1、 2 1 掌握掌握心肌梗死心肌梗死的相关理论的相关理论掌握冠脉介入治疗的相关知识掌握冠脉介入治疗的相关知识查查房房目目的的2 4 3 应用护理程序解决护理问题应用护理程序解决护理问题为了指导、检查和评价责任护士整体护理为了指导、检查和评价责任护士整体护理的落实情况的落实情况查查房房目目的的3什么是心肌梗死？心肌梗死心肌梗死:是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。NoImage4左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支 左前降支左前降支右冠
2、状动脉右冠状动脉冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位5 冠状窦 右冠状动脉 后降支冠状动脉(后面观)6病因及发病机制病因及发病机制 冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。NoImageNoImage 最基本的病因是冠最基本的病因是冠状动状动脉粥脉粥样样硬化硬化，导导致管腔堵塞。致管腔堵塞。7诱诱 因因1.休克、脱水、出
3、血、外科手术或严重心律失常。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。2.工作过累、重体力劳动等。工作过累、重体力劳动等。3.精神紧张、情绪激动时。精神紧张、情绪激动时。4.饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。5.寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。6.便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。导致心肌梗塞。8临临 床床 表表 现现先兆：先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。疼痛：疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和
4、性质及心绞痛相同，但程度更剧烈，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不缓解。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。9临临 床床 表表 现现l心律失常：心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。10特征性心电图特征性心电图l（a）坏死区出现宽而深的Q波（病理性Q波），l（b）损伤区ST段 弓背向上型抬高，l（c）缺血区T波倒置。11血清心肌酶血清心肌酶心肌肌钙蛋白
5、（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢复恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h内CK6h内12h3-4天CK-MB4h内16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后12 如如 何何 诊诊 断断 典型临床表现典型临床表现特征性的心电图改变特征性的心电图改变血清心肌酶的改变血清心肌酶的改变 13治疗要点治疗要点1.一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、药物治疗2.解除疼痛：吗啡皮下注射，必要时可重复；硝酸甘油或硝酸异山梨酯。3.再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内
6、使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓疗法（适应症和禁忌症）（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术14 导丝引入导丝引入球囊扩张球囊扩张支架植入支架植入15 病病 例例 报报 告告 Pathology report16 姓名：姓名：谢德华谢德华性别：男性别：男年龄：年龄：70岁岁 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚职业：职业：农民农民 病史陈述者：本人病史陈述者：本人 入院时间：入院时间：2014年年 10月月11日日 21时时10分分 基本资料基本资料 Basic informa
7、tion17主主 诉诉 ：胸痛、心悸10小时余 现现病病 史史：患者于10小时余前无明显诱因出现胸痛、心悸，呈阵发性，时轻时重，伴出汗，伴恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，发作时无放射痛，无呼吸困难及端坐呼吸，无头痛、头晕。在外未特殊治疗，急来诊，自此次发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常。既往史既往史：高血压病史 脑出血病史3-4年 诊断：诊断：急性心肌梗死 高血压病（3级，极高危）18体格体格检查检查一般情况：发育正常，营养中等，面容正常一般情况：发育正常，营养中等，面容正常，表情自如。自主体位，查体合作神志清楚，表情自如。自主体位，查体合作神志清楚，精神差，精神差心脏检查
8、：心前区无隆起，心尖搏动位于左心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤及心，无震颤及心包摩擦音，心界不大，心率包摩擦音，心界不大，心率76次次/分分，律齐，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音各瓣膜区未闻及病理性杂音入院查体入院查体：体温：体温：36.3，脉搏：，脉搏：76次次/分分呼吸呼吸18次次/分，血压分，血压177/130mmHg。Examination19心电图检查日期心电图2014.10.11窦性心律 aVF ST段抬高2014.10.12窦性心律心率70次/分 度房室传导阻滞 扩展到后壁的近期下壁心肌梗塞2014.10.13窦性心
