1、2基本信息4-3 2年前行“胰胰腺癌根治术术”术术后先后行3次介入化疗术疗术8月前因胰胰腺癌复发转复发转移，疼痛反复并复并逐渐渐加重，体重逐渐减轻渐减轻，相继继入科14次行止痛，营养营养等治疗疗病史经过病史经过护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 病例介绍病例介绍阳性体征阳性体征疼痛反复剧复剧烈，恶恶病质质（体重 10kg），反复呕复呕吐食欲睡眠极极差，大便干结结；腹水，双下肢双下肢IIII水肿水肿周某，女，60岁岁，职职工医医保，入院时间时间：2015年7月17主诉诉：胰胰腺癌术术后2年，间断间断腹痛8月，加重2小时时诊断诊断：胰胰腺癌术术后复发复发2护理不良事件分析交流会34-3
2、止痛：吗啡吗啡、杜冷丁、芬太尼贴贴等营养营养治疗疗：氨氨基酸、脂肪乳、白蛋白、电电解质质等消肿肿：速尿、抬高双双下肢等主要治疗主要治疗消极极，有轻轻生欲望爱爱人体健（主要照顾顾者），一子体健（媳妇临产妇临产）家庭关关系和谐谐，无经济压经济压力心理状态及心理状态及家庭支持情况家庭支持情况护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 病例介绍病例介绍嘱嘱24小时时留陪，抬高双双下肢，严严格巡视视及交接班指导并协导并协助家属属管理好自杀杀工具主要护理主要护理3护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 惊魂回顾惊魂回顾处理经过时间 20152015年年8 8月月1818日日1
3、9:3019:30分分值班护士小杨从病房完成治疗出来，看值班护士小杨从病房完成治疗出来，看见患者周某正踩着凳子欲爬上走廊一端的见患者周某正踩着凳子欲爬上走廊一端的阳台护栏，于是大呼患者名字，快速飞奔阳台护栏，于是大呼患者名字，快速飞奔过去抱住患者，同时呼叫家属及值班医生，过去抱住患者，同时呼叫家属及值班医生，患者情绪非常激动患者情绪非常激动。当班医生和护士对其进行劝阻和安抚，并当班医生和护士对其进行劝阻和安抚，并交代家属交代家属2424小时留陪，防止其再次自杀或小时留陪，防止其再次自杀或自伤的行为。于次日上报护士长、科主任自伤的行为。于次日上报护士长、科主任，护士长立即上报护理部、医务处等相关
4、，护士长立即上报护理部、医务处等相关职能部门职能部门。4护理不良事件分析交流会护 理 不 良 事 件 分 析 交 流 会护 理 不 良 事 件 分 析 交 流 会原因分析原因分析心理因素心理因素家庭因素家庭因素直接原因直接原因 患者患者对治疗失去信心对治疗失去信心丧失做人的尊严丧失做人的尊严失去生存的欲望失去生存的欲望害怕打针害怕打针悲观失望悲观失望意志消沉意志消沉抑郁抑郁消耗家属的大量时消耗家属的大量时间精力间精力媳妇临产媳妇临产丈夫丈夫1人陪伴人陪伴5护理不良事件分析交流会护 理 不 良 事 件 分 析 交 流 会护 理 不 良 事 件 分 析 交 流 会原因分析原因分析间接原因间接原因全
5、科护理人员全科护理人员（共（共17人）人）入科时间：入科时间：当班护士当班护士入科时间：入科时间：工作工作3年以上年以上：6人人（1人办公、1人ERCP、1人哺乳期）半年以内：半年以内：11人人护士长护士长 2 2月月 当事人：当事人：4月月同班护士：同班护士：2 2月月护理力量太年轻护理力量太年轻科内人员变动大科内人员变动大6月底分科，护士大变动月底分科，护士大变动护士长几番交接护士长几番交接6护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 暴露的问题暴露的问题病房设病房设施施 病房设施安全系数低病房设施安全系数低（附图）（附图）科室管科室管理理自杀防控意识不强或自杀防控
6、意识不强或重视不够重视不够护理人力资源不足护理人力资源不足注重业务管理，忽略注重业务管理，忽略了患者情感变化了患者情感变化医务医务人员人员缺乏安全风险防控知识缺乏安全风险防控知识思想不够重视，责任心不够思想不够重视，责任心不够缺乏自杀流行病学特点及自缺乏自杀流行病学特点及自杀意识的评估及预防等知识杀意识的评估及预防等知识缺乏心理学、法律学知识缺乏心理学、法律学知识对自杀风险高的患者及家属对自杀风险高的患者及家属未做好宣教工作及心理疏导未做好宣教工作及心理疏导穿刺技术低，缺乏有效沟穿刺技术低，缺乏有效沟通能力通能力7护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 暴露的问题暴
