1、康复科脑梗塞病人的护理查房程 序u疾病介绍u汇报病例u护理诊断u护理目标u护理措施u健康教育u出院指导u相关知识脑梗塞的概述 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的分类脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。(一)非栓塞性脑梗塞的病因有:1、动脉硬化症在动脉血管壁内,出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2、动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓。3、高血压可引起动脉壁的透明变性,动脉内膜破裂,使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4、血液
2、病红细胞增多症等易发生血栓。5、机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫,能够出现血管闭塞的改变。(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类:1、心源性急性或亚急性心内膜炎,一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物,脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病,出现房颤时更易将栓子脱落,均可造成脑栓塞。2、非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。临床
3、表现 1、起病突然,常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂,能够是单个肢体或一侧肢体,能够是上肢比下肢重或下肢比上肢重,并出现吞咽困难,言语不清,恶心、呕吐等多种情况,严重者特别快昏迷不醒。脑梗塞的发病先兆1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆,而剧烈头痛伴恶心、呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。2、短暂性视力障碍:表现为视物模糊,或视野缺损,看东西不完整,这种现象多在一小时内自行恢复,是较早的脑梗塞预报信号。3、语言与精神改变:指发音困难、失语,写字困难;个性突然改变,沉默寡言、表情淡漠或
4、急躁多语、烦躁不安,或出现短暂的判断或智力障碍,嗜睡。4、其他先兆表现:如恶心呕吐或呃逆,或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣,不明原因的反复鼻拙血,常为高血庇脑拙血的近期先兆。5、困倦与嗜睡:表现为哈欠连连,特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着脑动脉硬化加重,动脉管腔愈来愈窄,脑缺血严重恶化80%左右的人在缺血性脑梗塞发作5至10天前,频频打哈欠,因此,千万不要忽略了这一重要的报警信号。脑梗塞的发病先兆6、躯体感受与运动异常:如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体失落,原因不明的晕倒或跌倒,单侧面瘫,持续时间花24小时以内。追访观察,此类现象发生后35年,约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。7、剃须刀落地现
5、象:是指在刮脸过程中,当头转向一侧时,突然感到持剃须刀的手臂无力,剃须刀落地,可同时伴有说话不清,但在12分钟左右完全恢复正常。这是由于颈部转动时,加重了差不多硬化的颈动脉狭窄程度,导致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺血性脑梗塞随时估计发生。8、一过性黑檬:指正常人突然出现眼前发黑,看不见物体,数秒或数分钟即恢复常态,既没有恶心、头晕,也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致,提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉,为脑血管病的最早报警信号。辅助检查 脑CT:脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66、5%89、2%,显示初期脑出血的准确率100%。因此,早期CT检
