1、急性心肌梗死及PCI术护理查房病史汇报v患者何娣何娣，女，41岁，因“发作性胸痛五天”，于2013年12月17日拟“冠心病”收治入院，入院时神志清楚，予入院宣教。患者诉胸痛，遵医嘱予氧气吸入3升每分，予心电监护，示“窦性心律”。v入院查体：入院查体：T：36.7，P：171次每分，呼吸18次每分，血压180/100mmHgv既往史：既往史：患者无药物过敏史，否认高血压，糖尿病，高血脂 病史，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤及输血史，预防接种史随社会。v专科检查：专科检查：心电图示V1-V5导联ST段抬高.电解质钾3.3mmoL/L血常规中性粒细胞百分之:79.2，肌钙蛋白T定:426.10pg
2、/ml,谷草转氨酶:49.00U/L,磷酸肌酸激酶377U/L,肌酸激酶同工酶:55.9U/L，胸部CT提示右肺少许感染。v入院诊断：入院诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，KILLIP级，高血压病3级（极高危），肺部感染。诊疗经过v2013-12-17 112013-12-17 11：3030患者因患者因“发作性胸痛五天发作性胸痛五天”收收治入院，入室时神志清楚，胸痛不适，遵医嘱予心治入院，入室时神志清楚，胸痛不适，遵医嘱予心电监护示电监护示“窦性心律窦性心律”，吸氧，吸氧3L/MIN,3L/MIN,硝酸甘油以硝酸甘油以10UG/MIN10UG/MIN静脉泵入，予完善相关检查，电解质提示静脉泵入
3、，予完善相关检查，电解质提示血钾血钾3.3mmol/l3.3mmol/l，遵医嘱予口服补钾，心肌酶偏高，遵医嘱予口服补钾，心肌酶偏高，心电图提示急性前壁心肌梗死，遵医嘱予扩冠，抗心电图提示急性前壁心肌梗死，遵医嘱予扩冠，抗凝，利尿，消炎，营养心肌等对症治疗。凝，利尿，消炎，营养心肌等对症治疗。v2013-12-17 182013-12-17 18：5656患者仍诉胸部疼痛，遵医嘱予患者仍诉胸部疼痛，遵医嘱予奥西康静脉注射，拟行急诊奥西康静脉注射，拟行急诊CAGCAG，遵医嘱完善术前，遵医嘱完善术前准备。准备。v2013-12-17 222013-12-17 22：0000患者行急诊患者行急诊P
4、CIPCI术后返回病房，术后返回病房，术中予前降支置入支架一枚。遵医嘱予心电监护，术中予前降支置入支架一枚。遵医嘱予心电监护，吸氧，硝酸甘油及欣维宁静脉泵入。吸氧，硝酸甘油及欣维宁静脉泵入。v2013-12-18 052013-12-18 05：00 00 患者欣维宁已泵完，遵医嘱予患者欣维宁已泵完，遵医嘱予停用。停用。v2013-12-18 072013-12-18 07：30 30 患者血钾回报患者血钾回报3.1mmol/L3.1mmol/L，遵医，遵医嘱予患者口服补钾后患者呕吐两次，遵医嘱予奥一嘱予患者口服补钾后患者呕吐两次，遵医嘱予奥一麦静脉注射，后遵医嘱予患者静脉补钾。麦静脉注射，后
5、遵医嘱予患者静脉补钾。v2013-12-19 152013-12-19 15：00 00 患者呕吐一次，遵医嘱予奥一患者呕吐一次，遵医嘱予奥一麦静脉注射。麦静脉注射。v2013-12-19 172013-12-19 17：0000遵医嘱予停用硝酸甘油静脉泵入。遵医嘱予停用硝酸甘油静脉泵入。v2013-12-20 172013-12-20 17：00 00 遵医嘱予停用心电监护。遵医嘱予停用心电监护。v2013-12-262013-12-26患者出院。患者出院。护理诊断 疼痛-与心肌缺血坏死有关 恐惧：与剧烈疼痛造成的濒死感有关 电解质紊乱：与患者呕吐有关 活动无耐力-与疼痛不适，心功能下降有关
6、 便秘-与长期卧床和排便习惯改变有关 知识缺乏：缺乏有关冠心病，高血压的知识 潜在并发症：出血-与使用抗凝药物及手术有关 2013-12-17疼痛：与心肌缺血坏死有关目标：患者胸痛24小时内减轻措施：1 嘱病人绝对卧床休息，协助生活护理，满足病人的需要。2 持续吸氧3L/min，并遵医嘱与止痛，扩冠，抗凝等对症处理。3 持续心电监护，观察有无心律失常，病人面色，心率呼吸，血压，密切观察心电图的变化。4 观察病人疼痛的部位，性质，持续时间，伴随症状等，注意用药后的反应，询问病人疼痛是否减轻。5 于心理护理，指导病人放松技术：深呼吸，全身肌肉放松。2013-12-18评价：患者诉疼痛较前明显减轻。
7、2012-12-17恐惧：与剧烈疼痛造成的濒死感有关 目标：患者3日内情绪趋向稳定。措施：1.嘱患者卧床休息，避免诱因减少疼痛 发作，同时指导患者熟悉病房环境，消除 陌生感，减少焦虑心理。2.保持环境安静整齐，减少探视，避免不良 刺激，保证睡眠。3.与患者家属一起给予患者心理护理以及精 神支持，帮助树立战胜疾病的信心。2013-12-20评价：患者情绪稳定，精神面貌好。2013-12-17电解质紊乱：与患者呕吐有关目标：患者一周内电解质紊乱得到及时纠正措施：1、严密观察患者的病情变化，观察有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现 2、饮食指导：指导其进食含有钠钾多的易消化 食物，如面食，菠菜
8、、香蕉等 3、使用利尿剂时应注意药物不良反应的观察，并定时监测电解质，遵医嘱补充电解质，维持电解质平衡，2012-12-22评价：患者血钾3.7mmol/L2013-12-17活动无耐力：与心肌缺氧，心功能下降有关目标：患者在住院期间活动耐力逐渐增强措施：1 急性期病人绝对卧床休息，减少家属探视，以减少感染，协助病人进食，床上排便等。2 根据病情遵医嘱可以进行循序渐进的方式活动，以活动后病人不觉得劳累为宜。3 协助生活护理，满足各项生活需要。4 做好心理护理，解除病人的焦虑，使病人更好的配合治疗。2013-12-21 评价：患者可下床活动，部分生活可自理2013-12-19便秘：与进食少及长期
9、卧床和排便习惯改变有关目标：患者三日内便秘缓解措施：1.做好心理护理，解除思想负担，向病人解释床上排便的重要意义，以取得病人的理解。2.采取适宜的排便措施，帮助病人环形按摩腹部，以促进肠蠕动，必要时遵医嘱使用便塞停口服，开塞露肛注等。3.鼓励患者进食高纤维素的食物，如芹菜 韭菜等，多食新鲜的蔬菜水果等。4.安排相对隐蔽安静的排便环境。2013-12-21评价：患者已解出正常粪便2013-12-17知识缺乏：缺乏有关冠心病，高血压相关知识目标：患者对冠心病，高血压相关知识有所了解措施：1.向患者及家属宣传冠心病及高血压的相关知识，指导病人重视综合治疗，尽量去除冠心病及高血压的各种危险因素，改善饮
