1、护理安全（不良）事件分析与管理护理安全（不良）事件分析与管理1护理安全护理安全是医院安全的重要组成部分是医院安全的重要组成部分包括护理工作中的护士安全和患者安全包括护理工作中的护士安全和患者安全涉及护理工作场所中的各类安全问题涉及护理工作场所中的各类安全问题2患者安全患者安全备受关注备受关注20062006年国际护士节主题年国际护士节主题保证安全的护士配置，保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障患者的生命安全卫生部医院管理年核心内容卫生部医院管理年核心内容20092009年卫生部医院管理年年卫生部医院管理年保障医疗安全保障医疗安全患者安全目标患者安全目标3有主动上报医疗安全（不良）事件的制
2、度和流程有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则4三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则有主动上报医疗安全有主动上报医疗安全（不良）事件的制度和（不良）事件的制度和流程流程C有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件每百张床位年报告每百张床位年报告
3、10件件医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%B有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施每百张床位年报告每百张床位年报告15件件全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%A建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库每百张床位年报告每百张床位年报告20件件
4、持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率5三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则有激励措施鼓有激励措施鼓励医务人员参励医务人员参加加医疗安全医疗安全（不良）事件（不良）事件报告系统报告系统网网上自愿报告活上自愿报告活动动C建立有医务人员主动报告的激励机制建立有医务人员主动报告的激励机制对不良事件呈报实行非惩罚制度对不良事件呈报实行非惩罚制度严格执行严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定的规定B激励措施有效执行激励措施有效执行使用卫生部使用卫生部医疗安全（不良）事
5、件报告系统医疗安全（不良）事件报告系统报告报告A医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医医疗安全（不良）事件报告系统疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接建立网络对接6三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则定期分析医疗安全信定期分析医疗安全信息，利用信息资源改息，利用信息资源改进医疗安全管理进医疗安全管理C定期分析安全信息定期分析安全信息对重大对重大(不良不良)安全事件进行根本原因分析安全事件进行根本原因分析B利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施对改进措施的执行情况进行评估对改进措施
6、的执行情况进行评估A应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。院患者安全管理方案或制度规范。7关键环节8关键环节9101112护理不良事件护理不良事件 在护理过程中发生的、不在在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住希望发生的事件，包括患者在住院期间发生德跌倒、用药错误、院期间发生德跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。理意外事件。分级分级结果结果0
7、0事件在执行前被制止事件在执行前被制止 事件发生并已执行，但未造成伤害；事件发生并已执行，但未造成伤害；轻微伤害，生命体征无改变，需进轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察行临床观察中度伤害，部分生命体征有改变，中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理需进一步临床观察及简单处理重度伤害，生命体征明显改变，需重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理，延长疾提升护理级别及紧急处理，延长疾病康复进程病康复进程 永久性功能丧失永久性功能丧失 死亡死亡13分类分类内容内容药物类用药名称、时间、剂量等。管道类非计划性拔管、导管滑脱等皮肤类压疮、医源性皮肤损伤等标本类患者身份识
8、别错误、采集方法等。操作类操作流程错误、部位错误等。输血类患者身份识别错误、血标本采集方法错误等坠床类/跌倒类健康状况所致；环境所致等。意外事件患者烧伤、烫伤等。不良事件的分类及名称（举例）不良事件的分类及名称（举例）14u 护理人员配置不足护理人员配置不足u 患者身份识别制度不到位患者身份识别制度不到位u 对病人观察评估不及时、不全面对病人观察评估不及时、不全面u 护士培训不足，缺乏专业知识护士培训不足，缺乏专业知识u 护士责任心不强护士责任心不强u 护患沟通不到位护患沟通不到位影响不良事件发生的因素影响不良事件发生的因素15人总会犯错！人总会犯错！16护理不良事件上报一旦发生护理安全（不良
