1、急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症（ARDS)ARDS)的诊治和护的诊治和护理理一一.概念：概念：ARDS是指由心源性以外的各种肺内、是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。其主要其主要病理特征病理特征为由于肺微血管通透性增高为由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成及透明膜形成,可伴有肺间质纤维化。可伴有肺间质纤维化。病理病理生理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气通气/血流比例失调为主。血流比例失调为主。临床表现临床
2、表现为呼吸为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理2 ARDSARDS晚期多诱发或合并多脏器功晚期多诱发或合并多脏器功能障碍能障碍(MODS)(MODS)，甚至多脏器功能衰甚至多脏器功能衰竭竭(MOF)(MOF)。故此病死亡率很高。故此病死亡率很高（50%50%）。为临床常见的急危重症之）。为临床常见的急危重症之一。可喜的是，近年来，随着医疗水一。可喜的是，近年来，随着医疗水平的提高，平的提高，ARDSARDS的诊治及护理较前的诊治及护理较前有所进展。有所进展。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理3急性呼吸窘迫综合症
3、（ARDS)的诊治和护理4三病因：三病因：J肺内因素：肺内因素：1、化学性因素：、化学性因素：如吸入如吸入毒气、烟尘胃内容物及氧中毒等。毒气、烟尘胃内容物及氧中毒等。2、物理性因素：物理性因素：如肺挫伤、放射性损伤如肺挫伤、放射性损伤等。等。3、生物性因素：、生物性因素：如重症肺炎。如重症肺炎。J肺外因素：肺外因素：严重休克、感染中毒症、严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。毒等。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理5四临床表现：四临床表现：(一）起病情况：一）起病情况：
4、ARDS的症状多在各种原发疾病中逐的症状多在各种原发疾病中逐渐出现，因而起病隐匿，症状渐出现，因而起病隐匿，症状80%在在原发病病程原发病病程2448小时出现小时出现。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理6（二）（二）.症状和体征：症状和体征：典型的症状为典型的症状为呼吸频数呼吸频数，呼吸窘迫。，呼吸窘迫。呼吸频率常呼吸频率常25次次/min，并呈进行性，并呈进行性增快。可有不同程度咳嗽、少痰，晚增快。可有不同程度咳嗽、少痰，晚期可咳出血水痰。期可咳出血水痰。缺氧明显缺氧明显,吸氧甚至吸氧甚至间歇正压给氧亦难纠正缺氧，称顽固间歇正压给氧亦难纠正缺氧，称顽固性低氧血症。性低氧血症。急性呼吸
5、窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理7体征：早期早期:除呼吸频数外，可无任何体征。除呼吸频数外，可无任何体征。发展发展:吸气三凹，唇甲发绀、晚期可吸气三凹，唇甲发绀、晚期可闻及支气管呼吸音，干性罗音、捻发闻及支气管呼吸音，干性罗音、捻发音以至水泡音。有的合并有胸腔积液音以至水泡音。有的合并有胸腔积液的体征的体征.急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理8（三）临床经过和分期：第一期：第一期：原发病急性损伤期原发病急性损伤期本期可无本期可无ARDS特异表现，仅少数人可有过度特异表现，仅少数人可有过度通气所致的低碳酸血症，呼吸性碱中通气所致的低碳酸血症，呼吸性碱中毒，毒，PCO2仍可正常，胸部听诊
6、和仍可正常，胸部听诊和X线线检查可无异常。检查可无异常。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理9第二期：第二期：潜伏期又称外观稳定期潜伏期又称外观稳定期 在原发病引起的急性损伤后在原发病引起的急性损伤后648小时内，胸片示间质性肺水肿形成的小时内，胸片示间质性肺水肿形成的细网状浸润性阴影。常可发现细网状浸润性阴影。常可发现PaO2、肺血管阻力、血肺血管阻力、血PH有异常有异常.急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理10第三期：第三期：急性呼吸衰竭期急性呼吸衰竭期，患者突然，患者突然呼吸增快，困难、出现顽固性低氧血呼吸增快，困难、出现顽固性低氧血症，胸片示肺弥漫浸润，双肺可闻及症，胸片示
7、肺弥漫浸润，双肺可闻及湿性罗音。湿性罗音。第四期：第四期：终未期终未期，又称严重生理功能，又称严重生理功能异常期。在第三期基础上发生高碳酸异常期。在第三期基础上发生高碳酸血症。血症。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理11五实验室检查：五实验室检查：1外周血白细胞计数与分类：外周血白细胞计数与分类：ARDS早期外周血白细胞呈短暂的，早期外周血白细胞呈短暂的，一过性下降一过性下降，最低可，最低可 10%，随着病情的进展外，随着病情的进展外周血白细胞很快回升至正常，由于合周血白细胞很快回升至正常，由于合并感染等亦可显著高于正常。并感染等亦可显著高于正常。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和
8、护理122 2血气分析：血气分析：典型的改变为低氧、低典型的改变为低氧、低PaCo2、高高PH，晚期可出现代酸及呼酸。，晚期可出现代酸及呼酸。氧合氧合指数指数（PaO2/Fio2）是确诊）是确诊ARDS的必的必要条件。要条件。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理133血流动力学监测：血流动力学监测：PAWP12mmHg.4 4床边肺功能监测：死腔增床边肺功能监测：死腔增大，顺应性改变。大，顺应性改变。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理145X线检查：线检查：早期：早期：发病发病24小时内，可无异常或仅小时内，可无异常或仅见肺纹理增多呈网状模糊阴影。见肺纹理增多呈网状模糊阴影。中期
9、：中期：发病发病15天，以肺实变为主要天，以肺实变为主要特征，两肺散布大小不等，边缘模糊特征，两肺散布大小不等，边缘模糊斑片状密度增高影融合成大片或为均斑片状密度增高影融合成大片或为均匀致密的磨玻璃样影。匀致密的磨玻璃样影。晚期：晚期：多发病多发病5天以上。两肺或其大天以上。两肺或其大部呈均匀密度增加，甚至广泛肺水肿部呈均匀密度增加，甚至广泛肺水肿实变。实变。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理15急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理16急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理17六、诊断：六、诊断：1 1、有有ALI/ARDS的高危因素的高危因素直接肺损伤因素：直接肺损伤因素：