9、动过缓心率52次/分度AVB 近期下壁+后壁心肌梗塞2014.10.14窦性心动过缓心率43次/分 异常Q波 度AVB2014.10.15窦性心动过缓心率44次/分度AVB 异常Q波2014.10.16窦性心律 心率63次/分 AVB 扩展到后壁的下壁心肌梗死2014.10.17窦性心律 心率69次/分 急性下壁心梗2014.10.20窦性心律 心率71次/分 急性下壁心梗20化验检查 正常值2014.10.122014.10.132014.10.18谷草转氨酶0-40U/L400U/L172.7U/L肌酸激酶24-195U/L1803.2U/L1231.2U/L79.9U/L肌酸激酶同工酶0
10、-24U/L195U/L77.4U/L9.8U/L乳酸脱氢酶24-195U/L400U/L746U/L352U/L肌红蛋白0-121ng/ml729.8g/ml心肌钙蛋白0-0.034ng/m16.6g/ml21治疗过程 入院后一级护理，持续中流量吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，完善相关检查，给予抗血小板聚集、抗凝、调脂、控制血压、营养心肌、活血化瘀药物治疗。患者10.13心率40-50次/分，加用地塞米松改善窦房结功能山莨菪碱、心宝提升心率。10.19行经皮冠状动脉介入治疗 结果示：左右均衡型，LM无明显狭窄，LAD近段不规则狭窄75-80%，中段不规则狭窄75-80%，LCX近段不规则狭窄
11、50-60%，RCA近段不规则狭窄95%，远端狭窄60%,于RCA处植入吉威支架一个。10.24第二次行冠状动脉介入术，于LAD植入吉威支架一个，易生支架一个，术后给予替罗非班泵入，继续扩冠，抗凝、活血化瘀药物治疗22右冠状动脉支架前后23前降支放支架前后24护理评估25出入量26护理评估护理评估评估项目评估项目 生活自理生活自理 能力能力跌倒坠床跌倒坠床 风险风险深静脉血深静脉血栓形成风栓形成风险险入院入院25253 33 3目前目前50503 31 127现在的情况现患者入院第 天，术后第 天神志清，精神可 睡眠饮食可，大小便正常，双肺呼吸音粗未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律不齐，双下
12、肢无水肿28患者住院期间的问题29 护理诊断护理诊断1 疼痛 及心肌缺血坏死有关2.活动无耐力 与氧的供需失调有关3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4.有出血的危险 与使用抗凝剂有关5.有深静脉血栓形成的危险 与绝对卧床休息有关6.潜在并发症 心律失常7.潜在并发症 心力衰竭30 护护 理理 目目 标标病人主诉疼痛程度减轻或消失。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失能描述预防便秘的措施，不发生便秘出血现象能及时发现或预防患者未发生深静脉血栓心律失常得到及时发现和控制患者能自觉避免诱发因素，未发生心力衰竭311、P疼痛 及心肌缺血坏死有关（1）休息 包括精神和体力休息。
13、疼痛时绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰（2）给予持续中流量吸氧，以增加心肌氧的供应（3）心理护理 向病人介绍CCU的环境、监护仪的作用，解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量（4）止痛治疗的护理，遵医嘱应用止痛药物，给予扩冠药物，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，随时监测血压的变化。O 现患者主诉疼痛消失322 2、活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。：急性期绝对卧床休息根据病情采取循序渐进方式活动协助病人生活护理解释合理活动的重要性 制定个性化的运动处方：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻。护理措施333 3、便秘便秘 及及活动少，绝对卧床有关活动少，绝对卧床有关：指导
14、患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露排便时提供隐蔽的环境严密监测生命体征，尤其是血压的变化 ：患者未发生便秘护理措施344 4、有出血的危险有出血的危险 及及使用抗凝剂有关使用抗凝剂有关：向患者解释重要性，以取得合作严密观察穿刺部位有无出血、渗血或血肿严密监测生命体征随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理：患者未发生出血护理措施35护理措施5、P有深静脉血栓形成的危险 及绝对卧床休息有关 ：早期被动肢体活动 保护静脉，尽量避免下肢输液 踝泵运动O 患者未发生深静脉血栓3
15、66.6.潜在并发症潜在并发症 ：心：心律律失常失常：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即 通知医生遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生准备好急救药品和设备，随时准备抢救：心律失常得到了及时发现和控制护理措施377 7、潜在并发症潜在并发症 ：心力衰竭：心力衰竭：监测患者的心率、血压、血氧饱和度，严密观察病人 有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加 快等，听诊肺部有无湿啰音记录患者的出入量避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理：患者未发生心力衰竭护理措施38护理查体生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压一般情况：精神、意识状态、体位、皮肤（颜色、温度和湿度、弹性、有无发绀、有无水肿、有无皮下淤血）心肺听诊汇报39 现存的护理问题1.患者情感缺失，如何有效管理既能使患者感到亲人的关怀及温暖，又能保持医疗环境的安静、舒适，避免院内感染，增加患者抗病信心。2.如何正确注射低分子肝素，避免或减少皮下淤血？3.冠状动脉介入术后即将出院，我们怎样更好的进行出院指导？40Thank you!不足之处请多多提点指教41谢谢！
