1、内二科（57病室）2017年4月急性左心衰护理查房急性左心衰护理查房1查房目的2病历资料3护理问题4相关知识急性左心衰护理查房1NE查房目的急性左心衰护理查房1-101OPTION02OPTION03OPTION04OPTION急性左心衰护理查房2TW病历资料急性左心衰护理查房2-1。急性左心衰护理查房5.高血压病3级极高危组4.肺部感染3.慢性阻塞性疾病急性加重期7.双侧膝关节骨性关节炎 1.急性左心衰竭2.冠心病（心绞痛型）（缺血性心肌病型）：心脏扩大心功能IV级6.慢性胃炎2-2急性左心衰护理查房12.右肾囊肿11.肝囊肿10.脑萎缩14.右侧腹股沟斜疝8.骨质疏松症9.腔隙性脑梗死13
2、.前列腺增生2-2急性左心衰护理查房2.前列腺增生1.双侧胸腔积液2-3急性左心衰护理查房2-4患者既往有慢性胃炎、脑白质病、肝囊肿、右肾囊肿、双侧膝关节骨性关节炎、右侧腹股沟斜疝病史。急性左心衰护理查房2-5患者T：36.2，P：88次/分，R：25次/分，BP：158/75mmHg，急性面容，神志清楚，精神差、营养差，端坐呼吸，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，呼吸急促，心界向左扩大，双下肢中度凹陷性浮肿，双下肢皮肤无溃疡、色素沉着。急性左心衰护理查房1、一级护理、低盐低脂饮食，病危、遥测心电监护+血氧饱和度监测、持续中心吸氧。2、记24小时尿量。3、机械辅助排痰。4、卧气垫床。抗生素类:莫
3、西沙星 护心、改善循环类：磷酸肌酸钠、丹参多酚、环磷腺苷、硝普钠、单硝酸异山梨酯 化痰类：布地奈德、氨溴索、护胃类：泮托拉唑 抗血小板聚集类：硫酸氢氯吡格雷片 抗前列腺增生类：非那雄胺片 调酯类：阿托伐他汀钙片 护心类：芪苈强心胶囊、复方丹参滴 丸、螺内酯 降压类：雷米普利2-6急性左心衰护理查房肾功能电解质 日期名称 4月10日4月13日4月17日4月20日氯(mmol/L)97.8101.1102.799.4钠(mmol/L)130.8130.5128.2135.9日期名称4月10日4月13日4月17日4月20日尿素12.84 8.0510.24 9.26肌酐112.0102.0 1081
4、15 2-7急性左心衰护理查房肝功能血气分析名称 日期4月10日4月18日PH值7.42 7.36标准碳酸氢盐(mmol/L）26.2 27.2 氧分压（mmHg）83.970.8二氧化碳分压 （mmHg）52.345.7 名称 日期11月26日12月9日球蛋白(g/L）17.6 22.9谷草转氨酶(u/L)52.022总蛋白（g/L）46.352.1 白蛋白(g/L)28.729.2 2-7急性左心衰护理查房左室肥大B超影像学检查脑钠肽（pg/ml）4月10日：脑利钠肽130004月13日：脑利钠肽5400 4月20日：脑利钠肽5600胸部+心脏CT：双肺纹理增多，支气管疾患，双侧胸腔少量积
5、液，心脏体积大。B超：肝多发囊性样病变，右肾多发囊性病变，前列腺肥大。心脏彩超：左心增大，左室功能减低，二尖瓣大量返流心电图2-7自理能力：45分压疮评估：21分跌倒坠床评分：单项评分最高20分，总共60分。护理评估急性左心衰护理查房3护理诊断.HREE急性左心衰护理查房二、体液过多：与体循环淤血有关一、气体交换受损：与急性肺水肿有关八、知识缺乏：与认识能力有限有关三、焦虑：与濒死感、呼吸困难、担心疾病的预后有关四、活动无耐力：与心博出量减少、呼吸困难有关五、睡眠形态紊乱：与焦虑、躯体不适有关七、营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关六、有皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养不
6、良有关九、有便秘的危险：与活动减少有关十、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒3-1急性左心衰护理查房1、休息与体位，取坐位或半卧位休息，双腿下垂，必要时轮流捆扎四肢2、给氧：4-6L/min，如出现肺水肿用50%的酒精湿化，降低肺泡表面张力，如病人无法耐受可降低酒精浓度至30%，并间断给予，安慰病人3、立即建立静脉通道，按医嘱应用强心、利尿、扩血管及镇静剂，密切观察药物的疗效及副作用4、心电监护：严密监测生命体征，心电图及病情的变化，观察病人末梢循环、肢体温度，床边备有抢救药物、器械等，如发现有异常应及时报告医生3-2一、气体交换受损：与急性肺水肿有关急性左心衰护理查房 1、患者心衰缓解
7、后，抬高下肢促进静脉血液回流，以减轻水肿 2、严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量 3、按医嘱使用利尿剂 4、限制钠盐的摄入3-2二、体液过多：与体循环淤血有关急性左心衰护理查房1、保持环境安静，减少不良刺激。2、医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、合理分工、忙而不乱，给病人信任感、安全感、取得患者及家属的积极配合。3、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。4、调整患者的不良心态，稳定情绪，鼓励患者说出内心感觉，并分析产生恐惧的原因，耐心解释心理对疾病的影响。5、避免在患者面前讨论病情，减少误解。必要时刻留一亲属陪伴病人，提供情感支持。3-2三、焦虑：与濒死感、呼吸困难、担心疾病的预后
8、有关急性左心衰护理查房1、评估心功能状态2、制定活动目标计划 1级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体力劳动。2级:适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。3级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。4级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，可在床上做肢体被动运动。3-2四、活动无耐力：与心博出量减少、呼吸困难有关急性左心衰护理查房1、建立良好的休息环境，避免噪音，为患者创造安静舒适的氛围。2、夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。3、减少探视，限制陪护，及时
9、清除无关人员，督促患者早点入睡。4、给予患者心理护理，避免紧张情绪。5、积极治疗感染。3-2五、睡眠形态紊乱：与焦虑、躯体不适有关急性左心衰护理查房1、保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍、大小便，去除污垢，及时更换衣物，使病人感到舒适。2、严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床，每天定时按摩易受压部位。3、使用气垫床，定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可拖、拉病人；使用便器时动作轻柔移动便器时要应将患者臀部抬高。4、定期观察受压部位有无发红、破溃等现象，并积极采取相应的措施。3-2六、有皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养不良有关急性左心衰护理查房1、提供可口的、不油腻的、高营
