1、 山东大学齐鲁医院重症医学科山东大学齐鲁医院重症医学科 吴吴 大大 玮玮概述n监测的主要目的在于提供警报，与时掌握救治机会监测的主要目的在于提供警报，与时掌握救治机会，预防呼吸衰竭的发生，并有助于估计治疗反应和，预防呼吸衰竭的发生，并有助于估计治疗反应和推测预后，对临床医疗及护理具有重要指导意义。推测预后，对临床医疗及护理具有重要指导意义。概述n呼吸监测的病人主要包括呼吸监测的病人主要包括 n神志不清的患者神志不清的患者n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭(如急性呼吸窘迫综合征、急性肺水如急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、肺梗塞以与重症肌无力等发生的急性呼衰肿、肺梗塞以与重症肌无力等发生的急性呼衰)n休克
2、或严重电解质紊乱、酸碱失衡的患者休克或严重电解质紊乱、酸碱失衡的患者n心肺复苏后心肺复苏后n重症复合伤重症复合伤概述n手术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者：手术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者：n手术中手术中(特别是开胸术特别是开胸术)承受麻醉和手术刺激者：承受麻醉和手术刺激者：n大手术后血流动力学不稳或需辅助呼吸者：大手术后血流动力学不稳或需辅助呼吸者：n准备脱离呼吸机者：准备脱离呼吸机者：n血气进行性恶化的患者血气进行性恶化的患者概述呼 吸（）n概念：是给全身组织输送氧气并排除二概念：是给全身组织输送氧气并排除二 氧化碳的过氧化碳的过程。程。n它包括三个基本环节：它包括三个基本环节：n 外
3、呼吸外呼吸:包括肺通气包括肺通气（外界空气与肺之间的气体（外界空气与肺之间的气体交换过程）和肺换气交换过程）和肺换气(肺泡与肺毛细血管之间的气体肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程）；交换过程）；n 气体在血液中的运输气体在血液中的运输n 内呼吸内呼吸:血液与组织、细胞之间的气体交换过程血液与组织、细胞之间的气体交换过程呼吸全过程示意图气体交换的部位在肺泡和毛细血管.气体交换（）通气血流比例（）概念n通气血流比例（通气血流比例（）失调：正常静息状态，肺泡通气量）失调：正常静息状态，肺泡通气量和肺血流量约和肺血流量约，比值为。，比值为。n 比值降低肺泡通气明显减少而血流无相应下降，比值降低肺泡通气
4、明显减少而血流无相应下降，使比值使比值 次时，次时，常是呼吸肌失代偿的征兆，意味着呼吸肌疲劳即将常是呼吸肌失代偿的征兆，意味着呼吸肌疲劳即将要发生。要发生。呼吸形式的监测呼吸形式的监测n浅快呼吸一般在限制性呼吸困难时浅快呼吸一般在限制性呼吸困难时(胸痛、膈肌升高胸痛、膈肌升高）出现，中枢神经系统损伤或颅内压升高时，常可）出现，中枢神经系统损伤或颅内压升高时，常可引起张口、叹气、呼吸与过度通气，最后导致呼吸引起张口、叹气、呼吸与过度通气，最后导致呼吸停止。停止。n呼吸抑制时则减慢，常见于碱血症呼吸抑制时则减慢，常见于碱血症()、严重低血、严重低血糖、糖尿病昏迷、镇静麻醉药过量、体温过低等。糖、糖
5、尿病昏迷、镇静麻醉药过量、体温过低等。呼吸形式的监测呼吸形式的监测n、其次，呼吸形式的监测要观察胸廓运动的变化。、其次，呼吸形式的监测要观察胸廓运动的变化。n当呼吸肌疲劳时，吸气时间分数当呼吸肌疲劳时，吸气时间分数(吸气时间总呼吸吸气时间总呼吸时间，时间，)也发生变化由正常延长到或，此也发生变化由正常延长到或，此时平时作为被动动作的呼气肌群将主动收缩，辅助时平时作为被动动作的呼气肌群将主动收缩，辅助呼吸肌如胸锁乳突肌也参与呼吸运作，出现三凹征呼吸肌如胸锁乳突肌也参与呼吸运作，出现三凹征，呼吸音减弱或消失，甚至出现胸腹部矛盾运动，呼吸音减弱或消失，甚至出现胸腹部矛盾运动，即胸部与腹壁在呼吸时呈现
