1、孕产妇的四大死因孕产妇的四大死因l产科出血l妊娠合并心脏病l产褥感染l妊娠期高血压病概述概述l妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使血容量增加40%一50，心率加快1520，心输出量增加可达50。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45。这种变化基于交感介导的心率增加和每搏量增加常见的妊娠期心脏病常见的妊娠期心脏病l室间隔缺损（vsd）l艾森曼格综合征l二尖瓣狭窄l原发性肺动脉高压l围产期心肌病l二尖瓣脱垂l妊高症室缺室缺VSDl不出现肺动脉高压的患者都能较好地耐受妊娠状态l合并肺动脉高压时，母体死亡率可达7-40%l妊娠期间主要并发症：艾森曼格综合
2、征艾森曼格综合征艾森曼格综合征Eisenmengerl是一组先天性心脏病发展的后果l房室间隔缺损，动脉导管未闭等先天性心脏病，由原来的左向右分流，进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流l皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MS）l风湿性心脏瓣膜病是妊娠期间最常见的心脏疾患l占瓣膜疾病的90%l严重程度取决于瓣膜狭窄的程度l正常二尖瓣瓣口面积为4-6cml当瓣口面积小于2.5cm2出现典型的症状l瓣口面积小于1cm2被看作严重狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l瓣膜近端逐步严重狭窄l左心房进行性升高l左心房的扩大l传导路径扭曲，导致房颤的发生l附壁血栓形成l肺循环改变
3、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l对快速心率的耐受性较差l心动过速对舒张期的缩短甚于收缩期l左心室充盈期被不成比例的缩短l跨瓣血流速度增加l左心房压骤增l肺水肿发生二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l临床后果l对失血所致低血容量的耐受性较差l产后即刻前负荷的突然增加可能导致急性肺水肿l需要维持较高的充盈压以克服血液流经狭窄二尖瓣的阻力原发性肺动脉高压（原发性肺动脉高压（PPH）l诊断标准l静息时平均肺动脉压25mmHgl或是运动时超过30mmHg原发性肺动脉高压（原发性肺动脉高压（PPH）lPPH是妊娠的禁忌症l产妇死亡率接近50%l通常死于产后数小时至数天l产妇的预后与产妇的基础条件无关l胎儿死亡率很高l宫内胎儿生长
4、迟缓较常见围产期心肌病围产期心肌病l定义l先前没有心肌疾病证据的孕妇l在妊娠期最后一个月或者产后头6个月内l发生原发性心力衰竭围产期心肌病围产期心肌病l症状l端坐呼吸l劳累性呼吸困难l阵发性夜间呼吸困难l体征l周围组织水肿l颈静脉怒张l频发奔马律围产期心肌病围产期心肌病l辅助检查l可能发现患者的体循环或者肺循环的血栓栓塞l超声心动图显示心室扩张和收缩功能减退围产期心肌病围产期心肌病l治疗l限钠l抗凝l地高辛l卧床休息l使用血管紧张素转化酶抑制剂l心脏移植妊高症妊高症l妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期、子痫是
5、妊娠期特有疾病。l本病常发生于妊娠20周后，临床上出现高血压，水肿，蛋白尿为主的，并伴有全身某些重要脏器损害的综合症。严重时可出现抽搐，昏迷，脑溢血，心力衰竭，胎盘早剥和弥散心血管内凝血。轻度子痫前期轻度子痫前期l妊娠20周后出现收缩压140mmHg和或者舒张压90mmHgl蛋白尿0.3g/24小时或随机尿蛋白（+）重度子痫前期重度子痫前期l子痫前期患者出现下述任一不良情况l血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHgl蛋白尿2.0g/24小时或随机蛋白尿（+）l血清肌酐1.2mg/dL除非已知之前就已升高l血小板100，000/ML(100109/L);l微血管病性溶血-L
6、DH升高l血清转氨酶水平升高l持续头疼或其他大脑或视觉障碍l持续上腹部疼痛怎样进行术前评估怎样进行术前评估l综合评估l心脏病的严重程度l病人的体能储备l外科手术的危险程度剖宫产准备术前风险等级评估剖宫产准备术前风险等级评估l低风险：较小的左向右分流l中等风险：未行修补术的先天型心脏病l 较大的左向右分流动脉导管未闭，TOF（肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚）l高风险：纽约心脏协会（NYHA）分级或l 重度肺动脉高压l 艾森曼格综合征l 紫绀型心脏病术前心脏评估的步骤术前心脏评估的步骤l手术的紧急程度l五年内是否有心脏病病史l近期内是否做过心脏评估l临床有何种程度危险因素l病人的体
7、能状况如何l计划进行外科手术的危险程度选择什么麻醉方法选择什么麻醉方法l腰麻？l连硬？l全麻？局部浸润麻醉局部浸润麻醉l局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及术中牵拉反应，均加重心脏负担，应尽量避免使用椎管内麻醉椎管内麻醉l有效的阻断剖宫产的应激反应l对容量血管的影响明显大于阻力血管，明显减少回心血量l术后镇痛，阻滞交感神经，使容量血管扩张，减少回心血量，降低前负荷椎管内麻醉椎管内麻醉l孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主l麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞应避免平面过高l上界不宜超过T6l抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障碍l导致胎儿的酸血症椎管内麻醉椎管内麻醉l硬膜外阻滞是目前妊娠合
8、并心脏病的主要麻醉方法之一l采用间歇缓慢追加局麻药，一般能保持稳定的血流动力学l存在阻滞不全，及神经损伤的风险l不主张单次腰麻用于妊娠合并心脏病患者，以防导致剧烈的血流动力学变化全身麻醉全身麻醉l优点l完善的镇痛和肌松l保证气道通畅及充分的氧合l避免椎管内麻醉所致体循环血压下降l全身麻醉对于右心室前负荷的维持及手术刺激所致肺动脉压力的波动控制有良好的效果全身麻醉全身麻醉l缺点l气管插管和拔管过程易导致血流动力学剧烈变化l麻醉药物对心肌的抑制作用l增加肺循环阻力l增加肺内压，导致右心负荷增加l用药对新生儿的影响麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘l导致胎儿出生后呼吸抑制，镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害l咪唑安定可导致新生儿松软综合征l丙泊酚麻醉诱导致低血压，影响胎儿血供l异氟烷等吸入性麻醉药会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量全身麻醉全身麻醉l心脏病产妇的剖宫产全身麻醉中为维持心血管的稳定性，以阿片药物为基础的全身麻醉技术l瑞芬太尼适合主动脉瓣严重狭窄产妇剖宫产的麻醉，对新生儿的影响很小，必备新生儿复苏设备心脏病病人手术危险性取决于心脏病病人手术危险性取决于l心脏病本身性质，程度和心功能状态l非心脏病变对循环的影响l择期或急诊手术l手术创伤大小和对循环功能干扰的程度l麻醉与手术者的技术水平l术中和术后的监测条件谢谢！