10、养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋、注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等3-2七、营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关急性左心衰护理查房1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员。2、解释所采取的治疗方法，起到积极正面的效果3、在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯4、必要时重新给予口头介绍5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用及其自我护理3-2八、知识缺乏：
11、与认识能力有限有关急性左心衰护理查房1、饮食宜给低盐、低脂、高维生素、清淡、易消化、且营养丰富，每餐不能过饱，多吃蔬菜，不吃易胀气食物，少量多餐，保持大便通畅。2、急性期做好心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。3、指导病人采取通便的措施：如每天不定时顺时针按摩腹部，恢复期早期下床活动，必要时也可口服缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘、腹胀4、必要时使用开塞露。3-2九、有便秘的危险：与活动减少有关急性左心衰护理查房1、严密观察患者的心电监护，神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等变化并做好记录，注意输液速度2、备好一切急救物品，并协助医生做好抢救工作3、向患者及家属解释可能发生并发症的
12、原因4、病人能按照医嘱按时按剂量服用洋地黄药物。在使用洋地黄期间，注意观察心电图的情况，当病人出现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄视、绿视、视力模糊时，请及时报告医务人员3-2十、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒急性左心衰护理查房提 问急性左心衰护理查房4F UR相关知识急性左心衰护理查房4-1急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。急性左心衰护理查房4-21、美
13、国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜
14、病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；人院时的心功能以级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性左心衰护理查房3急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)4-3 2急性
15、心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 1慢性心衰急性加重：诱发因素有肺部感染、缓慢性或快速心律失常、输液速度过快、体力及精神负荷突然加重等急性左心衰护理查房4-4急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。临床上急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则少见急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降
16、、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征急性左心衰护理查房4-5早期表现：1、劳动或上楼梯时，发生呼吸困难；2、睡眠时突然呼吸困难，坐起时又有好转；3、下肢浮肿，尿量减少；4、没患感冒却咳嗽、痰多、心慌、憋气；5、失眠、疲乏、食欲减退；6、病情加重，四肢抽搐，呼吸暂停，紫绀，但发作后，又马上恢复正常；7、血压下降，心率加快，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安；8、呼吸极度困难，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉红色泡沫样痰急性左心衰护理查房4-5急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率
17、可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及S3；两肺满布湿啰音和哮鸣音心源性休克：持续低血压，SBP1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。血管扩张剂此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效.促进和加速一些病理生理机制，过度应用可能引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率利尿剂(I类，B级)机制：降低心脏前负
18、荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状急性左心衰护理查房4-14血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油5-单硝酸盐肺淤血/水肿BP90mmHg开始10-20g/min增至200g/min低血压头痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯肺淤血/水肿BP90mmHg开始1mg/h增至10mg/h 低血压头痛持续使用产生耐药性硝普纳高血压心衰肺淤血/水肿，BP90mmHg0.3-5g/kg/min低血压氰酸盐中毒具有光敏性重组人脑钠肽rhBNP（新活素）肺淤血/水肿BP90mmHg急入：2g/kg维持：0.015-0.03g/kg/min低血压
