宫外孕专业知识讲座课件.ppt

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资源描述

1、异位妊娠 正常妊娠时,孕卵着床于子宫体内膜。当孕卵在子宫体腔以外的部位着床并发育称做异位妊娠。1输卵管壶腹部妊娠 78 2输卵管峡部妊娠 123输卵管伞部妊娠 5 4输卵管间质部妊娠 23 5腹腔妊娠 12 6阔韧带妊娠 0.5 7卵巢妊娠 1 8宫颈妊娠 0.5 病 因1.输卵管炎症:输卵管炎症:(1)输卵管黏膜炎:导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。(2)输卵管周围炎:造成输卵管扭曲,管腔狭窄,如东减弱,影响受精卵运行。2.输卵管手术:输卵管手术:(1)曾有输卵管妊娠史,不管是保守治疗自然吸收,还是输卵管保守性手术,再次异位妊娠的几率达10%。(2)输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘

2、管;或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等,再次输卵管妊娠的发生率为10%20%。3.输卵管发育不良或功能异常:输卵管发育不良或功能异常:(1)输卵管发育不良:表现为输卵管过长,肌层发育差,黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等,均可造成输卵管妊娠。(2)雌孕激素分泌失常:可影响受精卵的正常运行。(3)精神因素:可引起输卵管痉挛和蠕动异常,干扰受精卵的运送。4.受精卵游走受精卵游走:卵子在一侧输卵管受精,受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管,称受精卵游走。移行时间过长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。5.辅助生育技术:辅助生育技术:易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术

3、史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等6.其他其他输卵管因周围肿瘤,如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫,使受精卵运行受阻。也有研究认为,胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。输卵管妊娠的结局(1)输卵管妊娠流产:多见于妊娠8-12周的壶腹部妊娠。(2)输卵管妊娠破裂:多见于妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠。间质部妊娠少见,因肌层较厚,血运丰富,破裂多发生于妊娠12-16周。(3)继发性腹腔妊娠:输卵管妊娠流产或破裂后,可有3种结局。囊胚掉入腹腔已死亡,逐渐吸收。囊胚掉入腹腔存活,重新种植于腹腔内继续生长,形成继发性腹腔妊娠。出血逐渐停止,囊胚死亡,

4、被血块包围形成盆腔血肿,并与周围组织粘连机化,临床称“陈旧性宫外孕”。(4)持续性异位妊娠输卵管妊娠保守性手术时,若术中未完全消除胚囊,或残存的滋养细胞继续生长,术后血HCG不降或上升,称为持续性异位妊娠。输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样,合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长,使雌、孕激素分泌增加,子宫增大变软,子宫内膜出现蜕膜反应。如胚胎死亡,蜕膜自宫壁剥离,可有阴道流血或蜕膜管型排出,排出组织或刮宫组织内无绒毛。如胚胎死亡,内膜尚可见A-S反应,为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起。(对诊断异位妊娠有一定价值)A-S反应镜下:见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大,细

5、胞边界不清,腺细胞排列成团突入腺腔,细胞极性消失,细胞核肥大、深染,细胞浆有空泡。机制:子宫内膜过度增生和分泌的反应,可能为甾体激素过度刺激所引起。原因:正常宫内妊娠、流产、流产后、异位妊娠、滋养叶细胞肿瘤、不明原因的促性腺激素刺激。提示意义:刮宫子宫内膜有A-S现象和间质细胞蜕膜反应,但又无绒毛、滋养叶细胞、胚胎和纤维素样坏死等宫内妊娠证据时,应高度怀疑异位妊娠可能。但并非所有的异位妊娠均出现A-S现象。临床表现与受精卵着床部位、有无流产破裂、出血量和出血时间有关1.症状:停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块2.体征:一般状况、腹部检查、盆腔检查症状1.停经史停经史 :68周2.腹痛腹

6、痛:输卵管妊娠的主要症状,输卵管妊娠未流产或破裂时,多为一侧下腹隐痛或酸胀感;流产或破裂时,突发一侧下腹撕裂样疼痛伴恶心、呕吐;血液积聚于子宫直肠陷凹时,出现肛门坠胀感;如出血后局限,表现为一侧下腹痛;如出血增多可扩散至全腹,刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛3.阴道流血:阴道流血:胚胎死亡后常有不规则阴道流血,量少呈点滴状,色黯红或深褐色,可伴有蜕膜碎片排出4.晕厥与休克晕厥与休克:由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,与阴道流血量不成正比5.腹部包块腹部包块 :血肿较久,与周围组织器官粘连形成包块体征1.一般情况:一般情况:腹腔内出血多时,患者呈贫血貌,脉搏快而细弱,心率增快,血压下降等休

7、克表现。体温一般不高,出血时间长,因腹腔内血液吸收可发热,但不超过38C。2.腹部检查:腹部检查:下腹部明显压痛、反跳痛,轻度腹紧张,患侧为重。出血多时全腹压痛、反跳痛等腹膜刺激征,移动性浊音,腹部包块 3.盆腔检查盆腔检查:输卵管妊娠未发生流产或破裂时,子宫稍大变软,可触及肿大的输卵管及轻度压痛;发生流产或破裂时,阴道后穹隆饱满、有触痛,宫颈摇摆痛或举痛,子宫有漂浮感,子宫稍大、变软,子宫后方或患侧可触及包块,边界多不清,质地、大小、形状随病情变化(妊娠孕囊、血肿、出血粘连)1.宫颈举痛:宫颈举痛:双合诊时,以右手食指、中指将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时时发生疼痛称为宫颈举痛。因加重对腹膜的刺