6、不同步或反向运动，这即胸部与腹壁在呼吸时呈现不同步或反向运动，这更是呼吸肌疲劳的征象。更是呼吸肌疲劳的征象。呼吸形式的监测呼吸形式的监测n呼吸形式监测还应注意呼吸道通畅情况。上呼吸道呼吸形式监测还应注意呼吸道通畅情况。上呼吸道阻塞时，患者呼吸用力，出现三凹征和鼻翼扇动，阻塞时，患者呼吸用力，出现三凹征和鼻翼扇动，其原因有舌后坠、下颌松驰后退、分泌物、反流物其原因有舌后坠、下颌松驰后退、分泌物、反流物以与鼻胃管刺激迷走反射而引起喉痉挛等。下呼吸以与鼻胃管刺激迷走反射而引起喉痉挛等。下呼吸道阻塞时，患者也可出现重度的呼吸困难，呼气时道阻塞时，患者也可出现重度的呼吸困难，呼气时间延长，听到哮鸣音，其
7、原因有支气管痉挛、痰液间延长，听到哮鸣音，其原因有支气管痉挛、痰液阻塞、急性左心衰竭、肺水肿、自发性气胸、胸腔阻塞、急性左心衰竭、肺水肿、自发性气胸、胸腔积液等积液等血气监测指标动脉血气动脉血气静脉血气静脉血气氧气交换效率氧气交换效率呼出气二氧化碳呼出气二氧化碳血气分析都分析哪些指标？直接测定指标：、直接测定指标：、间接测定指标：、间接测定指标：、n一、动脉血气测定一、动脉血气测定.概念:溶液中浓度的负对数。取决于：之比正常值:动脉血 极值：.动脉血氧分压();概念:物理溶解在动脉血浆中的 分子所产生的张力正常值:（）n影响因素影响因素n当血中血红蛋白当血中血红蛋白()()量与心输出量无变化时
8、，将量与心输出量无变化时，将直接影响血液氧含量及对重要脏器组织的供氧直接影响血液氧含量及对重要脏器组织的供氧能力。受吸入气氧浓度、肺通气功能、弥散功能力。受吸入气氧浓度、肺通气功能、弥散功能及肺内分流量的影响，并随年龄增长而略有能及肺内分流量的影响，并随年龄增长而略有降低。降低。测定的意义测定的意义n判断低氧血症：判断低氧血症：n（）为低氧血症（）为低氧血症n（）为慢性呼吸衰竭的血氧分压（）为慢性呼吸衰竭的血氧分压判定指标判定指标n n当当 n当当 n脉搏血氧仪缺点是在高氧分压时测定不够敏感脉搏血氧仪缺点是在高氧分压时测定不够敏感，局部血流灌注不良时测值偏低，局部皮肤有，局部血流灌注不良时测值
9、偏低，局部皮肤有色素沉着、黄疸时也影响结果。传感器位置安色素沉着、黄疸时也影响结果。传感器位置安置不到位；指甲过长，涂指甲油影响信号检测置不到位；指甲过长，涂指甲油影响信号检测；强光环境对信号的干扰；在同侧手臂测量血；强光环境对信号的干扰；在同侧手臂测量血压时，影响末梢血管搏动，均会影响结果压时，影响末梢血管搏动，均会影响结果血气监测指标血气监测指标n混合静脉血氧分压混合静脉血氧分压 和氧和氧饱和度测定饱和度测定 、n当对危重患者应用漂浮导管或中心静脉导管时可当对危重患者应用漂浮导管或中心静脉导管时可直接取右心或肺动脉或腔静脉的血样测定混合静脉直接取右心或肺动脉或腔静脉的血样测定混合静脉血氧分
10、压血氧分压()()或混合静脉血血氧饱和度或混合静脉血血氧饱和度()()。混合静脉血氧分压（）混合静脉血氧分压（）为混合静脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力 什么是混合静脉血？混合静脉血氧分压（）混合静脉血氧分压（）n反映组织摄取氧的状况反映组织摄取氧的状况n差值减少差值减少 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍n差值增加差值增加 组织需氧增加组织需氧增加n系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替替混合静脉血氧饱和度（）混合静脉血氧饱和度（）n为混合静脉血中血红蛋白实际氧结合量与最大为混合静脉血中血红蛋白实际氧结合量与最大结合量之比。结合量之比。n正常为正常为
