1、 护理安全警示教育护理安全警示教育 肿瘤血液科肿瘤血液科 护士长护士长护理不良事件分析护理不良事件分析发生在身边的事发生在身边的事案例案例3.3.护理安全原因分析护理安全原因分析4.4.护理安全护理安全措施措施5.5.护理安全管理实践护理安全管理实践 内容内容 护士长图片1.护理安全相关概念护理安全相关概念护理差错护理事故护理安全护理安全是指在护理工作中，是指在护理工作中，不在计划中、未预不在计划中、未预计到计到或通常不希望发生或通常不希望发生的事件，常称为的事件，常称为护理差错和护护理差错和护理事故。理事故。凡是在护理工作中，由凡是在护理工作中，由于不负责任，不遵守规于不负责任，不遵守规章制
2、度和技术操作规程，章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务作风粗暴或业务不熟练而给病人带不熟练而给病人带来严重痛苦，造成来严重痛苦，造成残疾或死亡等不残疾或死亡等不良后果者称良后果者称为事故。为事故。护理安全：护理安全：是指护士在实施护是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或上的损害、障碍、缺陷或死亡死亡。凡在护理工作凡在护理工作中责心不强粗心中责心不强粗心大不按规章制度办大不按规
3、章制度办事或技术水平低而发事或技术水平低而发生差错、对病人直接或生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为成严重不良后果者称为差错。差错。护理不良事件护理不良事件护理差错与事故2.护理安全问题2017-2018护理安全问题不良事件发生身边的事案例不良事件1 20172017年年1 1月月1515号上午号上午9:009:00，电，电脑班护士脑班护士XXXX处理电脑时大夫下处理电脑时大夫下医嘱是，患者王引弟胃复安医嘱是，患者王引弟胃复安BIDBID肌肉注射，而转给药班时药班肌肉注射，而转给药班时药班护士执行后未将下午的医嘱进护士执行后未将下午的医嘱进行交班。夜
4、班护士查对医嘱时行交班。夜班护士查对医嘱时发现下午药班护士未执行患者发现下午药班护士未执行患者王引弟下午的医嘱造成患者漏王引弟下午的医嘱造成患者漏打，而患者夜间回家不在病房。打，而患者夜间回家不在病房。告知患者主管医生，第二天与告知患者主管医生，第二天与患者沟通，患者晚间未出现恶患者沟通，患者晚间未出现恶心，呕吐。心，呕吐。不良事件2 2017.2017.2.132.13夜班医嘱夜班医嘱4242床床苏秀花复苏秀花复查血常规查血常规，夜班，夜班护士护士xxxx打印条码时错将打印条码时错将血血常规常规条码贴条码贴在蓝在蓝管。管。2.242.24，7 7：0000采集血标本时未认采集血标本时未认真核
5、对，于真核对，于8:008:00治疗班杨治疗班杨莎送血标本时发现，立即莎送血标本时发现，立即与患者沟通与患者沟通为患者重新采为患者重新采集血标本送检。集血标本送检。患者表示患者表示很不满。很不满。不良事件3 3.12 3.12 夜班护士夜班护士xxxx在执夜在执夜班期间未及时巡视病房观班期间未及时巡视病房观察病人，患者在睡觉期间察病人，患者在睡觉期间将留置套管针自己拔出而将留置套管针自己拔出而患者自身血小板低导致从患者自身血小板低导致从针眼处流很多血，家属及针眼处流很多血，家属及病人表示非常不满，后与病人表示非常不满，后与患者及家属沟通告知，护患者及家属沟通告知，护士加强巡视。士加强巡视。不良
6、事件4 患者在无陪人的情况下自患者在无陪人的情况下自行去卫生间不慎跌倒，导行去卫生间不慎跌倒，导致左侧髋部皮肤擦伤致左侧髋部皮肤擦伤1 11 1厘米厘米不良事件53.123.12下午药班护士下午药班护士xxxx在给患者在给患者薛毛眼输化疗药物前扎套管针薛毛眼输化疗药物前扎套管针时套管针输治疗液体时不是很时套管针输治疗液体时不是很顺利，护士没有注意而到输住顺利，护士没有注意而到输住刺激性化疗药物奥沙利铂时，刺激性化疗药物奥沙利铂时，快输完时患者主诉针眼处疼，快输完时患者主诉针眼处疼，某护士过去一看发现输注药物某护士过去一看发现输注药物外渗，当时乌日娜护士立即回外渗，当时乌日娜护士立即回抽套管里余