8、激可能与下列因素有关:子宫体位置异常、先天性宫颈闭锁、宫颈肌瘤、宫颈炎症、异位妊娠。2.阴道后穹隆饱满:阴道后穹隆饱满:常见于盆腔积液、积血3.阴道后穹隆触痛:阴道后穹隆触痛:常见于慢性盆腔炎症、输卵管妊娠流产或破裂引起。病理原因是:当慢性炎症或输卵管妊娠流产、破裂后液体积聚于后穹隆部位,引起周围炎症反应,当进行妇科三合诊时候,可出现阴道后穹隆触痛。妇科检查1.腹部阴道双合诊:是盆腔检查中最重要的一项检查。检查方法:检查者一手的两指或一指放入阴道,另一手在腹部配合检查。目的:检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔有无异常。2.腹部肛门双合诊:未婚3.三合诊:骨盆腔较后部及子

9、宫直肠窝的情况。1.患者取截石位。2.窥阴器检查:将窥阴器两叶并拢,侧向沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内,然后向上向后推进,同时将窥阴器转平并张开两叶,暴露宫颈与阴道壁。观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、腺体囊肿、息肉、肿瘤或接触性出血;并注意阴道粘膜颜色、皱襞多少,有无炎症、畸形、肿瘤以及分泌物的量、性质、颜色、有无臭味等。3双合诊检查阴道:检查者一手戴无菌手套,以食、中二指沾无菌肥皂液少许后放入阴道内,触摸阴道的弹性、通畅度,有无触痛,畸形、肿物、后穹窿结节及饱满感。宫颈:大小、软硬度、活动度、有无痒痛、肿物或接触性出血等。子宫及附件:用阴道内手指将子宫颈推向后上方,使子宫体向前移位,同时

10、另一手的四指放耻骨联合上方向盆腔内按压,将子宫夹在两手之间,来回移动,可查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。然后将阴道内二指移向侧穹窿,在下腹部的手也移向盆腔的一侧,在内外两手之间检查宫旁组织、卵巢、输卵管,正常输卵管难以扪清,卵巢有时可触及,压之有酸胀感。注意附件有无增厚、压痛或肿块,如有肿块,应进一步查清肿物的大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及与子宫的关系。辅助检查妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查(金标准)子宫内膜病理检查阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺 适应症:(1)疑盆腔有液体、积血或积脓时,可做穿刺抽液检查,以了解积液性质。(2)盆腔脓肿的穿刺引流及局部

11、注射药物。(3)分娩过程中,卵巢囊肿在盆腔嵌顿,阻碍分娩,在排除恶性的情况下,可急行穿刺抽出囊液,(4)盆腔肿块位于子宫直肠窝内,经后穹窿穿刺,直接抽吸肿块内容物作涂片,行细胞学检查。若高度怀疑恶性肿瘤应忌穿刺。一旦穿刺诊断为恶性,应及时手术。(5)宫外孕破裂后,可在后穹窿抽出腹腔血液明确诊断。若穿刺阴性,也不能否定输卵管妊娠的存在。超声检查超声检查:对异位妊娠有诊断价值。1.宫腔未探及妊娠囊(孕5-6周可见)2.若宫旁探及异常低回声区,且见胚芽和原始心管搏动,可确诊异位妊娠。3.若宫旁探及混合回声,子宫直肠陷凹有游离暗区,虽未见胚芽和原始心管搏动,也高度怀疑异位妊娠4.子宫腔内有时可见假妊娠

12、囊(蜕膜管型与血液形成),应注意鉴别。5.当血HCG2000mIU/ml,阴道超声未见宫内妊娠囊,异位妊娠诊断基本成立。经阴道超声:用一次性避孕套罩住阴道探头套内外均涂以消毒耦合剂。操作者戴手套,右手持探头柄,将探头徐徐送入阴道穹窿部,操作时倾斜、推拉、旋转探头柄,以观察全部盆腔结构。优点:经阴道超声 VS 传统经腹部超声1.缩短了探头与被检查器官的距离;2.对于肠气较多、较肥胖的妇女,避开肠腔气体干扰和腹壁脂肪层的衰减;3.阴道结构松弛,操作者可以提高图像分辨力;4.经阴道超声则无需充盈膀胱;局限:未婚,包块体积过大1.女性,32岁2.G2A2,一次人流(异位妊娠的诱因)3.五十几天没来月经了(妊娠7-8周),轻微的呕吐(早孕反应)4.咖啡色的分泌物(少量阴道流血)5.下腹部轻微的胀痛,呕吐两次(脏器疼痛引起反射性呕吐)。腹痛加重,头昏(异位妊娠破裂)6.心慌头晕,面色不好,血压:90/70mmHg,心率110bpm(失血性休克)7.妇科检查:子宫口闭(鉴别难免流产、不全流产),宫颈举痛(+),后穹窿饱满(盆腔积血),子宫前倾前屈,较正常稍大,软(妊娠期子宫表现)8.超声波检查:发现宫旁不规则低回声区4*5cm,与子宫界限不清,后穹窿有8cm*5cm液性暗区。(妊娠7-8周,可见孕囊)

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