缺血学说：证据：发病多、子宫胎盘缺血学说：证据：发病多在初产妇、多胎妊
3、娠、羊水过多时，但在初产妇、多胎妊娠、羊水过多时，但子宫缺血是因还是果子宫缺血是因还是果?。n3、血管内皮受损：内皮素、血管内皮受损：内皮素、TXA2NO、PGI2扩血管扩血管/缩血管失衡缩血管失衡.妊娠高血压综合征妇产科学5病因n4、凝血与抗凝血平衡失调：妊高征时、凝血与抗凝血平衡失调：妊高征时高凝状态，纤溶活性降低、抗凝血酶高凝状态，纤溶活性降低、抗凝血酶活性降低，慢性活性降低，慢性DIC，子宫胎盘缺血。，子宫胎盘缺血。n5、缺钙学说、缺钙学说妊娠高血压综合征妇产科学6发病的高危因素n1、初产妇特别是高龄或低龄初产妇、初产妇特别是高龄或低龄初产妇n2、有妊高征家族史、有妊高征家族史n3、有
4、慢性高血压病、肾炎、糖尿病、有慢性高血压病、肾炎、糖尿病、严重贫血、严重贫血、SLEn4、子宫张力过大、子宫张力过大n5、体型矮胖、体型矮胖n6、精神紧张、气候变化、精神紧张、气候变化妊娠高血压综合征妇产科学7Risk FactorsFACTORRISK RATIONulliparity3:1Age 403:1African American1.5:1Chronic hypertension10:1Renal disease20:1Antiphospholipid syndrome10:1妊娠高血压综合征妇产科学8Risk FactorsFACTORRISK RATIOFamily histo
5、ry of PIH5:1Diabetes mellitus2:1Twin gestation4:1妊娠高血压综合征妇产科学9病理生理变化n全身小动脉痉挛是妊高征基本病理变化：全身小动脉痉挛是妊高征基本病理变化：外周阻力增高外周阻力增高血压增高；血压增高；血管内皮损伤，通透性增高，体液及蛋白渗出血管内皮损伤，通透性增高，体液及蛋白渗出水肿、水肿、蛋白尿、血浓缩；蛋白尿、血浓缩；重要器官缺氧、缺血重要器官缺氧、缺血功能损害。功能损害。妊娠高血压综合征妇产科学10重要脏器病理组织学变化n1、脑、脑 血管痉挛，组织缺血缺氧，可发血管痉挛，组织缺血缺氧，可发生点状、灶性出血或血管破裂大量出血生点状、灶性
6、出血或血管破裂大量出血或微血管血栓形成。或微血管血栓形成。n2、肾、肾 肾血流量、肾小球滤过率下降，肾血流量、肾小球滤过率下降，肾小球基底膜下前纤维蛋白样物质沉积，肾小球基底膜下前纤维蛋白样物质沉积，肾小球葡萄状脂质沉积。肾小球葡萄状脂质沉积。妊娠高血压综合征妇产科学11重要脏器病理组织学变化n3、心脏、心脏 冠状动脉痉挛，心肌缺血，内冠状动脉痉挛，心肌缺血，内膜下点状出血。膜下点状出血。n4、肝脏、肝脏 肝细胞不同程度变性，点状坏肝细胞不同程度变性，点状坏死，门静脉周围出血，严重时肝包膜下死，门静脉周围出血，严重时肝包膜下出血。出血。妊娠高血压综合征妇产科学12重要脏器病理组织学变化n5、血
7、液、血液 血液浓缩，血容量不足（生理血液浓缩，血容量不足（生理性扩容不足），血黏度增高。性扩容不足），血黏度增高。n6、子宫胎盘、子宫胎盘 子宫蜕膜中螺旋小动脉急子宫蜕膜中螺旋小动脉急性粥样硬化，滋养细胞侵蚀不足，造成性粥样硬化，滋养细胞侵蚀不足，造成浅着床，子宫胎盘血流量不足。严重者浅着床，子宫胎盘血流量不足。严重者蜕膜坏死，胎盘后血肿蜕膜坏死，胎盘后血肿胎盘早剥。胎盘早剥。妊娠高血压综合征妇产科学13临床表现n妊娠妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、浮肿。周后出现高血压、蛋白尿、浮肿。可有头痛、眼花、视物不清、恶心呕吐，可有头痛、眼花、视物不清、恶心呕吐，甚至抽搐昏迷。甚至抽搐昏迷。妊娠高血压
8、综合征妇产科学14诊断n1、病史：有无妊高征高危因素、基础血压、病史：有无妊高征高危因素、基础血压、自觉症状等。自觉症状等。n2、血压增高、血压增高（1）血压）血压140/90mmHg，休息，休息1小时再测，血压仍在此水平或以上；小时再测，血压仍在此水平或以上；（2）在基础血压之上，血压增加）在基础血压之上，血压增加30/15mmHg。n3、蛋白尿、蛋白尿 24小时尿蛋白超过小时尿蛋白超过500mg，或定性，或定性在在“+”或以上。或以上。妊娠高血压综合征妇产科学15诊断n4、水肿：、水肿：隐性水肿隐性水肿，无明显可凹性水，无明显可凹性水肿，但体重增加肿，但体重增加0.5kg；显性水肿显性水肿
9、，分，分4级级+，足踝水肿；，足踝水肿；+水肿波及大腿；水肿波及大腿；+有外阴及腹壁水肿；有外阴及腹壁水肿；+全身水肿。全身水肿。n5、子痫发作、子痫发作 妊高征基础上抽搐昏迷，妊高征基础上抽搐昏迷，又分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。又分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。妊娠高血压综合征妇产科学16妊高征分类（1983全国妊高征协作组会议）n轻度妊高征轻度妊高征 BP140/90mmHg150/100mmHg,或较基础血或较基础血压升高压升高30/15mmHg,可伴轻微蛋白尿和可伴轻微蛋白尿和(或或)水水肿肿;n中度妊高征中度妊高征 BP150/100mmHg,106umol/L;血小板血小板