10、食结构，控制体重，克服不良情绪，养成良好生活习惯。2.合理安排活动和休息，避免过度劳累和剧烈运动。3.强调定期复查的重要性，积极治疗配合治疗，如出现疼痛不适，用药效果不好，应到医院就诊。4.嘱患者按医嘱服药，平时要随身携带保健药盒，以备急用，并注意定期更换。学会自我检测药物副反应，自测脉率，血压，观察心率血压变化，如有异常，应及时就诊。2013-12-26评价：患者对高血压冠心病知识有所了解，表示积极配合后续监测与治疗2013-12-17潜在并发症：出血-与使用抗凝药物及手术有关目标：患者在住院期间未出现出血倾向措施：1 严格遵医嘱予患者使用抗凝药物，密切观察患者服药后反应及神志变化，如有异常
11、，及时汇报医生处理。2 观察痰液，尿液，粪便的颜色，以及月经量。如有异常及时汇报医生，做好分泌物检查并记录。3 手术后指导病人右手腕部伸直制动，密切观察穿刺处有无渗血，血肿，手指末梢循环情况，拇指动脉搏动情况，皮肤颜色 温度，有无疼痛 麻木及刺痛感。按时放松取下压迫仪及弹力绷带。帮助及教会病人活动肢体。2012-12-28评价：患者未发生出血倾向概念v急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少
12、数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。病因及发病机制v急性心梗为冠心病严重类型。急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔，造成管腔v严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血v供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，小时以上，v即可发生心肌梗死。这些情况是：即可发生心肌梗死。这些情况是：v1管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发
13、生出血v或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。v2休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降v低，冠状动脉灌流量锐减。低，冠状动脉灌流量锐减。v3重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加v重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。v心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至时至12时或用力时或用力
14、v大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠v状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。v心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。诱因v交感神经张力高交感神经张力高 早晨、重度体力劳动、情早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。需氧需血量增加。v饱餐饱餐 血脂、血液粘稠度、血小
15、板粘附性增血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；栓形成；v睡眠睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；v大便大便 增加心脏负荷增加心脏负荷病理v20-30分钟，心肌即可有少数坏死v1-12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血，水肿，伴有多量炎症细胞浸润。v1-2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化。心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成冠脉闭塞冠脉闭塞6-8周周 冠状动脉病变冠状动脉病变 v 左前降支左前降支前间隔、前间隔、前壁、下侧壁和前乳前壁、下侧壁和前乳头
16、头 肌肌 梗梗 死。死。左回旋支左回旋支高侧壁、膈高侧壁、膈面、左房梗死面、左房梗死右冠状动脉：下壁（膈面）、右冠状动脉：下壁（膈面）、后 壁 梗 死后 壁 梗 死、右 室 梗 死右 室 梗 死 大体解剖分类大体解剖分类vST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）有）有Q波性心肌梗死波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；可波及心包膜；v非非ST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）无）无Q波性心肌波性心肌梗死（梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、）：小灶性心肌梗死、心内膜心内膜下心肌梗死（下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。临床表现v先
17、兆症状v AMI患者约15%-65%有先兆表现。有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病易感因素，遇到下列情况应及早考虑AMI,及时住院，并按AMI处理，动态观察心电图及血清心肌标志物变化：v1.初发心绞痛，持续15-30分钟或更久，含服硝酸甘油效果不佳。v2.稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，即近日诱发心绞痛的运动量减少、疼痛次数增多、持续时间明显延长、程度明显加重等。v3.胸痛伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗、头晕、心悸者。v4.发作时伴血流动力学改变者。v5.疼痛伴ST段明显抬高或压低，T波高尖或倒置者。症状v一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前
