1、护理安全警示教育护理安全警示教育 “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”著名内科专家、医学教育家张孝骞 你在工作中的任何一点疏忽都你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身有可能危害到自己和他人的身体乃至生命体乃至生命。护理不良事件：因护士责任心不强、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。纠纷的事件。事件事件1：一患者做一患者做B超检查显示有尿，但患超检查显示有尿，但患者
2、自述排不出，于早晨者自述排不出，于早晨7点行导尿点行导尿术。晨会术。晨会8点护士交班说：患者行点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。利排出。分析原因：分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。查找原因。3、患者、患者1小时没有尿液排出，应该小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑
3、患者报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。病情异常。事件事件2：患者常规输液，液体未滴完，护士拔患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。后给患者解释，并重新进行输液。分析原因：分析原因：1、护士未做好三查七对。、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。、护士未执行操作流程。输液流程：医生下长期医嘱输液流程：医生下长期医嘱 主班护士主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱嘱 护士抄写护士抄写巡视卡巡视卡和
4、输液贴和输液贴 治疗治疗班护士查对姓名、药物，配制药液班护士查对姓名、药物，配制药液 责责任护士再次查对姓名、床号，进行输液任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间操作，在巡视卡上签名，注明时间 护护士更换液体，士更换液体，每瓶要签名每瓶要签名注明时间注明时间 液液体滴完，查看巡视卡，拔针。体滴完，查看巡视卡，拔针。事件事件3：一位甲状腺术后的病人，感觉憋一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。上。护士承担所有的责任。分析原因分析原因:1、护士首先
5、执行了口头的、护士首先执行了口头的错误的医嘱。错误的医嘱。2、未及时巡视病房。、未及时巡视病房。事件4：一老年男性，职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示
6、：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。事件5：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。事件6：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液
7、卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。事件7：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其
8、家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”经验是：忙时，有劳家属代观察！事件8：非计划性拔管案例分析l案例介绍：患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。事件9：揭胶布致皮肤破损的案例分析 患者，女性，患者，女性，7272岁，因慢性肾功能不全入院治疗，
9、在住岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破针揭胶布时将皮肤撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米伤口。厘米伤口。l专家意见及点评：这这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后粘贴太紧，不应该强行揭取，可
10、用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。后难以愈合。1、2010年年6月月29日上午，日上午，常州一家医院一名护士在给常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。亡。护士未做好三查七对。2、有一位无名高热病人，极度衰竭，、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质恶液质”状态。状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵
11、一支肌肉注射。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支医生！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。射。结果病人血压下降，再也没升上来。3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回
12、来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。从此，女孩失去了右手。4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后、医院停电后，护士
13、把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。有采取任何措施。l6、M玉和N玉二位患者同名不同姓。护士将M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（M玉
14、用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）7 7、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！那时是那时是8080年代中期，还没有整体护理和健康教育的说年代中期，还没有整体护
15、理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。法。结果，病人自杀了。8 8、2009.052009.05北京海淀区一北京海淀区一2020岁青年从移植舱内走出自杀。岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。予指导，从移植舱内出走未及时发现。9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血
16、。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本
17、要素护理不良事件沟通不到位责任心不强不遵守规章制度违反操作规程技术水平低 从中应该吸取的经验和教训 护理安全管理制度1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2.严格执行查对制度。3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、听似、类似的药品，有警示标识。5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点一次并登记；无菌物品标识清晰，保存符
18、合要求，确保在有效期内。护理安全管理制度6.6.消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。8.工作场所及病区内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理 预案。10.对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并上报护理部。海恩法则海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出行安全的法则。海恩法则指出:每一起严每一起严
19、重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也的规章，在实际操作层面，也无法取代人无法取代人自身的素质和责任心。自身的素质和责任心。根本问题分析法：根本问题分析法：问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再
20、次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还不知道还有液体，没找到，为什么有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。人人都会，都按规范的去做。护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生避免不良事件的发生。小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡。谢谢聆听