11、的测定意义的测定意义n是一项反映危重病人心肺功能状态的重要指标，是一项反映危重病人心肺功能状态的重要指标，）预后较好，（）预后较好，（）则预后极差。）则预后极差。血气监测指标呼出气二氧化碳的监测呼出气二氧化碳的监测n按公式按公式n为呼出气二氧化碳分压。收集呼出气于道氏袋为呼出气二氧化碳分压。收集呼出气于道氏袋中，测其二氧化碳分压即为。中，测其二氧化碳分压即为。（一）呼气末分压（）的测定意义n连续监测呼出气二氧化碳分压连续监测呼出气二氧化碳分压()()或浓度，在机械通或浓度，在机械通气治疗中有较大的实用意义。潮气末二氧化碳分压气治疗中有较大的实用意义。潮气末二氧化碳分压()()可反映肺泡气二氧化
12、碳分压，且与相关良好，绝可反映肺泡气二氧化碳分压，且与相关良好，绝对值接近。因而可根据的测定来调整机械通气参数对值接近。因而可根据的测定来调整机械通气参数，减少动脉血气分析次数，通过呼出气二氧化碳分，减少动脉血气分析次数，通过呼出气二氧化碳分压监测还可得到二氧化碳产生量、死腔潮气量比压监测还可得到二氧化碳产生量、死腔潮气量比值等重要参数。值等重要参数。的测定意义n疾病情况下，如严重失调时，与差距增大。肺疾病情况下，如严重失调时，与差距增大。肺内通气不均患者，其呼出气二气化碳信号不形内通气不均患者，其呼出气二气化碳信号不形成一个平台。此时不再可靠地反映出的变化成一个平台。此时不再可靠地反映出的变
13、化 的测定意义n此外，测定值受吸氧浓度影响，当氧浓度为此外，测定值受吸氧浓度影响，当氧浓度为时，测定值应乘以；氧浓度为时，应乘以。时，测定值应乘以；氧浓度为时，应乘以。n在机械通气患者应用时，若与差值缩小，说明在机械通气患者应用时，若与差值缩小，说明使有效肺泡通气增加，死腔减少，肺内分流量使有效肺泡通气增加，死腔减少，肺内分流量了减少，可以帮助判断所调节的值是否恰当了减少，可以帮助判断所调节的值是否恰当 第二节第二节 肺功能监测肺功能监测 肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技术，是现代肺科（内科、外科）不可缺少的检测项术，是现代肺科（内科、外
14、科）不可缺少的检测项目。目。呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、指导呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、指导治疗、治疗、评定治疗效果和估计病人的预后。评定治疗效果和估计病人的预后。第二节 肺功能监测肺功能监测指标肺功能监测指标肺功能监测指标肺功能监测指标n一、肺容量监测一、肺容量监测一、肺容量监测一、肺容量监测n肺容积是指肺（包括气道和肺泡）内容纳的气体量肺容积是指肺（包括气道和肺泡）内容纳的气体量，通过测定不同幅度的呼吸状态（平静、最大深呼，通过测定不同幅度的呼吸状态（平静、最大深呼吸等）时所产生的容量改变吸等）时所产生的容量改变n在肺功能检测中肺容积和肺容量有基本相同的含义在肺功能检测中肺容积和肺容量有基
15、本相同的含义，肺容积是通过肺内所含气体量来表达的。，肺容积是通过肺内所含气体量来表达的。一、肺容量监测一、肺容量监测n监测肺容量的意义：监测肺容量的意义：n肺容量的变化，直接影响气体在肺毛细血管床进肺容量的变化，直接影响气体在肺毛细血管床进行气体交换：行气体交换：n反映肺的力学功能：反映肺的力学功能：n反映病情好坏：反映病情好坏：n反映患者对治疗的反应。反映患者对治疗的反应。静态肺容量静态肺容量n潮气量（潮气量（，），）n补吸气量（补吸气量（，），）n补呼气量（补呼气量（，），）n残气量（残气量（，）n深吸气量（深吸气量（，），）n功能残气量（功能残气量（，），）n肺活量（肺活量（，），）n肺