18、区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。v少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：伴有糖尿病的病人；老年人；手术麻醉恢复后发作急性心肌梗塞者；伴有脑血管病的病人；脱水、酸中毒的病人。v二.全身症状：主要是发热，伴有心动
19、过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。v三.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。v四.心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将
20、发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。v五.低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20%，为梗塞后心肌收缩力明
21、显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。心电图特征v1基本图形1.有Q波心肌梗死者，其心电图表现为：v（1）病理性Q波：宽而深的Q波，在面向心肌坏死区的导联上出现。v（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。v（3）T波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。v2
22、.在无Q波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的心电图特点是：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1 导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。v2图形演变与分期(1)早期(超急性期)：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段抬高，ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此期通常持续数小时。(2)急性期：坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。有无坏死型Q波是早期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。(3)近期(亚急性期)：抬高的ST段回复到基线，而坏死型Q波及缺血型T波改变依然存在。ST段是否回到基线是急性期与近期的区别点。此期持续数周至数月。(4)陈旧期(愈合
23、期)：遗留有坏死型Q波，倒置的T波已恢复正常或长期无变化。常见心肌梗死的定位梗死部位 相对应的导联改变广泛前壁，aVL，V1-V6前间壁V1-V3前壁V3，V4高侧壁,aVL下壁,aVF正后壁V7-V9右心室V3R,V4R广泛前壁心梗下壁心梗前间壁心梗后壁心梗心肌损伤标记物v心肌损伤时，酶可从损伤的心肌细胞释放出来，引起血清中相应的酶活性增高。与心肌损伤相关的酶主要有天冬氨酸转移酶（AST)、肌酸激酶（CK）、及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。心肌肌钙蛋白（cTn或心肌肌钙蛋白T(cTnT)在心肌纤维坏死时释放入血，是目前敏感性和特异性最高的标志物。AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目心肌肌钙
24、蛋白 CK CK_MBASTcTn cTnT出现时间(h)2-42-463-46-12100%敏感时间(h)8-128-128-12峰值时间(h)10-2410-242410-2424-48持续时间(天)5-105-143-42-43-5并发症v1乳头肌功能失调或断裂:心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。v2心脏破裂:常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。v3栓塞:见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓
25、塞。v4心室壁瘤:多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。v5心肌梗死后综合征:表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。治疗要点v对ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。时间就是心肌 一.一般
26、治疗v1.休息：急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。v2.监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。v3.吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。v4.建立静脉通道：保持给药途径畅通。v5.阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改为75-150毫克，每日1次长期服用。二、解除疼痛：v选用下列药物尽快解除疼痛：、哌替啶50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4
27、-6小时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。、痛较轻者可用可待因或罂粟碱。、或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。三.再灌注心肌v起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。常用的方法有溶栓疗法、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、紧急主动脉冠状动脉旁路移植术。溶栓疗法v所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。经皮冠状动脉介入
