1、v喻婷喻婷v201505呼吸衰竭病人的护理查房呼吸衰竭病人的护理查房 主要内容主要内容病史介绍病史介绍1234 措施及评价及措施及评价及并发症并发症需解决的护理问题需解决的护理问题 护理诊断护理诊断Company Logo一、病史介绍一、病史介绍v患者，男，患者，男，78岁，退休。中专文化，因呼吸困难岁，退休。中专文化，因呼吸困难于于16：00由心内科医生、护士平车送入我科由心内科医生、护士平车送入我科v入科诊断：呼吸衰竭、肺部感染入科诊断：呼吸衰竭、肺部感染Company Logov 入科时患者心率入科时患者心率113次次/分、呼吸分、呼吸60次次/分、版本血压分、版本血压162/67mmH
2、g、血氧饱和度、血氧饱和度86%.左侧瞳孔左侧瞳孔2.0mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔对光反应迟钝，右侧瞳孔3.0mm，对光反应消失。带入，对光反应消失。带入留置针接胺碘酮、硝酸甘油泵入中。留置针接胺碘酮、硝酸甘油泵入中。v 16：30立即协助医师行经口气管插管并呼吸机辅助通气，立即协助医师行经口气管插管并呼吸机辅助通气，给予镇静、镇痛治疗。给予镇静、镇痛治疗。v 17：08留置导尿置管成功留置导尿置管成功v 18：00患者血压患者血压67/42mmHg，上去甲停胺碘酮、硝，上去甲停胺碘酮、硝酸甘油。酸甘油。v 18；38患者心率患者心率49次次/分，予阿托品分，予阿托品1支静推，上异丙支静推，
3、上异丙肾。行留置胃管。肾。行留置胃管。Company Logov7-01心率心率92次次/分，停异丙肾，去甲改多巴胺。分，停异丙肾，去甲改多巴胺。反酸水，给予奥美拉唑、多潘立酮。反酸水，给予奥美拉唑、多潘立酮。v7-02开始脱机，脱机不理想。开始脱机，脱机不理想。v7-03上机上机2小时脱机小时脱机2小时。小时。v胸片检查示：双肺符合慢阻肺改变、主动脉硬化胸片检查示：双肺符合慢阻肺改变、主动脉硬化Company Logov期间病情及治疗：期间病情及治疗：v血压低血压低：去甲肾上腺素及多巴胺。：去甲肾上腺素及多巴胺。v血糖不稳定血糖不稳定：胰岛素间断使用。：胰岛素间断使用。v体温体温：间断低热。
4、间断低热。v脱机脱机：间断脱机：间断脱机Company Logov白细胞白细胞13.56v电解质紊乱电解质紊乱：v Na：131142mmol/L 离子钙离子钙1.33-1.37 血糖血糖4.8-21.4Company Logo二、主要的护理诊断二、主要的护理诊断低效型呼吸形态：肺部感染有关低效型呼吸形态：肺部感染有关 低热：与感染有关低热：与感染有关营养不足：与关营养不足：与关：与脑缺血缺氧，脑组织受损有关：与脑缺血缺氧，脑组织受损有关Company Logo胃肠动力失调：与胃肠粘膜缺氧水肿长胃肠动力失调：与胃肠粘膜缺氧水肿长期卧床不能正常进食有关期卧床不能正常进食有关Company Log
5、o意识障碍：与脑缺血缺氧，脑组意识障碍：与脑缺血缺氧，脑组织受损有关织受损有关护理诊断护理目标 2周内周内GCS评分大于评分大于5分分Company Logo护护 理理 措措 施施1.严密监测生命体征意识瞳孔的变化，让生命体征向目标值靠拢.2.每日做好意识评分，及时报告医生.3.高热时做好头部冰敷，减少脑部氧耗保护脑组织.4.保持各引流管的通畅，严密观察引流液的颜色，性质和量，及时报告医生.5.严格无菌操作，预防感染.Company Logo 护理护理 评价评价4-28至今GCS评分34分Company Logo低效型呼吸形态：肺部感染及脑低效型呼吸形态：肺部感染及脑组织受损有关组织受损有关
6、护理诊断护理目标 3天内能脱呼吸机持续自主呼天内能脱呼吸机持续自主呼吸吸Company Logo护护 理理 措措 施施1.严密监测生命体征，做好肺功能监测，给医生提供及时真实准确的数据，以便医生根据患者情况能及时调整呼吸机参数.2.抬高床头3045度，做好口腔护理及时清除口腔分泌物，每班检查气囊压力，防止误吸.3.鼻饲前确保胃管在位通畅，出现呃逆或胃潴留及时报告医生做相应处理.4.吸痰时严格无菌操作，痰液粘稠配合雾化，翻身拍背.5.遵医嘱合理给予抗生素.6.严格手卫生，做好标准预防及床旁接触隔离.Company Logo 护理护理 评价评价呼吸模式：SIMV,f12次/分.（Spont）Pee
7、p:5-3cmh2oPs:1614-12cmh2oFio2:45%-60%-40%Vte:560mlCompany Logo低热：与体温调节中枢受损和感低热：与体温调节中枢受损和感染有关染有关护理诊断护理目标1周内，体温恢复正常周内，体温恢复正常Company Logo护护 理理 措措 施施1.严密监测体温变化，体温异常及时通知医生给于处理2.遵医嘱给以头部冰帽，冰敷，酒精擦浴，确保使用触皮肤完好.3.遵医嘱给予电冰毯降温，设置合理的水温，体温.4.遵医嘱使用退烧药，注意观察用药后效果，如果有出汗等要及时更换衣物.5.降低室温，增加空气流通，增加散热面积，减少被子覆盖，注意肢端末梢及腹部保暖.