10、严重感染、胃内容严重感染、胃内容物及有毒气体吸入、淹溺、氧中毒等物及有毒气体吸入、淹溺、氧中毒等间接肺损伤因素：间接肺损伤因素：感染中毒症、创伤、感染中毒症、创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等。等。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理182、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。窘迫。3、低氧血症：、低氧血症：ALI时动脉血氧分压时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值（吸入氧分数值（FiO2)300;ARDS时时200;4、胸部、胸部X线检查线检查:显示两肺浸润阴影。显示两肺浸润阴影。5、PAWP18mmHg或临
11、床上能除外心或临床上能除外心源性肺水肿源性肺水肿 急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理19符合以上符合以上5项条件者，可项条件者，可以诊断以诊断ALI或或ARDS急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理20七鉴别诊断七鉴别诊断心源性肺水肿心源性肺水肿自发性气胸自发性气胸上气道阻塞上气道阻塞急性肺栓塞急性肺栓塞大片肺不张。大片肺不张。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理21八治疗：八治疗：目标：目标：改善肺氧合功能，纠正改善肺氧合功能，纠正缺氧，生命支持，缺氧，生命支持，保护器官功能，防治并发症和保护器官功能，防治并发症和基础病的治疗。基础病的治疗。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的
12、诊治和护理22一、纠正缺氧：一、纠正缺氧：一般需用高浓度验一般需用高浓度验氧，才能使氧，才能使PaO2 60mmHg或或SaO290%.二、机械通气：二、机械通气：一旦诊为一旦诊为ARDS，应尽早进行机械通气。当应尽早进行机械通气。当FiO20.5，PaO28.0Kpa，动脉血氧饱和度，动脉血氧饱和度90%应予机械通气。应予机械通气。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理23 机械通气是机械通气是 治疗治疗ARDS的关的关键性措施。随着键性措施。随着ARDS的研究进的研究进展，尤其是对通气机所致肺损伤展，尤其是对通气机所致肺损伤（VILI）的认识深入，促进了）的认识深入，促进了ARDS通气
13、目标和策略的重大改通气目标和策略的重大改变变。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理242）容许性高碳酸血症：）容许性高碳酸血症：一般认为当一般认为当pH7.20或或7.10时，应当补碱时，应当补碱3）最佳）最佳PEEP的选择：的选择：动脉血氧合最好动脉血氧合最好；组织氧输送最多；致；组织氧输送最多；致VILI的危险性最的危险性最小；肺顺应性最好和呼吸功最省。小；肺顺应性最好和呼吸功最省。4)目前推荐的通气参数如下目前推荐的通气参数如下：V 6 8 mlKg，PHVPaCO2 60100 mmHg，气道平台压，气道平台压 3O cmH!O，PEEP 52O cmH 2O，I：E 1：1，呼
14、吸频率，呼吸频率 25 30min，FiO2 06Sa0，88%。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理26PEEP是常用的模式：是常用的模式：常用水平常用水平515cmH2O，一般，一般以以35cmH2O开始，当开始，当PaO2达到达到10.7KPa（80mmHg）SaO290%，FiO2 0.4，且稳定，且稳定12小时以上者，小时以上者，可逐步降低可逐步降低PEEP至停用。至停用。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理27维持适当的液体平衡：维持适当的液体平衡：是治疗是治疗ARDS的重要环节，对急的重要环节，对急性期患者，应控制补液量，以性期患者，应控制补液量，以免肺循环液体静压增
15、加；此期免肺循环液体静压增加；此期胶体液不宜使用。胶体液不宜使用。急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理28积极治疗基础疾病：积极治疗基础疾病：对于一些所引对于一些所引起感染休克的原发病或急性出血性起感染休克的原发病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期应用糖皮胰腺炎引起的休克，早期应用糖皮质激素（地塞米松质激素（地塞米松2040mg）药物治疗药物治疗:调控全身炎症反应，调控全身炎症反应，654-2 1020mg每每6小时静注一次小时静注一次，糖皮质，糖皮质激素、激素、PS治疗治疗 急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理29急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理30急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理31急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理32急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理33急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理34急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理35急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理36急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理37急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理38急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治和护理39