28、治疗（PCI）v是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），经皮冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。vPCI必须在心脏病发作后的12小时内进行。理想状态下，PCI应在患者入院的90分钟内进行。v经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）：通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位，进行扩张十数秒，消除冠脉狭窄。v冠状动脉支架(stent)是一种金属制的网状支撑物，附着在气球导管上放人体内，在病灶处撑开后，就永久停留在冠状动脉内，可以将血管壁支撑着不使其再阻塞。方法方法v
29、心导管术的施行是在局部麻醉之下进行，病人在整个过程中的神志均是清醒的。v导管可以经由股动脉（腹股沟）或桡动脉（手腕）进入体内。冠脉支架术大致流程 穿刺穿刺,插入动脉鞘管及造影导管插入动脉鞘管及造影导管 冠状动脉造影冠状动脉造影 全身肝素化全身肝素化 球囊扩张球囊扩张 送入支架导管送入支架导管,撤出球囊导管撤出球囊导管 再造影再造影 撤出鞘管撤出鞘管,压迫穿刺点压迫穿刺点,加压包扎加压包扎术前护理术前护理 v各项检查v皮肤准备v术前给药v留置针v禁食vAllens test Allen testv用两手拇指压迫病人的桡动脉和尺动脉，让病人用力握拳然后放松，重复3 次，病人手掌变白。放开尺侧压迫，
30、手掌在10 s 以内可恢复颜色者即为Allen 试验阳性)，穿刺部位局部情况良好。术后并发症术后并发症 v心律失常v急性、亚急性支架内血栓v穿刺口出血v假性动脉瘤v血管迷走神经性晕厥v造影剂相关性肾功能损害v穿刺动脉闭塞v术后尿潴留v腹膜后血肿v肢体血栓形成v感染 支架内血栓形成的观察支架内血栓形成的观察v支架内血栓形成是一个灾难性的并发症。中国多中心药物洗脱支架急性或亚急性血栓的调查显示，支架术后的血栓并发症是导致术后死亡的主要因素：血栓并发症死亡者占药物支架所有死因的67.5%；裸支架所有死因的66.3%。v根据介入手术后到血栓发生的时间分为 急性血栓形成：术后24 小时内。亚急性血栓形成
31、：术后1-30 天内。支架内血栓形成的原因支架内血栓形成的原因v患者或病变因素：分叉病变双支架置入、弥漫性长病变(33mm)、ACS、合并糖尿病、高脂血症、心功能不全、低血容量、抗血小板不充分。v操作相关因素：支架扩张不良。v支架相关因素：小直径支架（直径2.5 mm支架）;长支架。vPCI 术后引发的急性低血压如在10 min 或数十分钟内动脉血压未恢复正常(平均动脉压80.5mmHg),冠状动脉灌注压明显下降,血流缓慢,极易导致在球囊扩张部位及支架放置部位出现急性或亚急性血栓形成。v亚急性支架血栓形成(SST)：多发生在支架植入后214 d。支架内血栓形成的原因支架内血栓形成的原因支架内血
32、栓护理要点v严密监护心悸、疼痛等心绞痛症状及心电图S-T、T的变化。术后病人出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图。v术后应维持良好血压，保证有效的血容量，对预防支架内血栓具有重要意义。v资料显示大多数亚急性支架内血栓发生于凌晨及上午，提示低血容量、血液粘稠是PCI 术后患者支架内亚急性血栓形成的重要诱因。v应强化抗凝和抗血小板治疗,给予氯吡格雷、阿斯匹林和GPIIb/IIIa 受体拮抗剂三重抗血小板治疗 对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形成的患者，临床上应积极、迅速的行冠脉造影及再次PCI、有效开通冠状动脉对降低死亡率至关重要，单纯溶栓和GPIIb/IIIa 受体拮抗剂治疗效果不明
33、确。急性心肌梗塞护理措施 1、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。2、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可
34、暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。3、排便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可尊医嘱给予导尿。4、疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密切观察患者胸痛性质，持续时间、部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。5、吸
35、氧的护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧2448h，35L/min，6、心理护理 急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰。在发病的12天可应用音乐疗法，分散患者的注意力。7、生命体征的监测（1）心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24h内，以室性心律失常多见，连
36、续的心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何室性早搏，室性心动过速及时发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。v（2）血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应每1530min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归。v（3）血流动力学监测v（4)心电图动态改变8、溶栓治疗的监护 急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。健康指导v避免疾病诱因v休息和活动指导v饮食指导v排便指导v药物指导 The End