16、总量（肺总量（，），）临床常用的临床常用的肺容量测定项目：肺容量测定项目：肺活量（）肺活量（）肺总量（肺总量（)、残气量（、残气量（)功能残功能残气量（）气量（）其他其他：潮气量（：潮气量（)、一、肺容量的监测 n(一一)潮气容积潮气容积(，)也称潮气量也称潮气量n定义：平静呼吸时每次吸入或呼出的气定义：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。量。n正常人：正常人：n正常人每小时有次正常人每小时有次“叹气叹气”，其潮气量，其潮气量为平静呼吸时的倍。为平静呼吸时的倍。一、肺容量的监测n影响其变化因素：影响其变化因素：n、体位的改变亦可致减少，如头低时减少，截、体位的改变亦可致减少，如头低时减少，截石位减
17、少，俯卧位有支垫者减少，无支垫者减石位减少，俯卧位有支垫者减少，无支垫者减少少 ，仰卧位用胆囊垫者减少。这种减少主要为，仰卧位用胆囊垫者减少。这种减少主要为膈肌活动受限和肺内淤血引起，可通过加快呼吸频膈肌活动受限和肺内淤血引起，可通过加快呼吸频率来维持肺泡有效通气量率来维持肺泡有效通气量n、浅快呼吸、吸气肌衰竭时可使减少。、浅快呼吸、吸气肌衰竭时可使减少。一、肺容量的监测n、但如果麻醉过深或使用麻醉性镇痛药而抑制了呼、但如果麻醉过深或使用麻醉性镇痛药而抑制了呼吸中枢，则呼吸频率不能有效增快，患者将面临缺吸中枢，则呼吸频率不能有效增快，患者将面临缺氧和二氧化碳蓄积危险。氧和二氧化碳蓄积危险。n、
18、再则定容式通气亦可因肌肉松驰或气管导管囊漏、再则定容式通气亦可因肌肉松驰或气管导管囊漏气或接头松脱等而不能保证达到预定潮气量，造成气或接头松脱等而不能保证达到预定潮气量，造成通气不足通气不足一、肺容量的监测n、文献报道在术后第天明显低于术前，其中以术、文献报道在术后第天明显低于术前，其中以术后第天最低，手术天后可恢复到术前水平。后第天最低，手术天后可恢复到术前水平。一、肺容量的监测n、发热或运动时，增大（机体耗氧、发热或运动时，增大（机体耗氧与与二氧化碳产生二氧化碳产生量明显增加，呼吸深快）量明显增加，呼吸深快）n、代谢性酸中毒时呼吸代偿出现深大呼吸，增大、代谢性酸中毒时呼吸代偿出现深大呼吸，
19、增大n、阻塞性通气障碍深慢呼吸，增大、阻塞性通气障碍深慢呼吸，增大一、肺容量的监测n病理生理变化：病理生理变化：n过大可导致呼吸性碱中毒，并使胸腔内压力增加，过大可导致呼吸性碱中毒，并使胸腔内压力增加，回心血量减少。回心血量减少。一、肺容量的监测n临床指导意义：临床指导意义：n从机械通气过渡到自主呼吸时潮气量会下降，但如从机械通气过渡到自主呼吸时潮气量会下降，但如果下降果下降 机械通气潮气量的，则有可能需要重新上机械通气潮气量的，则有可能需要重新上机。机。(二)每分钟通气量(，)n定义：平静呼吸时每分钟吸入或呼出的气量称为。定义：平静呼吸时每分钟吸入或呼出的气量称为。n潮气容积潮气容积()()
20、呼吸频率呼吸频率()()n正常值，平均为。正常值，平均为。(二)每分钟通气量(，)n影响变化因素影响变化因素n、当较正常增加，可能有两种情况：、当较正常增加，可能有两种情况：n在正常范围，此时患者呼吸深快，增加与机体代在正常范围，此时患者呼吸深快，增加与机体代谢需要相一致，如运动或发热时：谢需要相一致，如运动或发热时：(二)每分钟通气量(，)n，甚至，甚至 ，甚至，甚至 此时可出现呼此时可出现呼吸性酸中毒与血值下降，反之吸性酸中毒与血值下降，反之 呼吸性碱中毒及出呼吸性碱中毒及出现值上升现值上升肺功能监测n二、呼吸力学的监测二、呼吸力学的监测二、呼吸力学的监测二、呼吸力学的监测n呼吸力学监测，