7、下化疗药后拔针，抽套管里余下化疗药后拔针，同时立即按化疗药物外渗处理，同时立即按化疗药物外渗处理，告知患者及家属，同时告知大告知患者及家属，同时告知大夫，主任与家属和病人沟通，夫，主任与家属和病人沟通，病人及家属表示了解，护士进病人及家属表示了解，护士进行交接班严密观察病人外渗血行交接班严密观察病人外渗血管，无影响。管，无影响。不良事件6 药物外渗药物外渗 患者于患者于2017.8.92017.8.9行行NS250NS250ml+ml+吉西他滨化疗，吉西他滨化疗，于于11.4011.40护士巡视发现，护士巡视发现，化疗药物外渗，护士立即化疗药物外渗，护士立即按化疗药物外渗处理，后按化疗药物外渗
8、处理，后观察无组织坏死。观察无组织坏死。不良事件720172017年年1010月月2323日，患者付林林消化日，患者付林林消化道出血的病人，遵医嘱给予垂道出血的病人，遵医嘱给予垂体后素泵入，夜班护士体后素泵入，夜班护士xxxx值班，值班，在巡视病房时观察留置针正常在巡视病房时观察留置针正常，后不久家属叫护士液体不滴，后不久家属叫护士液体不滴，护士就用预冲给冲了冲，液体护士就用预冲给冲了冲，液体滴速正常，护士离开病房，等滴速正常，护士离开病房，等二三分钟，二三分钟，患者患者告知告知留置针部留置针部位位疼，护士过去看看了也没有疼，护士过去看看了也没有外渗，但是病人主诉针眼儿处外渗，但是病人主诉针眼
9、儿处疼痛，护士给拔针另建静脉通疼痛，护士给拔针另建静脉通道道20172017.10.24.10.24早上查房时发现早上查房时发现手部发生了静脉炎，家属表示手部发生了静脉炎，家属表示极其不满，后给喜辽妥涂抹，极其不满，后给喜辽妥涂抹，和贴压疮贴保护和贴压疮贴保护，血管恢复正，血管恢复正常常。不良事件8 低温烫伤低温烫伤 患者患者2018.5.52018.5.5自行使用热自行使用热水袋给足部保暖，水温水袋给足部保暖，水温4040左右患者下肢水肿导左右患者下肢水肿导致患者足背部致患者足背部3 3处水泡未处水泡未破溃，烫伤后皮肤用破溃，烫伤后皮肤用NSNS清清洗，再用洗，再用5ml5ml无菌注射器无菌
10、注射器抽吸水泡，每日不定时抽抽吸水泡，每日不定时抽吸，班班交接，每日巡视吸，班班交接，每日巡视并给重组人表皮生长因子并给重组人表皮生长因子喷入。喷入。发生在身边事1跌倒患者xx：在无陪人的情况下自行去卫生间不慎跌倒，导致左侧髋部皮肤擦伤11厘米后给予贴压疮帖保护，三天后皮肤结痂，愈合。发生身边事2患者，男。患者，男。5656岁。由于早岁。由于早晨去晨去CTCT室做检查，治疗液室做检查，治疗液体未输，在患者做完检查体未输，在患者做完检查后安返病房后未叫护士，后安返病房后未叫护士，护士也未巡视病房未看见护士也未巡视病房未看见患者回来，导致液体未及患者回来，导致液体未及时输。造成患者不满。时输。造成
11、患者不满。发生身边的事3 药班护士输甘露醇液体时药班护士输甘露醇液体时未做到未做到“一看二倒三摇四一看二倒三摇四再看五拧瓶，再看五拧瓶，”导致将结导致将结晶的甘露醇给病人输注，晶的甘露醇给病人输注，这时行政班护士给病人输这时行政班护士给病人输液时发现甘露醇有结晶，液时发现甘露醇有结晶，立即撤回，虽然没给病人立即撤回，虽然没给病人输注，但是病人表示很不输注，但是病人表示很不满，给予沟通解释。满，给予沟通解释。案例1 锁骨下静脉置管脱管锁骨下静脉置管脱管 2018.3.12患者因血管条件患者因血管条件差，输液困难。请大夫会差，输液困难。请大夫会诊后给予锁骨下静脉置管诊后给予锁骨下静脉置管术，术中术
12、后手术顺利，术，术中术后手术顺利，于于2018.3.15 08:00护士护士长查房时发现已脱管，后长查房时发现已脱管，后给予穿刺点消毒拔管，与给予穿刺点消毒拔管，与2018.3.16再次巡视病房，再次巡视病房，患者针眼处无渗血。患者针眼处无渗血。案例2患者刘三光与2017年12.19日遵医嘱护士给做高频治疗，治疗前告知患者及家属有关治疗过程中注意事项。患者在高频治疗过程中无不良主诉。患者治疗结束。无背部皮肤烧灼感。于2017年12月20日早上患者主诉腰背部疼痛后家属发现背部有两处水泡。在无菌条件下，给予两毫升注射器抽吸水泡，用生理盐水冲洗表皮，再用金银肽喷水泡处的皮肤，待干后用无菌纱布覆盖。数
