1、护理查房护理查房 呼吸衰竭呼吸衰竭学习内容：1 相关知识介绍 2 病例介绍 3 护理诊断 4 护理措施 5 护理评价概念概念 呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure)respiratory failure)是指各种原因引起是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。变和相应临床表现的综合征。明确诊断明确诊断
2、动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，吸空气条件下，动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）60mmHg 60mmHg 伴或伴或不伴不伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。排出量等致低氧因素。病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变肺血管病变肺血管病变神经肌肉病变神经肌肉病变肺组织病变肺组织病变胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变病因病因分类分类病理生理分类病理生理分类 通气性呼吸衰竭（泵衰竭）通气性呼吸衰竭（泵衰竭）：通气功能障碍，表：通气功能障碍，表现为现为2 2
3、型呼衰型呼衰 换气型呼吸衰竭（肺衰竭）换气型呼吸衰竭（肺衰竭）：肺组织和肺血管病：肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍变常引起换气功能障碍,表现为表现为1 1型呼衰型呼衰 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 60mmHg ，PaCOPaCO2 2正常正常 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg按血气分析分型按血气分析分型急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本节重点介绍按病程分型分类分类病程分类病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指由支气管-肺疾
4、病引起。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等发病机制发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加1.肺通气功能障碍 在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。2.通气/血流比例失调V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q0.8时无效腔通气。V/Q0.8时肺动-静脉样分流。V/Q失调仅产生缺氧。严重V/Q失调也可导致CO2潴留。通气通气 血流血流 无效腔通气无效腔通气正常换气正常换气 通气通气 血流血流 动动-静脉样分流静脉样分流3.肺动-静脉样分
5、流增加 肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加4.4.弥散障碍弥散障碍 肺内气体交换是通过弥散过程实现。影响弥散的因素：1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。5.氧耗量增加 氧耗量增加是加重低氧血症的原
6、因之一 发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量 氧耗量增加可使肺泡氧分压下降 氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧COCO2 2潴留对机体的影响潴留对机体的影响:(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.(3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度轻度轻度:通气量 重度重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾 早期早期CO2肾血管扩张、血流量尿量 严重严重CO2肾血管痉挛、血流量尿量缺氧和缺氧和COCO2 2潴留对酸碱平衡和潴留对酸碱平衡和电解质的影响电解质的影响 严重缺O2可引
7、起代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。（1 1）呼吸困难）呼吸困难：最早、最突出的症状最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”时，出现时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。吸。1.1.症状症状（2 2）发绀）发绀：是是缺氧的典型的主要表现缺氧的典型的主要表现。发绀以口发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心
8、功能状态的影响。及心功能状态的影响。（3 3）精神神经症状）精神神经症状 轻度缺氧轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）COCO2 2潴留加重潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和迷等，这种由缺氧和COCO2 2潴留导致的神经精神潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）障碍症候群，称肺性脑病）（4 4）循环系统症状）循环系统症
9、状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。（5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及症状，少数出现休克及DICDIC等。等。外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
10、2.2.体征体征 血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查26治疗原则治疗原则 保持呼吸道通畅 迅速纠正缺O2和CO2潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病、消除诱因 预防和治疗并发症保持呼吸道通畅 清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物 化痰、祛痰、排痰、吸痰。缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。氧疗 常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机
11、械给氧 缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的产生量。以尼可刹米最常用。机械通气 分类:1.无创性面罩或鼻罩人工通气2.有创性经口插管3.有创性经鼻插管4.有创性气管切开 上机指征：1.意识障碍、呼吸不规则2.呼吸道分泌物多且排痰障碍3.有较大呕吐反吸的可能性4.全身状态较差、疲乏5.PaO425mmHg、PaC
12、O270mmHg6.合并多器管功能损害抗感染治疗 呼吸道感染是呼衰最常见的诱因呼吸道感染是呼衰最常见的诱因 免疫功能低下易反复感染免疫功能低下易反复感染 气管插管、机械通气易增加感染气管插管、机械通气易增加感染 痰培养及药敏试验选择合适的抗生素痰培养及药敏试验选择合适的抗生素 通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。类以迅速控制感染。无创通气无创通气 适应症 各种急慢性呼吸衰竭 急性肺水肿 重症哮喘 睡眠性呼吸暂停综合症无创通气无创通气 禁忌症 心跳呼吸骤停 血流动力学不稳
13、定 呼吸道分泌物过多，严重呕吐有窒息危险，消化道出血 严重脑病 面部手术创伤畸形 上呼吸道阻塞病史介绍病史介绍基本情况基本情况 患者陆侠，患者陆侠，610床，床，44岁，患者岁，患者5天前无明显诱因天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，出现发热，最高达出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，出现发热，最高达39发热前有明显畏寒寒颤，予以药物后好转，但反复，发热前有明显畏寒寒颤，予以药物后好转，但反复，半天前患者出现谵妄状态，胡言乱语，烦躁不安，之半天前患者出现谵妄状态，胡言乱语，烦躁不安，之后出现意识丧失，建议转入我院进一步治疗，入我院后出现意识丧失，建议转入我院进一步治疗，入我院门诊后气管插管，门诊拟门