9、）一旦发生护理安全（不良）事件，如何做？事件，如何做？17护理安全（不良）事件报告制度护理安全（不良）事件报告制度18如何上报？如何上报？19责任护士护士长护理部从护士到护理部：逐层上报过程从护士到护理部：逐层上报过程护士之间：本病区的不良事件记录互相查看护士之间：本病区的不良事件记录互相查看层级上报，实现阶梯式管理体系层级上报，实现阶梯式管理体系20 所有护理安全（不良）事件上报均应上报。所有护理安全（不良）事件上报均应上报。登记表均有登记表均有护士长、护理部主任签字。护士长、护理部主任签字。上报时，患者基本信息的年龄要写上报时，患者基本信息的年龄要写“岁岁”；注明注明各个分各个分类项目下的
10、类项目下的子选项子选项。事情重大事情重大 、情况危急者、情况危急者 应在处理的同时口头上报护理应在处理的同时口头上报护理部部 。护理安全（不良）事件上报流程护理安全（不良）事件上报流程21护理安全（不良）事件上报流程护理安全（不良）事件上报流程每月统计全院护理安全（不良）事件；每月统计全院护理安全（不良）事件；组织相关科室人员进行讨论分析，并对总结；组织相关科室人员进行讨论分析，并对总结；每月的护士长例会上对典型案例进行分享。每月的护士长例会上对典型案例进行分享。22案例案例1 1 患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成1
11、0 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。23案例案例1 1 1.未有效核对，仅核对药名未核对剂量；2.未对药名、剂量相似的药物进行相关培训。1.注重药名、剂量相似的药物核对，尤其是剂量、剂型的核对；2.将剂量、药名相似的药品做成图册，便于护士对不熟悉的药品查询核对；3.与药剂科合作，对新进的药品等进行相关培训。患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼
12、痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。24案例案例2 2 患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素
13、，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。25案例案例2 2 1.抢救车药品摆放错误；2.药品核对不到位。1.重新修订抢救车管理制度，要求抢救车补药时必须双人核对摆药后签名，药名相似药物分区域放置并设有标识。3、药房发药时，将型似、药名相似药物分开发放，做好标记，不得混放药物。4、科室加强专科药物培训，列出形似、药名相似的药物，做出提醒小贴士。5、护士长进行三查七对制度的培训和考核督查，进一步强调特殊用药及治疗必须双人核对。6、护士长会议上作典型不良事件分享，避免
14、其他科室出现类似事件。26案例案例3 3 意外事件意外事件 周末，小丽和搭班护士上班，做完输液治疗，开始给几个患者做烤灯治疗，轮到第二个患者，这是一个爱占便宜的老年女性糖尿病患者，照射部位是腰部，调好时间开始治疗，9:15开始，9：45结束，定好闹铃。告知患者不要自行调整时间和距离，灯灭时及时告知护士，以免烫伤。期间，正值科室最忙的时间段呼叫器铃声此起彼伏，刚换完一个液体，闹铃响了，一看时间还有20分钟，问患者自己调时间了吗？她不承认，看护士准备撤走仪器，她一把拉出护士执意不让，说是自己掏了钱的，凭啥不做完？！这时呼叫器响了，护士只好先去处理，回来时，那名患者自己又给自己烤上了，而且离皮肤特别
15、近，说是有事她自己负责，今天她不烤完，别人别想用！无奈，又过了一段时间，护士来到病房一看：发红的皮肤上有一直径0.5cm的小水泡！事后，护士上报护理不良事件，护士长扣了小丽和搭班护士的绩效工资。27案例案例4 4 意外事件意外事件某医院肛肠外科，有个老年病人开了痔疮后，医生按照常规给予患者手术部位微波照射20分钟，以促进伤口干燥、愈合。结果，这名患者趁护士不注意，偷偷把定时改了40分钟，结果，照射时间过久，最后该患者刀口裂开了，太干燥了！老年人的感知能力本来就差，再加上是糖尿病患者，感知能力更差了，后来，科室严肃批评了当班护士，并要求引以为戒、下不为例。28案例案例5 5 意外事件意外事件 康
16、复理疗科，科室有针对慢性骨病的理疗项目局部中药熏蒸，护士会对熏蒸的患者按照科室常规，定时观察翻身巡视，与病人事先讲好注意事项。但是，这天，一个患者就很不配合，她很反感护士反复的查看药包温度，做理疗的时候皮肤就有些发红，回到病房后，又自行用热水敷还把创面周围的皮肤剪掉，转天护士看到患者身上出现很大的创面，结果呢？患者就是不走反而讹钱，医院科室白搭人力物力。29 1、熟练掌握相关理疗知识和技能 只有在此基础之上，才能实现安全使用和管理。2、做好相关健康教育 以实例教导患者，不要自行操作理疗仪，以免发生烫伤、烧伤等护理不良事件。3、锁定护理安全管理之“重点人”对于需要做理疗的患者，凡是有糖尿病、老年
17、人和有感知缺陷的病人，都要加强宣教和巡视。4、学会借力 遇到不听从管理的特殊病人，护士劝阻无效，要学会借力，把情况报告给管床医生，以协助做好病人管理。5、坚持管理原则 上述案例的经验教训告诉我们，护理人员做事要有准则，不能听从患者的任性，否则，出了问题，还是护理上的责任。6、学会沟通 遇到不配合的患者，在耐心与患者说服的同时，不要听之任之，还要及时、适时与医生沟通，共商对策。7、严格执行护理不良事件上报 对于已经出现的不良事件，护士不要隐瞒，要及时上报。现在护理不良事件实行无惩罚管理，护士隐瞒只会错上加错，反而对自己更加不利。30p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