6、查有助于鉴别诊断,排除脑出血等病变。这是十分重要的,发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内,或梗塞灶小于8毫米,或病变在脑干和小脑处,脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查,以免延误治疗。治 疗1、溶栓治疗:即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓,也可动脉给药溶栓,动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(tPA)。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血,心源性栓塞脑出血的机会更高。2、抗凝治疗:常用的药物有肝素、低分子肝素,必须作凝血检测。主要的副作用是出血,其中低分子肝素较普通肝素更安全。3、抗血小板药物:(1)阿司匹林
7、:是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药,最低有效剂量为50mg或75mg天。急性期可增加剂量至300mg天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。(2)氯吡格雷:75mg天4、降纤治疗:作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成,常用药物有降纤酶、尿激酶。急性期发病6小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。5、血液稀释疗法:目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足,常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。6、脑细胞保护剂:(1)钙离子拮抗剂:阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦、小牛血注射液。(2)胞二磷胆碱:
8、具有稳定细胞膜、促醒的作用。(3)其它:维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。7、中医中药:中药有复方丹参、川穹嗪等,活血化瘀治疗。8、康复治疗:是治疗脑血管病最主要的方法,一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。护理评估病史 患者罗忠芬,女性,53岁,小学文化,家庭主妇。主诉:左侧肢体无力5天,以“脑梗塞”收住我科。现病史:患者家属代诉:患者于5天前无明显诱因出现左下肢无力,站立时向左侧倾倒,坐下休息后未恢复,但未引起重视。于第二天在地里除草时仍感左侧肢体无力,但尚能独立行走,左手活动不受限,能独立完成家务劳动。因上述症状较轻,仍未予以重视,未到医院就诊
9、。于2011年8月8日患者感左侧肢体无力加重,行走时左下肢拖拽,需人扶持,左上肢仅能抬起及肩,左手完全不能持物,洗漱需人帮助。故来我院就诊,行头颅CT报告提示:多发腔隙性脑梗塞;故以“多发腔隙性脑梗塞”收住我科。既往史:发现血压高3年,具体数值不详,未服药治疗。无药物过敏史护理评估体查患者体温36、2、脉搏:74次/分、呼吸20次/分、血压:120/70mmHg神志清,精神可,双侧瞳孔等大等圆,直径约3毫米,对光反射灵敏,言语清,回答切题,查体合作,远近记忆力、计算力、理解力、判断力可,对空间定位准确,对人物、时间定向准确,左上肢肌力3级,左手精细动作丧失,左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。给
10、予安全评估:防压疮评估:22分,防跌倒评分:25分。平衡功能评定:12分,生活自理能力评分:70分,手功能评定:辅助手C。护理评估辅助检查 头颅CT:多发腔隙性脑梗塞 右侧丘脑区、双侧基底节区、可见班片状低密度影,密度均匀,脑中线结构居中。护理诊断1、生活自理能力缺陷:与左侧肢体无力有关2、肢体活动障碍:与左侧肢体无力有关3、焦虑/恐惧:与担心疾病预后有关4、有肢体废用综合征的危险:与左侧肢体无力有关5、知识的缺乏:缺乏相关疾病知识护理目标 1、病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。2、病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、入厕、穿衣等 3、病人基本恢复到原来的日常生活自理水平。护理措施 1