10、100X109/L;微血管病性溶微血管病性溶血血;ALT或或AST增高增高;持续头痛或其他脑神经症状或视持续头痛或其他脑神经症状或视觉障碍、持续上腹不适觉障碍、持续上腹不适.n子痫子痫n慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇高血压孕妇20周前无尿蛋白周前无尿蛋白,若尿蛋白若尿蛋白300mg/24h;高血压孕妇高血压孕妇20周后突然尿蛋白增加周后突然尿蛋白增加,BP进一步升高或进一步升高或血小板血小板 160 systolic or 110 diastolicn5grams of protein in 24 hour urinenOligurianCerebral of vis
11、ual distrubancesnPulmonary edema or cyanosisnEpigastric or RUQ painnImpaired liver functionnThrombocytopenianIUGR妊娠高血压综合征妇产科学22辅助检查n1、肝肾功能检查n2、血细胞压积、血粘度n3、尿蛋白定性或定量、管型、尿比重n4、止血功能检查 血小板计数、PT、TT、KPTT、FDP、3P试验等n5、眼底检查 视网膜动/静脉管径比，渗出、出血、乳头水肿、网膜剥离n6、其他 心电图、心动图、CT、MRI、胎儿监护、肺成熟度等妊娠高血压综合征妇产科学23鉴别诊断n原发性高血压原发性高
12、血压n慢性肾炎慢性肾炎n子痫应与癫痫发作鉴别，应与所有可引子痫应与癫痫发作鉴别，应与所有可引起昏迷的疾病鉴别。起昏迷的疾病鉴别。妊娠高血压综合征妇产科学24 对母儿的影响对母儿的影响妊娠高血压综合征妇产科学25对母体的影响对母体的影响妊娠高血压综合征妇产科学26妊娠高血压综合征妇产科学27Pulmonary EffectsnCapillary leaknReduced colloid osmotic pressurenPulmonary edema妊娠高血压综合征妇产科学28Hematologic EffectsnVolume contractionnElevated hematocritnL
13、ow plateletsnAnemia due to hemolysis妊娠高血压综合征妇产科学29Renal EffectsnDecreased glomerular filtration ratenIncreased BUN/creatininenProteinurianOligurianAcute tubular necrosis妊娠高血压综合征妇产科学30HELLP SyndromenHe-hemolysisnEL-elevated liver enzymesnLP-low platelets妊娠高血压综合征妇产科学31HELLP SyndromenIs a variant of se
14、vere preeclampsianPlatelets 100,000nMay occur against a background of what appears to be mild disease妊娠高血压综合征妇产科学32Fetal EffectsnIncreased perinatal morbiditynPlacental abruptionnFetal growth restrictionnOligohydramniosnFetal distress 对胎儿的影响对胎儿的影响妊娠高血压综合征妇产科学33处理n目的目的 预防子痫及严重的妊娠并发症，预防子痫及严重的妊娠并发症，降低围
15、生儿病死率。降低围生儿病死率。n1、轻度妊高征处理、轻度妊高征处理 （1）休息，不必）休息，不必严格卧床、左侧卧位严格卧床、左侧卧位 （2）测体重、血）测体重、血压、尿蛋白，每周压、尿蛋白，每周1-2次，注意胎儿宫内次，注意胎儿宫内情况情况（3）终止妊娠）终止妊娠 病情稳定，可等胎儿成熟病情稳定，可等胎儿成熟后终止。后终止。妊娠高血压综合征妇产科学34处理n2、中、重度妊高征处理、中、重度妊高征处理 住院、解痉、住院、解痉、必要时降压、必要时扩容、利尿，适时必要时降压、必要时扩容、利尿，适时终止妊娠。终止妊娠。n（1）解痉）解痉 解除全身小动脉痉挛，预防、解除全身小动脉痉挛，预防、控制子痫。控