13、日后患者皮肤好转。案例32018.3.122018.3.12患者门诊病人因膀胱灌药来患者门诊病人因膀胱灌药来病房，门诊输液医嘱单病房，门诊输液医嘱单0.9%NS50ml+0.9%NS50ml+吉吉西他滨西他滨1g1g而写而写NS50mlNS50ml时有涂改，药班时有涂改，药班护士由于年资少就对成护士由于年资少就对成NSNS500ml500ml,后进后进入病房病人看见护士拿的入病房病人看见护士拿的500ml500ml药，就药，就对护士说我们是对护士说我们是50mlNS50mlNS于是护士回到于是护士回到治疗室核对发现涂改还是不确定就电治疗室核对发现涂改还是不确定就电话与出诊大夫核对后发现就是加错
14、药话与出诊大夫核对后发现就是加错药，后停止给予患者膀胱灌药告知护士，后停止给予患者膀胱灌药告知护士长，未发生不良后果。但是患者及家长，未发生不良后果。但是患者及家属表示很不满。属表示很不满。2017年度-2018上半年护理不良事件统计表3.引发护理不良事件的相关因素1、责任心不强，三、责任心不强，三查七对制度执行不到查七对制度执行不到位位2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下3、工作经验不足、工作经验不足4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏5、护理质量考核不、护理质量考核不严格，严格，奖罚力度不够奖罚力度不够6、护理人力资源、护理人力资源配置不足，配置不足，工作繁忙工作繁忙3)
15、护理安全原因分析原因分析原因分析未能严格执行操作规程及落实护理核心制度（例：甘露醇事件、采血事件等等）未能严格执行“三查八对”制度。遗忘特殊患者的特殊处理，（例：留置针脱管事件特级、一般护理未能按要求巡视病房或及时巡视病房。（药物外渗及脱管事件）护理人员未能主动巡视病房未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的及注意事项观察病情不细致，忽视操作中的病情观察随意简化操作程序患者的病情的原因，患者皮肤敏感性差对热不敏感，造成在给患者做治疗过程中，患者无皮肤烧灼感。地面滑，行走不方便护理措施护理措施1.与大夫沟通以后在用泵垂体药液时稀释一下。2.加强专科知识的健康宣教，告知患者，使用留置针的目
16、的及重要性，凡输注化疗药物的患者护理人员每15至20分钟巡视一次病房，严格交接班3.增加护理人员的安全意识消除安全隐患，首先在患者入院及住院期间要反复宣教，住院须知，入院病人需留陪人其次护理人员要加强巡视。5.组织科室护士学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施加强工作责任心教育，具有跌倒高危因素的病人要反复宣教，班班宣教，认真落实交接班加强学习病人跌倒后应急预案加强核心制度的落实，严格执行各项规章制度案例原因分析分分析析1 1.患患者者由由于于疾疾病病原原因因腹腹腔腔压压力力大大，局局部部渗渗血血严严重重，用用纱纱布布覆覆盖盖穿穿刺刺点点，导导致致贴贴膜膜没没有有全全部部覆覆盖盖皮
17、皮肤肤2 2.导导管管末末端端无无缝缝线线固固定定，加加之之患患者者烦烦躁躁不不安安易易脱脱管管3 3.医医护护人人员员沟沟通通与与健健康康宣宣教教不不到到位位，未未引引起起家家属属及及患患者者的的足足够够重重视视对对策策1 1.加加强强巡巡视视，规规范范护护理理常常规规操操作作。2 2.对对锁锁骨骨下下静静脉脉置置管管的的要要缝缝合合固固定定。3 3.医医护护人人员员做做好好健健康康宣宣教教。案例原因分析患者的病情的原因，患者皮肤敏感性差对热不敏感，造成在给患者做治疗过程中，患者无皮肤烧灼感。4.在各项操作前一定要告知患者及家属，操作的注意事项，做好健康宣教。加强护士的技术操作，再次学习高频热疗有关的知识。电极与皮肤之间的差距是5cm到10厘米。给与患者做高频时，叮嘱患者穿纯棉的衣服，必要时更换手术衣案例原因分析 分析 高永强主任门诊输液医嘱单涂改有误 新入职的护士工作经验少 护士工作量大未做到加药前进行三查八对 对策 加强核心制度的落实，严格执行各项规章制度护理安全如何实践我科护理安全管理组织架构护理安全如何实践护理安全如何实践护理安全如何实践护理安全警示教育护理安全警示教育