11、、协助病人完成自理护理:将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。呼叫器放在病人手边,听到铃声马上予以答复。鼓舞病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心。指导病人穿衣时先穿患侧,后穿健侧,脱衣时先脱健侧,后脱患侧。建议病人穿较宽松柔软的衣服,使穿脱方便和穿着舒服。协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头。洗澡时需有家属或陪护人员在场,给予适当的帮助。2、康复护理:在病情稳定后及早进行康复锻炼,说明功能锻炼的重要性。例如:1被动功能锻炼 2保持患肢功能位置 3主动功能练习3、心理护理:病人因突发肢体功能障碍,生活不能自理,常产生自卑消极的心理,甚至是性格改变,这会使血压升高
12、加重病情。护士多与病人接触交流,了解其心理动态情绪,鼓舞家属多探视;与精神和心理的支持。4、向病人及家属讲解有关疾病知识:嘱病人定时服用降血压药,监测血压,控制原发病。向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的,消除其紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心。健康宣教 1、遵医嘱定时、正确服药,不可私自停药或增减药量。尤其是有高血压的患者要坚持服药,控制血压,幸免血压波动。2、生活起居要有规律,克服不良嗜好,保证睡眠。在日常生活中,要注意不用力排便,幸免便秘。不熬夜、不要用力过猛,例如:大幅度体位变化的动作、起床、起坐或低头系鞋带、弯腰找东西等,动作一定要轻慢。3、对肢体偏瘫患者,要告知家属:幸免
13、患者过分依赖,应增强其自我照顾的能力和信心。幸免使用热水袋,以防烫伤。因偏瘫肢体感受较迟钝,使用热水袋容易烫伤,烫伤了也感受不动。应穿防滑鞋,注意防跌倒、摔倒、滑到。如厕时幸免用力过猛,要耐心排便,缓慢蹲下、缓慢起身,防体位性低血压。4、合理饮食,多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、豆类。控制体重。5、鼓舞患者作力所能及的家务劳动,适当参加体育锻炼。6、保持情绪稳定,幸免大喜大悲。7、告知偏瘫患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性。应坚持肢体功能训练。出院指导 指导患者出院后注意休息,指导病人低盐、低脂、丰富维生素饮食。饮食要有规律,切忌暴饮暴食或过分饥饿。增加营养,增强体质。出院
14、后接着坚持肢体功能锻炼。坚持定时服药,定时监测血压,巩固疗效。注意保持皮肤清洁,注意安全,防止跌倒。定期复诊。护理评价 患者经治疗及护理,已解决的护理问题有:1、生活自理能力较前有所提高,可自行穿衣、入厕、吃饭、洗漱,生活自理能评分:90分。2、肢体活动有所改善,左侧上肢肌力4级,左下肢肌力4级,可完成一般生活活动,如:行走、上下楼梯等,平衡功能评分:13分。手指精细活动稍差,只能完成一般抓握运动。如:拿毛巾、扶水杯。手功能评分:辅助手A。3、焦虑:病人对肢体功能恢复充满信心,积极锻炼。相关知识 首先在此感谢大伙儿给我科如此一个与大伙儿相互学习的机会。因为康复医学是一个新的学科,由人们对它的认
15、识与了解尚不足,甚至其它专科的医务人员也知之不多,有些人错误地认为康复就是疗养、理疗,甚至有些人干脆就把康复说成按摩。因此借此机会,为大伙儿简单介绍一下我们康复医学科的特点和简单的一些康复技术。偏瘫的康复治疗 对脑血管疾病,尤其是偏瘫患者,在现时期药物治疗尚无根本性进步时,只有康复治疗是最有效的治疗康复方法。而不是耗掉患者绝大部分的治疗费用于药物治疗上,特别是关于经费不足的患者,合理分配治疗费用不仅对患者有益,对患者的家庭、社会同样有意义。传统治疗医学与康复医学的区别？传统治疗医学主要针对疾病,而康复医学主要针对功能障碍;传统治疗医学的目的是治愈疾病或稳定病情,而康复医学的目的是功能恢复;传统
16、治疗医学的诊断是疾病诊断,康复医学的诊断是功能评定;传统治疗医学的治疗手段是以被动性的医学处理为主,(如各种途径的药物治疗、手术等);康复医学的治疗手段是以主动性康复训练为主(如物理治疗、作业治疗、言语治疗、假肢矫形器、心理治疗等)传统治疗医学的专业人员是医疗小组(医生、护士、医技人员等),康复医学的专业人员是康复小组(康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形器师、心理治疗师等);传统治疗医学的治疗后果是治愈、好转、无变化、死亡;康复医学的治疗后果是从损伤、活动、和参与这三个不同的水平分别进行评定和处理。传统治疗医学多从医学的角度考虑,社会性不明显,康复医学多从社会性的角度考虑,社
