1、急性呼吸窘迫综合征的护理 定义定义 ALI/ARDS是由心源性以外的各种内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难。临床上以呼吸急促，呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。2急性呼吸窘迫综合征的护理 病因病因 引起ALI/ARDS的病因或高危因素很多，可分为肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素）3急性呼吸窘迫综合征的护理 病因与危险因素病因与危险因素直接损伤：直接损伤：误吸；误吸；弥漫性肺部感染；弥漫性肺部感染；肺钝挫伤；肺钝挫伤；溺水；溺水；肺栓塞；肺栓塞；放射性肺损伤。放射性肺损伤。国内以重症肺炎多见，国外以胃内物国内以重症肺炎多见，国外以胃内物吸入多见吸入多见间接损伤：间接损伤：严重感染及感
2、染性休克；严重感染及感染性休克；严重的非胸部创伤；严重的非胸部创伤；急诊复苏导致高灌注状态；急诊复苏导致高灌注状态；大面积烧伤；大面积烧伤；急性重症胰腺炎；急性重症胰腺炎；严重中枢性损伤。严重中枢性损伤。4急性呼吸窘迫综合征的护理病因病因 病因不同，病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%，大量输血可达，大量输血可达40%，多发性创伤达到，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，而严重误吸时，ARDS患病率也可达患病率也可达9%-26%。同时存在两个或三个危险因素时，同时存在两个或三个危险因素时，ALI
3、/ARDS患病率患病率进一步升高。进一步升高。危险因素持续作用时间越长，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越的患病率越高，危险因素持续高，危险因素持续24、48及及72h时，时，ARDS患病率分别患病率分别为为76%、85%和和93%。5急性呼吸窘迫综合征的护理 病理生理改变 ARDS的主要病理变化是广泛性的充血,水肿和肺泡内透明膜形成。6急性呼吸窘迫综合征的护理 对机体的影响 一、肺容积减少一、肺容积减少二、肺顺应性下降二、肺顺应性下降三、通气三、通气/血流（血流（V/Q）比例失调）比例失调7急性呼吸窘迫综合征的护理 临床表现 多于原发病起病后的5天内发生，约半数发生于24小
4、时内。症状：呼吸加快，进行性加重的呼吸困难。呼吸深快，费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原发疾病（气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。体征：早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿罗音；后期可闻及水泡音、管状呼吸音。8急性呼吸窘迫综合征的护理 X线胸片早期：ARDS发病24h内胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊重者可有小片状模糊阴影。9急性呼吸窘迫综合征的护理中期：发病1一5d主要特征：肺实变两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布
5、，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿10急性呼吸窘迫综合征的护理晚期：发病多在5天以上 “白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失11急性呼吸窘迫综合征的护理 动脉血气分析典型改变：PaO2降低，PaCO2降低，PH升高。PaO2/FiO2比值：PaO2单位mmHg，FiO2变成小数点的数。PaO2/FiO2比值是诊断ARDS的必要条件。正常值为400500，在ALI时300，ARDS时200。12急性呼吸窘迫综合征的护理 诊断有ALI/ARDS的高危因素临床表现：急性起病、呼吸窘迫，难治性低氧血症。PaO2/FiO2200。X线示两
6、肺浸润阴影PAWP（肺动脉楔xie压）18mmHg或临床上除外心源性肺水肿。13急性呼吸窘迫综合征的护理 鉴别诊断14急性呼吸窘迫综合征的护理 治疗一、原发病治疗一、原发病治疗 是治疗ALI/ARDS首要原则和基础。感染是ALI/ARDS的首位高位因素，而ALI/ARDS又易并发感染。治疗是宜选择广谱抗生素。15急性呼吸窘迫综合征的护理 机械通气治疗ALI/ARDS的关键在于：复张萎缩的肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤。17急性呼吸窘迫综合征的护理呼吸末正压（呼吸末正压（PEEPPEEP）：适当的PEEP可使呼吸末肺容量增加，萎陷了的
7、小气道和肺泡再开放；肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。但PEEP可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排出量。在应用PEEP时应注意：对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；但又不能过量，以免加重肺水肿。从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平为1018cmH2O。参数设置18急性呼吸窘迫综合征的护理小小潮气量潮气量:ARDS机械通气采用小潮气量，即68ml/kg,旨在将吸气压控制在3035cmH2O以下，防止
8、肺泡过度充气。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.257.30）。酸中毒严重时需适当补碱。气道平台压25/min,提示呼吸功能不全，是ALI的先兆表现。出入量：准确记录每小时出入量，合理安排输液速度，避免入量过多加重肺水肿。胃潴留、消化道出血的观察。26急性呼吸窘迫综合征的护理（二）机械通气的护理1 1 合适的机械通气模式合适的机械通气模式：小潮气量压力控制通气2 2 通气参数的观察通气参数的观察：PEEP和潮气量（VT）在ARDS的机械通气中占有最为重要的地位，是实施肺保护性通气策略的最重要参数。PEEP：1018cmH2O VT：68ml/kg 平台压不超过3
9、035cmH2O27急性呼吸窘迫综合征的护理（三）吸痰 评估吸痰指征，按需吸痰。肺复张以后，为避免开放的肺泡塌陷，应尽量间隔一段时间再进行吸痰。严重ARDS病人使用PEEP后常会出现“PEEP”依赖，如中断PEEP，即使是吸痰时的短时间中断也会出现严重低氧血症和肺泡内充满液体。因此，宜使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，保持呼吸机管道的连续状态，避免中断PEEP。28急性呼吸窘迫综合征的护理（四）心理护理：患者易出现紧张不安、忧郁、悲痛、易激动、治疗不合作。护士应同情，保持冷静和耐心，自信和镇静，采取有效的沟通方式，消除患者紧张和顾虑。29急性呼吸窘迫综合征的护理Make Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps30急性呼吸窘迫综合征的护理