21、主要从力学的观点对呼吸运动进行呼吸力学监测，主要从力学的观点对呼吸运动进行分析，对呼吸功能的诊断和治疗提供依据。分析，对呼吸功能的诊断和治疗提供依据。n呼吸力学监测的内容主要包括：呼吸力学监测的内容主要包括：n气道压力气道压力n顺应性顺应性n气道阻力气道阻力n呼吸中枢功能呼吸中枢功能n呼吸肌功能等测定呼吸肌功能等测定正常呼吸时的力学n吸气相吸气相n动力动力n吸气肌收缩吸气肌收缩n阻力阻力n弹性回缩力（弹）弹性回缩力（弹）n气体与气体、气体与气道摩气体与气体、气体与气道摩擦（气道）擦（气道）n呼气相呼气相n动力动力n弹性回缩力弹性回缩力n阻力阻力n气道气道被忽略的阻力：惯性阻力、粘滞阻力n呼吸系
22、统的力学特性呼吸系统的力学特性n 动力动力n 阻力阻力n 肺充气状态肺充气状态呼吸系统的力学模型 气道阻力 弹性阻力顺应性 (一)气道压力(，)n气道压力在每一呼吸周期内不断变化，监测气道压气道压力在每一呼吸周期内不断变化，监测气道压力在于：力在于：n更好地使用机械通气：更好地使用机械通气：n评估胸肺弹性回缩力：评估胸肺弹性回缩力：n估计呼吸肌的力度和患者自主呼吸能力：估计呼吸肌的力度和患者自主呼吸能力：n评估心、血管承受的压力评估心、血管承受的压力(一)气道压力(，)n、最大吸气压力、最大吸气压力峰压峰压()n指机械通气时，患者吸气相最大的气道指机械通气时，患者吸气相最大的气道压力压力 n正
23、常值正常值()n反映气体进入肺内所克服的阻力。气道反映气体进入肺内所克服的阻力。气道阻力增加或胸肺弹性回缩力增加可致峰阻力增加或胸肺弹性回缩力增加可致峰压增高。当压增高。当()()时会造成气压损伤。时会造成气压损伤。(一)气道压力(，)n、吸气末正压、吸气末正压()：指吸气末肺泡内压。：指吸气末肺泡内压。n正常值正常值()n维持一定的吸气末正压，有利肺泡内氧向肺毛细血维持一定的吸气末正压，有利肺泡内氧向肺毛细血管内弥散。但吸气末正压过高，将增加肺内血液循管内弥散。但吸气末正压过高，将增加肺内血液循环负荷，增加发生气胸的危险。相当于平台压。环负荷，增加发生气胸的危险。相当于平台压。(一)气道压力
24、(，)n、呼气末正压、呼气末正压()：指呼气末在呼吸道保持一定正压：指呼气末在呼吸道保持一定正压 n避免肺泡的早期闭合，使一部分因渗出、肺不张等避免肺泡的早期闭合，使一部分因渗出、肺不张等原因失去通气功能的肺泡复张，增加功能残气量，原因失去通气功能的肺泡复张，增加功能残气量，以提高血氧水平。但过高可使心输出量减少。以提高血氧水平。但过高可使心输出量减少。(一)气道压力(，)n、平均气道压、平均气道压()n数个周期中气道压的平均值数个周期中气道压的平均值n与影响的因素与影响的因素与与吸气时间长短有关吸气时间长短有关n近似于平均肺泡压近似于平均肺泡压n其大小与对心血管系统的影响直接相关其大小与对心
25、血管系统的影响直接相关（二）顺应性n 呼吸系统顺应性n动态顺应性动态顺应性n,n静态顺应性静态顺应性n,PEEPPpeakVtPEEPPplatVt呼吸系统顺应性n静态顺应性静态顺应性n无肺部疾患的气管插管患者无肺部疾患的气管插管患者n n动态顺应性动态顺应性n正常胸部总顺应正常胸部总顺应()为为()肺肺 顺顺 应应 性性 n肺顺应性代表肺的扩张性,它是肺容量改变随肺泡压力改变而变化n与压力呈负相关,与容量呈正相关.n静态反映肺组织弹性阻力.n动态反映肺弹性阻力外另受气道阻力影响.高顺应性低顺应性当肺因弹性回力向内的力量和胸壁向外的力量相平衡时，呼吸肌完全松弛，胸腔内净压力为，此时即功能残气位，肺内的含气量即。即位,增加,亦增加.