17、会性明显。哪些病人需要康复治疗 脑血管意外、颅脑外伤所致(偏瘫)、脊髓损伤(截瘫)、脑瘫、各种骨折、骨关节病、截肢、人工关节置换术后功能障碍、腰腿痛、颈椎病、烧伤后疤痕、类风湿性关节炎、心血管和呼吸系统疾病、糖尿病、肥胖症等。脑卒中康复过程中常见的三大并发症 1 1、废用综合征:由于急性期后担心早期活动有危险而长期卧床。如此,限制主动性活动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等,加之各种合并症和并发症的存在和反复(如肺部感染、泌尿系感染、褥疮、严重的肩痛和其它疼痛等),致使患者的主动性活动几乎完全停止下来。时间一久,就形成严重的“废用状态”。2 2、误用综合征:相当
18、多的患者和医务工作者尽管认识到应该较早的进行主动性训练,但由于缺乏正确的康复知识,一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练,早早地架着患者下地“走”,结果是加重了抗重力肌的痉挛,严重地影响了主动性运动向随意运动的发展,而使联合反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和固定下来,因此形成了“误用状态”。3 3、过用综合征:有的患者卒中后心急如焚拼命训练,如过度用偏瘫步态行走造成健侧膝关节滑膜炎甚至产生膝关节积水。因此,最好在医院中接受正确的训练方法后再回家训练。脑卒中后开始康复的时机？现在一般认为:脑卒中患者在病情稳定48-48-7272小时后。(在卒中单元)即可开始主动性的康复处理。缺血性脑卒
19、中可早一些,出血性脑卒中可稍晚一些,一般在一周内(5 57 7天)开始,不拖过两周(防止出现 “废用”)。康复训练的具体方法1 1、良肢位的摆放2 2、维持和扩大关节活动度3 3、翻身起坐训练4 4、坐位平衡训练5 5、站立和行走训练6 6、改善错误的运动模式,恢复正常的运动模式急性期(软瘫期)通常指发病到2 2周内这一段时间,这一时期应以抢救为主,尽早开展康复治疗,能够预防并发症和继发性损害,为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。偏瘫病人的良肢位摆放 良肢位与功能位不同,它是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位。早期良肢位的摆放可有效地预防肩关节半脱位、抑制痉挛模式、早期诱发分离运动等。配合康
20、复治疗,能最大程度地提高患者的生活质量,使其早日重返社会。下面是具体的方法:(一)仰卧位1、头部放在高度适当的枕头上,面部朝向患侧。2、患侧肩关节下方垫一个枕头,使肩胛骨向前突。3、上肢的关节伸展并置于枕头上,腕关节背伸,手指伸展。4、患侧臀部下方垫一个枕头,使骨盆前突,防止髋关节屈曲、外旋。5、下肢大腿及小腿中部各放一沙袋,防止髋关节外展、外旋。6、穿丁字鞋或在足底垫一枕头,防止踝关节出现跖屈、内翻。(二)患侧在上方的侧卧位1、患侧上肢向前方伸出,肩关节屈曲90,下面用枕头支撑,健侧上肢自由摆、2、患侧下肢髋、膝屈曲,置于枕头上,健侧下肢髋关节伸展,膝关节轻度屈。3、背后挤放一枕头,使躯干呈
21、放松状态。(三)患侧在下方的侧卧位1、患侧肩胛带向前伸,肩关节屈曲,肘关节伸展,前臂旋后,腕关节背伸,手指伸展。2、患侧下肢伸展,膝关节轻度屈曲。健侧下肢屈髋屈膝,下面垫一枕头。3、背后挤放一枕头,使躯干呈放松状态 注意事项 为了防止关节挛缩,必须定时进行体位变化及被动关节活动度维持训练。(一)仰卧位时常因原始反射影响而出现姿势异常且骨突处易出现褥疮,尤其是骶尾部,因此应尽量减少仰卧位的时间。(二)患侧在上方的侧卧位时,患侧上肢应尽量前伸,踝关节应处于中立位。(三)患侧在下方的侧卧位时,常易压伤患者肩关节。但因其能促进患侧肌张力出现,又需要积极采纳,下肢的运动桥式运动踝关节运动躯干运动翻 身幸
22、免拖、拉、拽等动作应嘱患者用健手托住患侧的肘部,健腿插入患腿的下方在躯干转向一侧的同时,家属的双手分别放于患者的肩和臀部,帮助患者向健侧或患侧翻身。恢复期的治疗(2 2周-3-3个月)这一期指软瘫期过后,瘫痪侧肌张力开始增高、出现痉挛直至痉挛大部分消退的一段时期。一般为病后2 2周至3 3个月的时间。这一期中患者的主动性运动开始恢复,但由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能特别好随意、协调地进行,更完成不了精细、快速的运动。选择性的、分离的、随意运动需要比较长时间的训练才能逐步形成。方法如下1.1.提高上肢控制能力的训练;2.2.、级坐位平衡训练;3.3.坐、站的转换及床到轮