14、诊后气管插管，门诊拟“肺炎，中毒性脑病肺炎，中毒性脑病”收住收住我科，现在我科监护室行气管插管治疗，患者我科，现在我科监护室行气管插管治疗，患者HIV阳阳性。性。既往史既往史 既往有疱疹病史半年，否认高血压、糖尿病病史，否既往有疱疹病史半年，否认高血压、糖尿病病史，否认手术外伤史，药物过敏史，无吸烟、饮酒认手术外伤史，药物过敏史，无吸烟、饮酒 个人史个人史 出生生长于原籍，无寄生虫疫水接触史出生生长于原籍，无寄生虫疫水接触史辅助检查 生命体征：生命体征：T：36.5oc P:126次/分 R：22次/分 BP：106/51mmHg SaO2:90%体格检查：意识深昏迷，带入气管插管，球囊辅助呼
15、吸，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及明显干性啰音 心电图：窦性心律，T波异常，考虑心肌缺血实验室检查：实验室检查：12.27血气分析血气分析：PH:7.20 PCO2 40mmHg PO2 42mmHg K3.4mmol/L Na134mmol/L HCO3：15.6mmol/L 12.28血气分析血气分析：PH:7.50 PCO2 38mmHg PO2 153mmHg K2.8mmol/L Na142mmol/L HCO3：29.6mmol/L 12.29血气分析血气分析：PH:7.48 PCO2 39mmHg PO2 102mmHg K3.0m
16、mol/L Na143mmol/L HCO3：29.0mmol/L 12.30血气分析血气分析：PH:7.49 PCO2 38mmHg PO2 93mmHg K4.0mmol/L Na143mmol/L HCO3：29.0mmol/L 辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查12.27 D-二聚体：二聚体：0.89112.27 生化：生化：TNI:0.33ug/L BNP:31900pg/ml AST:120 U/L 12.27 心肌酶谱心肌酶谱:CK:662 U/L CKMB:52U/L 12.27 中性粒中性粒:7.09 淋巴：淋巴：0.70 HB:91 病程记录 12.27入我科带入气管插
17、管接呼吸机通气，来时意识浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射迟钝，查体无法合作，双肺呼吸音粗，考虑脓毒症，呼衰，下病危,力月西3ml/h泵入，痰液较多，按需吸痰。12.28患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射迟钝，气管插管，被动体位，力月西暂停，痰液较多，按需吸痰，出入量不平衡，遵医嘱速尿20mg静推。12.29试脱机，气管插管处吸痰，后喘气憋闷，继续呼吸机应用，近两日患者大便次数较多。12.30痰液较多，按需吸痰。护理诊断 P1P1低效形呼吸形态低效形呼吸形态 与肺通气不足，肺部感染致分泌物与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关过多，呼吸肌疲劳有关 P2
18、.P2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关与痰液黏稠，咳嗽无力有关 P3 P3 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与不能经口进食，舒适度与不能经口进食，舒适度改变有关改变有关 P4 P4 有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少有关有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少有关 P5P5肺部感染肺部感染 P6P6有管路滑脱的危险有管路滑脱的危险 与患者舒适度改变有关与患者舒适度改变有关 P7P7，知识缺乏：与缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识及文，知识缺乏：与缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识及文化程度有关化程度有关2015.12.27 2:00P1.低效形呼吸形态低效
19、形呼吸形态 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关呼吸肌疲劳有关 I1、通气不足者给予给予气管插管，人工辅助呼吸 I2、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，抬高床头，半卧位，以利呼吸。I3、严密监测呼吸的频率、节律、深度以及机械通气的效果等。I4、按时翻身，拍背吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。I5、按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，促进痰液排出。O 2015.12.30 17:00 患者间歇性脱机。2015.12.27 3:00 P2.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关 I1、保持病室空气新鲜，温湿度适宜，每日病室内通风1-2次，
20、每次15-30min。I2、指导并协助病人采取舒适体位，半坐卧位，并定时翻身拍背，以利排痰。I3、湿化吸氧，补充水分。I4、按需吸痰，吸痰时注意无菌操作。I5、遵医嘱给予氨溴索等化痰药物使用。O 2015.12.30 16：00患者痰液减少2015.12.27 2:30P3 营养失调 低于机体需要量 与不能经口进食，舒适度改变有关 I1、评估病人的营养状况及饮食习惯 I2、给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。I3、保持口腔清洁，做口护bid，I4、给予鼻饲管置管防止管路滑脱，堵塞，保持通畅，妥善固定。I5、定期检测HB O 2015.12.3
21、0 16：30 患者营养状况良好。2015.12.27 8:00P4 有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少有关 I 1、q2h 翻身，翻身垫应用，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。I2、保护骨隆突处和支持身体空隙处，给予气垫床持续减压护理皮肤。I 3、避免局部皮肤受刺激，及时更换护理垫，保持床单位清洁干燥。I 4、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。I5、加强营养 O 2015.12.30 17:00 患者皮肤完整，无破损。2015.12.30 9：00 P5肺部感染 I1 严格无菌操作，做好各导管的护理 I2 遵医嘱按时使用抗生素，密切观察药效 I3 密切监测体
22、温等生命体征与血常规变化 I4 定时翻身拍背，按需吸痰，促进痰液排出 I5 每天2次口腔护理，床上擦浴，做好基础护理 O2015.12.30 17:00 患者肺部有所改善。2015.12.27 12:00 P6有管路滑脱的危险 与患者舒适度改变有关 I1、气管插管妥善固定，及时更换衬带 I2、四肢保护性约束中，I3、尿管妥善固定，会阴擦洗bid,I4、保持各管路通畅，防止扭曲受压 I5、告知患者各管路的重要性，防止患者拔出O 2015.12.30 17:00 患者各管路在位畅2015.12.30 16：00 P7，知识缺乏：与缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识及文化程度有关 I1、向病人讲述和解释
23、疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。I2、指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。I3、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等 I4、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。I5、指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。I6、操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项 O2015.12.30 17：00 患者对知识有所了解 元旦快乐！谢谢规范化护理查房 护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的
24、与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对
25、存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要
26、求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情
27、况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者
28、实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大
29、手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！