8、6.严格无菌操作，预防感染.Company Logo 护理护理 评价评价4-28 入科T38.6予头部冰帽，及冰敷，患者间断反复发热于5-6 17：35停头部冰帽机使用.25/5 36.8 Company Logo有体液失衡的危险：与低蛋白有有体液失衡的危险：与低蛋白有关关护理诊断护理目标 1周内，出入量平衡周内，出入量平衡Company Logo护护 理理 措措 施施1.严格记录每小时出入量，尤其是尿量，遵医嘱按需使用垂体后叶素.2.遵医嘱输入白蛋白.3.合理输液.Company Logo 护理护理 评价评价Company Logo胃肠动力失调：与长期卧床不能胃肠动力失调：与长期卧床不能正常
9、进食有关正常进食有关护理诊断护理目标 2周内患者胃肠动力恢复正常周内患者胃肠动力恢复正常.Company Logo护护 理理 措措 施施1.严密观察患者，有呃逆及时报告医生.2.胃肠减压时严密观察胃肠减压的颜色、性质、量.3.管饲期间，确保鼻饲管在位通畅，观察有无胃潴留，遵医嘱给予减慢速度或暂停肠内营养.、4.遵医嘱给予抑酸护胃、胃动力药，促进消化及调节肠道微生态治疗5.遵医嘱给予氯丙嗪肌肉注射6.抬高床头3045度.Company Logo 护理护理 评价评价5-1流质饮食，肠内营养500QN无潴留，23：00患者频繁呃逆，予暂禁食，胃复安患者频繁呃逆，予暂禁食，胃复安10mg肌注肌注.Co
10、mpany Logo其他护理问题其他护理问题1有窒息的危险 与分泌物多、无效咳嗽有关。2皮肤受损的危险 与长期卧床低蛋白有关3躯体移动障碍：与意识昏迷有关1电解质紊乱 与 有关。Company Logo三、主要并发症三、主要并发症 感染感染缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病 栓塞栓塞 Company Logov需解决的护理问题：低效型呼吸形态？需解决的护理问题：低效型呼吸形态？Company Logov 院外专家会诊记录院外专家会诊记录v 按家属要求昨日请江西省人民医院心血管内科主任医师盛按家属要求昨日请江西省人民医院心血管内科主任医师盛国太到病房会诊，具体会诊意见记录如下国太到病房会诊，具体会诊意
11、见记录如下:病人为急性心病人为急性心肌梗塞，心电图改变不明显，提示多支病变（弥漫性）肌梗塞，心电图改变不明显，提示多支病变（弥漫性）.患者的心脏血管稳定性差，此次发生急性心功能不全。患者的心脏血管稳定性差，此次发生急性心功能不全。4月月28日出现心脏骤停，现在（日出现心脏骤停，现在（4月月29日）的情况看，心日）的情况看，心脏基本稳定，但心音低，双肺还干净，患者经不起再次的脏基本稳定，但心音低，双肺还干净，患者经不起再次的打击，现在的问题主要是脑复苏。目前复苏比较困难（是打击，现在的问题主要是脑复苏。目前复苏比较困难（是个世界难题），要闹复苏成功后下一步才考虑行心脏造影个世界难题），要闹复苏成功后下一步才考虑行心脏造影检查，从目前的情况看，要达到造影的条件比较困难。苏检查，从目前的情况看，要达到造影的条件比较困难。苏醒的可能性小，醒来也很可能是植物人。醒的可能性小，醒来也很可能是植物人。Company Logo