16、制子痫。首选硫酸镁首选硫酸镁。用法用法：硫酸镁硫酸镁5g+5%葡萄糖葡萄糖100ml，30min滴完，继滴完，继10g+葡萄糖葡萄糖500ml-1000ml，以，以1-2g/h速度静脉点滴，午夜后可再速度静脉点滴，午夜后可再给硫酸镁给硫酸镁5g深部肌注，一般每日剂量不超过深部肌注，一般每日剂量不超过30g，次，次日不用首剂量。日不用首剂量。妊娠高血压综合征妇产科学35处理n（2）镇静）镇静 解除焦虑、紧张解除焦虑、紧张安定安定 5mg qN；控抽；控抽安定安定10mg 静脉注射，或冬静脉注射，或冬眠合剂等眠合剂等n（3）降压）降压 当当BP160/110mmHg时应降时应降压（压（一方面为防止
17、脑血管意外需降压，另一方面要一方面为防止脑血管意外需降压，另一方面要维持子宫胎盘血流量，降压需谨慎，维持子宫胎盘血流量，降压需谨慎，避免血压急剧下避免血压急剧下降和降得太低降和降得太低!）。）。妊娠高血压综合征妇产科学37 处理（降压）n肼苯达嗪 缺！n拉贝洛尔，、受体阻断剂，对子宫胎盘血流量影响较小；n硝苯地平，钙离子拮抗剂，对正常血压无明显降低作用；n甲基多巴，兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经兴奋，作用缓和；n硝酸甘油，松弛血管平滑肌，扩张容量血管，作用快，颅高压者不用。妊娠高血压综合征妇产科学38LabetalolnDose:20mg,then 40,then 80 every 20
18、minutes,for a total of 220mg nOnset:1-2 minutesnDuration:6-16 hoursnSide effects:hypotensionnMechanism:Alpha and Beta block妊娠高血压综合征妇产科学39NifedipinenDose:10 mg po,not sublingualnOnset:5-10 minutesnDuration:4-8 hoursnSide effects:chest pain,headache,tachycardianMechanism:CA channel block妊娠高血压综合征妇产科学40
19、扩容n指征：血细胞压积0.35，全血黏度比值3.6，血浆黏度比值1.6，或尿比重1.020。n扩容前应排除心衰。扩容中注意心率、尿量、血压的变化。n扩容剂的选择：针对血浓缩的特点选择。妊娠高血压综合征妇产科学41利尿n指征：急性心力衰竭、急性肺水肿、急性肾衰、脑水肿、全身水肿。n注意水电解质平衡。n利尿剂的选择：夫塞米？甘露醇？妊娠高血压综合征妇产科学42终止妊娠n指征：n先兆子痫经积极治疗24-48小时无明显好转者；n先兆子痫已超过36周；n先兆子痫虽不足36周，但胎盘功能严重减退，估计胎儿已成熟；n先兆子痫不足36周，胎儿不成熟、胎盘功能严重减退，应促熟，终止妊娠。n子痫控制6-12小时后
20、。妊娠高血压综合征妇产科学43终止妊娠n方式：n引产？n剖宫产？妊娠高血压综合征妇产科学44子痫的处理n控制抽搐、防止再抽：n硫酸镁、镇静剂至产后72小时；n安静、避免一切刺激、防止坠地、防止唇舌咬伤；n密切观察：BP、P、R、T、尿量、神志n治疗脑水肿：n甘露醇、地塞米松；n控制心衰：n扩血管、利尿、强心；n终止妊娠妊娠高血压综合征妇产科学45Seizure ProphylaxisnMagnesium sulfaten4-6 g bolusn1-2 g/hournMonitor urine output and DTRsnWith renal dysfunction,may require
21、a lower dose妊娠高血压综合征妇产科学46Magnesium SulfatenIs not a hypotensive agentnWorks as a centrally acting anticonvulsantnAlso blocks neuromuscular conductionnSerum levels:6-8 mg/dL妊娠高血压综合征妇产科学47预防、预测n加强围产期保健，可以降低重度妊高征的发生率、但不能预防妊高征的发生。n目前还没有很好的预测方法。妊娠高血压综合征妇产科学48PreventionnLow dose ASA ineffective in patients at low risknCalcium supplementation is ineffective(2.0 g of calcium gluconate per day)nNo compelling evidence that either are harmfulnRecent study done with antioxidant(1,000mg VitC and 400mg VitE).nSmall study that needs to be confirmed.妊娠高血压综合征妇产科学49妊娠高血压综合征妇产科学50