7、露的问题病房设病房设施施 病房设施安全系数低病房设施安全系数低（附图）（附图）科室管科室管理理自杀防控意识不强或自杀防控意识不强或重视不够重视不够护理人力资源不足护理人力资源不足注重业务管理，忽略注重业务管理，忽略了患者情感变化了患者情感变化思想不够重视，责任心不够思想不够重视，责任心不够对患者及家属未做好宣教工对患者及家属未做好宣教工作及心理疏导作及心理疏导医务人医务人员员知识缺乏，经验不足：知识缺乏，经验不足：缺乏心理学、法律学、安全风险防控、自杀流行 病学特点及自杀意识的评 估及预防等知识8护理不良事件分析交流会病房设施照片 病房阳台9护理不良事件分析交流会病房设施照片 走道两端病房阳台
8、10护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 危机干预危机干预u立即封锁通往走廊阳台的大门立即封锁通往走廊阳台的大门u关闭病房阳台门，并用重物阻挡关闭病房阳台门，并用重物阻挡环 境11护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 危机干预危机干预l 尽量安排开朗积极病员同住尽量安排开朗积极病员同住l 将抬高患者下肢的凳子替换为液体空纸箱将抬高患者下肢的凳子替换为液体空纸箱l 妥善处置一切能用于自杀自伤的工具妥善处置一切能用于自杀自伤的工具环 境12护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 危机干预危机干预管理者u立即上报
9、有关部门，组织科内人员分析讨论立即上报有关部门，组织科内人员分析讨论u组织科内人员对自杀应急预案及安全风险防组织科内人员对自杀应急预案及安全风险防控知识的学习控知识的学习u对年轻护士进行无痛穿刺技术培训，纠正错对年轻护士进行无痛穿刺技术培训，纠正错误注射法误注射法u安排高年资护士安排高年资护士24小时值班，不得离开科室小时值班，不得离开科室u安排积极乐观、善于交流的护士每日至少陪安排积极乐观、善于交流的护士每日至少陪病人病人5-10分钟，让病员有归属感和安全感分钟，让病员有归属感和安全感u每天看望病人及家属两次，给予积极正能量每天看望病人及家属两次，给予积极正能量引导，逐步打消病员轻生的想法引
10、导，逐步打消病员轻生的想法13护理不良事件分析交流会护 理 不 良 事 件 分 析 交 流 会护 理 不 良 事 件 分 析 交 流 会 危机干预危机干预护理人员u责任护士协助指导家属行生活护理责任护士协助指导家属行生活护理u加强对自杀相关知识的学习加强对自杀相关知识的学习u加强巡视及交接班，杜绝加强巡视及交接班，杜绝“走马观花走马观花”u多与患者及家属的沟通交流多与患者及家属的沟通交流u协同医生、住院药师对病员进行疼痛评估，协同医生、住院药师对病员进行疼痛评估，给予积极有效的镇痛处理，减轻疼痛刺激，给予积极有效的镇痛处理，减轻疼痛刺激，尽量保证其舒适尽量保证其舒适u注意无痛注射原则注意无痛注
11、射原则u督促指导家属轮流看护，防止过度疲劳，督促指导家属轮流看护，防止过度疲劳，24小时不间断留陪小时不间断留陪14护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 效效 果果 经过全员努力，患者彻底打消经过全员努力，患者彻底打消了轻生念头，于了轻生念头，于2015年年9月月1日日走完生命的最后一程，患者家走完生命的最后一程，患者家属对科室全员付出的努力表示属对科室全员付出的努力表示诚挚的感谢。诚挚的感谢。15护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 经验启发经验启发加强入院评估，对有自杀倾向的患者加强入院评估，对有自杀倾向的患者加强对各种知识的学习
12、加强对各种知识的学习法律学、心理学法律学、心理学各种风险管理知识各种风险管理知识各种应急处理知识各种应急处理知识安排积极乐观的病人同住安排积极乐观的病人同住避免安排有阳台的房间避免安排有阳台的房间注重与病人及家属的情感交流注重与病人及家属的情感交流加强风险管理及重点防控加强风险管理及重点防控加强对病人及家属宣教及疏导加强对病人及家属宣教及疏导注重癌症病人及疼痛及舒适管理注重癌症病人及疼痛及舒适管理时刻保持高度责任心时刻保持高度责任心16护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 建建 议议病房阳台及走道阳台安置防盗窗病房阳台及走道阳台安置防盗窗肿瘤患者建立自杀风险评估表肿瘤患者建立自杀风险评估表 培养专业的疼痛管理及心理疏导护士培养专业的疼痛管理及心理疏导护士 17护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会护理不良事件分析交流会 体体 会会 任何不安全事故都是可以任何不安全事故都是可以预防的！预防的！再好的技术，再完美的规再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也章，在实际操作层面，也无法取代人自身的无法取代人自身的素质素质和和责任心责任心。18护理不良事件分析交流会