19、 急性左心衰护理查房4-140404020201010303左西孟旦左西孟旦米力农米力农临床应用：失代偿性急性心力衰竭、改善顿抑心肌的收缩功能、心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 收缩压低于100mmHg 的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。适应症：用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时作用：增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管，大剂量时收缩血管临床应用首剂为25g/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。药物代谢通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应 低血压、心律失常，长期口服副
20、作用大，增加远期 死亡率。药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgmin)急性左心衰护理查房4-14急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；(2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；(5)血压正常又
21、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。急性左心衰护理查房(五)外科手术（四）心室机械辅助装置（ECMO)（三）血液净化治疗（二）机械通气（一）主动脉内球囊反搏（IABP）3-54-3-54-15急性左心衰护理查房4-15（一）主动脉内球囊反搏（IABP）适应证：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正(2）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠心病(3）心肌缺血伴顽固性肺水肿 原理 心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧 心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增
22、加心肌供氧急性左心衰护理查房4-15（二）机械通气 1无创呼吸机辅助通气 型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用，主要用于呼吸频率25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者 2气道插管和人工机械通气 心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者急性左心衰护理查房4-15（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗 （2）低钠血症（血钠110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以
23、及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可 （3）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况（四）心室机械辅助装置（ECMO)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术，根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡(五)外科手术 心脏移植术 急性左心衰护理查房4-161.检测肾功能损伤标志物可早期识别急性心衰患者合并的肾衰2.及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒等均可能诱发心律失常，应尽快纠正3.中至重度肾衰对利尿剂反
24、应降低，可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过4.严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者5.注意药物的不良反应，常用的抗心衰药物易出现副作用急性左心衰护理查房4-16合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素 COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效 急性左心衰护理查房4-16心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦
25、性心律 应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律；急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静注急性左心衰护理查房5.注意保暖，预防感染 4.心理护理3.加强病房管理7.康复训练 1.密切观察患者生命体征。2.饮食指导6.健康教育指导 4-16急性左心衰护理查房4-18对患者的随访和教育1.一般性随访：每12个月一次，内容包括：（1）了解患者的基本状况 （2）药物应用的情况（顺从性和不良反应）（3）体检：肺部啰音、水肿程度、血压、心率和节律等2.重点随访：每36个月一次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP，必要时做胸部X
26、线和超声心动图检查3.患者教育：（1）让患者了解心衰的基本症状和体征 （2）掌握自我调整基本治疗药物的方法 （3）知晓应避免的情况 （4）知道需去就诊的情况 急性左心衰护理查房4-19哪些因素提示心力衰竭预后不良？伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、贫血、COPD、抑郁症体征：低血压、NYHA III-IV级、曾因心力衰竭住院、心动过速、肺部罗音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍电生理：心动过速、有Q波、宽QRS、左室肥厚、复杂室性心律失常、心率变异小、房颤、T波改变化验：BNP/NT-proBNP升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经内分泌因子激活、肌酐/BUN升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高影像学检查：LVEF降低、左室容量增加、心排指数降低、左室灌注压升高、肺动脉高压、右室功能受损急性左心衰护理查房4-16 急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。，急性左心衰的治疗原则是强心、利尿、扩血管，可适当的镇静治疗，护理上预防感染，警惕诱发因素的影响。急性左心衰护理查房谢谢观赏急性左心衰护理查房