23、椅的转移训练;4.4.、级站立平衡训练;5.5.患腿持重训练;6.6.踝背屈、屈膝运动训练7 7、膝关节稳定性控制训练;8 8、步行训练;9 9、上下台阶训练;1010、矫形支具和辅助步行器的应用训练,如足内翻矫正器、1111、作业治疗:提高日常生活活动能力。结合其他治疗实施全面的康复处理。从床上坐到椅子上恢复期的治疗(2 2周-3-3个月)在痉挛基本控制之后,患者的分离运动逐步形成,偏瘫肢体的部分功能已开始恢复,但仍不能完成比较精细的,协调的随意运动,尤其不能完成比较快速的运动,肌力仍较弱。因此这一时期目的是进一步产生精细、协调、快速的随意运动,并能够考虑进行肌力训练,步态姿势也需进一步纠正
24、。恢复后期(3个月-6个月)1、再接着纠正步态的基础上,是身体的运动功能进一步接近正常;2、更高水平的平衡功能的训练;3、实用行走和阶梯训练;4、提高日常生活能力的训练。争取达到生活自理。影响肢体康复的因素病变的性质和部位:大脑损伤的部位不同,其肢体恢复的程度不同。个体因素:如年龄、体重、生活史、营养状况及病前健康状态。训练时间:训练时间越早,肢体恢复越好。训练中的注意事项保持稳定的情绪幸免过于疲劳训练时间和运动量预 后 脑血管病所致的偏瘫,需要持续不断的进行训练。家属能够不断的对病人进行训练和督促。一般认为脑血管病的运动功能恢复可由发病后数日开始,1 13 3个月可达到最大程度的恢复。国外报
25、道:90%90%的病人能重新步行和生活自理,其中30%30%的病人能恢复一些工作。关于年轻的病人的长期预后,研究表明:54%54%的病人恢复平常的日常生活。中风康复的误区 由于康复医学是一门新的学科,目前康复知识普及率不高,许多患者包括相当部分医护人员对康复治疗还存在如此那样的误区。必须通过教育加以纠正。误区1 1、期望有灵丹妙药 有不少病人幻想有一种灵丹妙药,一吃就好,然而特别遗憾,现在没有这种药。任何想凭借“灵丹妙药”而康复的想法是不可取的,也是不估计的。事实上发生中风后,一项重要的工作是加强康复锻炼,进行包括肢体功能,言语功能,和生活自理能力的训练。也只有凭借努力训练和坚强的毅力,中风患
26、者才有估计康复,才有估计实现生活自理。误区2、急性卧床期宜静养不能动 中风急性期康复是中风治疗中一个重要组成部分,但常被临床医师和家属忽视,而重点放在药物治疗上,强调静卧不动。事实上即便是大面积脑出血、重度脑梗死及偏瘫合并严重肺部感染的昏迷不醒患者,也能够进行诸如:偏瘫肢体位置的正确摆放、体位的被动变换、关节的被动活动等康复治疗,以预防褥疮,幸免或减少今后痉挛的发生,消除“废用综合征”出现的估计,大大缩短住院日,减少治疗费。为以后全面的功能康复打下良好的基础。误区3、康复是后期的工作、是可有可无的 有一部分医生和病人由于对康复了解不够,认为康复是后期的工作、是可有可无的,认为只有待患者神志清醒
27、,能够起坐、进食后,才能开始康复。事实上偏瘫的康复宜尽早开始,在病人一辈子命体征(如呼吸、血压、脉搏、瞳孔改变等)平稳、神经症状不再发展48h后,一般来说脑梗发病后23d,脑出血可稍推迟至710d左右,在神经内外科病房药物治疗的同时,就能够而且应该循序渐进地对患者进行早期、科学、合理的床边康复治疗。误区4、过分依赖医生或家属,过度的被动治疗。有些患者病后变得敏感而脆弱,表现为对医生和家属的过分依赖性,缺乏康复训练的主动性,认为医生的手法、针灸或家人按摩才是治疗,自身的主动训练是没用的。事实上对中风患者而言,主动训练比被动治疗要强上百倍。误区5、不注重基本动作的训练,强行练走路或爬楼梯 有些病人
28、和家属心急,患肢略能动,就急于求成,迫不及待地由几人牵着拉着开始走路或爬楼梯的强化训练。事实上病人的心情能够理解,但方法不可取。要明白欲速则不达,不注重基本动作的训练,漠视患者运动模式所处的时期,强行练走路或爬楼梯,极易损伤膝关节,引起疼痛的发生,加剧错误模式的固化,导致系统训练的停滞。误区6、康复是医生的事,与家属关系不大。有不少病人家属错误地认为康复是医生的事,只要病人在医院接受治疗就万事大吉了,与自己关系不大。事实上在偏瘫患者的康复过程中,家庭或者说家属担当着一个十分重要的角色。一方面家庭的温馨、家人的亲情以及督促训练是偏瘫患者战胜残疾最有力的支持;另一方面偏瘫患者的穿衣、进食、如厕等日常生活能力的训练在家庭中不仅可行,而且还极有成效。能够说偏瘫患者能否回到家庭,是否能够重返社会,在特别大程度上取决于家庭对偏瘫患者接着康复的质量。误区7、只重视在医院的康复治疗,未能把康复动作贯彻于日常生活中。事实上在医院康复训练的时间毕竟有限,而功能障碍的恢复过程又是缓慢的,需要较长时间的反复训练、反复刺激才能使功能恢复到一个相当的程度。这一矛盾的解决只有靠患者把康复训练动作贯彻于日常生活中,形成习惯,才有估计加快和巩固康复效果。感谢您的聆听！
