1、 胃癌护理查房胃癌护理查房张辉张辉疾病相关知识疾病相关知识2.病史汇报病史汇报1.相关知相关知识回顾识回顾3.护理诊护理诊断及措施断及措施4.健康教育健康教育3沈 犁气管插管病人非计划性拔管的研究进展J中华护理杂志，2006，41(1)：70从外向内分：从外向内分：浆膜层浆膜层肌层肌层黏膜下层黏膜下层黏膜层黏膜层 胃癌是位于上皮的恶性肿瘤，是我国胃癌是位于上皮的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一。男性发病率较最常见的恶性肿瘤之一。男性发病率较高，以高，以4564岁为高发年龄组。胃癌岁为高发年龄组。胃癌早期多无明显症状，待病人就诊多数已早期多无明显症状，待病人就诊多数已属晚期，因此，必需依靠普
2、查提高早期属晚期，因此，必需依靠普查提高早期胃癌的发现率，以达到早诊断早治疗的胃癌的发现率，以达到早诊断早治疗的目的。目的。疾病相关知识疾病相关知识病因病因v1.环境和饮食因素环境和饮食因素 最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的、高盐食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。相关因素等。v2.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。变，从而发生癌变。v3.遗传因素遗传因素 胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍胃癌
3、患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。v4.免疫因素免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。免疫功能低下的人胃癌发病率较高。v5.癌前病变癌前病变 所谓癌前病变是指某些具有较强的恶变倾向的所谓癌前病变是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前病变病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前病变（慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎）（慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎）胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体部较胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体部较少。绝大多数为腺癌，其他包括腺磷癌、磷癌、少。绝大多数为腺癌，其他包括腺磷癌、磷癌、未分化癌和类癌
4、。根据肿瘤侵犯胃壁的程度，可未分化癌和类癌。根据肿瘤侵犯胃壁的程度，可分为早期和进展期分为早期和进展期早期胃癌类型早期胃癌类型 1、隆起型、隆起型 2、表浅型、表浅型 3、凹陷型、凹陷型进展期胃癌类型进展期胃癌类型1、息肉型、息肉型2、溃疡型、溃疡型3、侵袭型、侵袭型4、胶样癌、胶样癌类型和病理变化类型和病理变化临床病理分期临床病理分期TNM分期法：分期法：T代表原发肿瘤浸润胃壁深度代表原发肿瘤浸润胃壁深度N代表局部淋巴结的转移数代表局部淋巴结的转移数M代表肿瘤远处转移代表肿瘤远处转移转移途径转移途径临床表现临床表现辅助检查辅助检查1、内镜检查、内镜检查:胃镜检查是诊断早期胃癌胃镜检查是诊断早
5、期胃癌的有效方法。的有效方法。2、影像学检查：、影像学检查：治疗原则治疗原则 胃癌以手术治疗为主，中晚期胃癌积极辅胃癌以手术治疗为主，中晚期胃癌积极辅以化疗、放疗等综合治疗。以化疗、放疗等综合治疗。v1.胃癌手术种类有：根治性切除术、姑息胃癌手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术、短路手术等。性切除术、短路手术等。v2.内镜治疗：纤维胃镜直视下行激光。微内镜治疗：纤维胃镜直视下行激光。微波、电灼等治疗。波、电灼等治疗。v3.其他治疗：放射治疗、化学治疗及支持其他治疗：放射治疗、化学治疗及支持疗法等疗法等毕罗氏式毕罗（Billroth）氏式胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合病史介绍病史介
6、绍一般资料一般资料：何：何*女女 50y主诉主诉：腹痛伴呕吐：腹痛伴呕吐7天天现病史现病史：患者：患者7天前无明显诱因出现上腹痛，阵发性胀痛，天前无明显诱因出现上腹痛，阵发性胀痛，伴呕吐胃内容物，并有咳痰有血丝自觉头晕。服药后无明显伴呕吐胃内容物，并有咳痰有血丝自觉头晕。服药后无明显好转好转2016-1-7入我科。入我科。既往史既往史：既往胃炎病史，不规律吃药治疗。：既往胃炎病史，不规律吃药治疗。体格检查体格检查：，：，P 58次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 112/40mmHg，神清，腹软，上腹部轻压痛。，神清，腹软，上腹部轻压痛。辅助检查辅助检查：8/1上腹部上腹部CT增强：考虑
7、胃窦肿瘤，建议胃镜增强：考虑胃窦肿瘤，建议胃镜检查。双侧胸腔少量积液。检查。双侧胸腔少量积液。8/1 糖类抗原（）糖类抗原（）10/1 胃镜：胃镜：1、胃窦恶性狭窄、胃窦恶性狭窄2、胃窦巨大溃、胃窦巨大溃疡（粘液腺癌？）疡（粘液腺癌？）治疗过程治疗过程 术前完善相关检查，并肠外营养支持治术前完善相关检查，并肠外营养支持治疗后于疗后于13/1全麻下行腹腔镜辅助根治性远全麻下行腹腔镜辅助根治性远端胃大部分切除术、胃空肠吻合术、腹腔引端胃大部分切除术、胃空肠吻合术、腹腔引流术。留置肝下引流管、胃肠吻合口引流管流术。留置肝下引流管、胃肠吻合口引流管引流出少许淡红色液体，引流出少许淡红色液体，16/1拔
8、出胃管后拔出胃管后于流食。于流食。术后诊断：胃下部癌（术后诊断：胃下部癌（T3NXM0）13/1 白细胞白细胞*109 （）（）白蛋白（白蛋白（40-50）CVP波动波动4-12cmH2O16/1 19:00T 3817/1 11:00T 39护理问题护理问题护理措施护理措施1、去枕平卧，头偏向一侧，待患者清醒生命、去枕平卧，头偏向一侧，待患者清醒生命体征平稳后取半卧位。床旁背吸痰装置，予体征平稳后取半卧位。床旁背吸痰装置，予以雾化吸入，翻身拍背，促进痰液排除，保以雾化吸入，翻身拍背，促进痰液排除，保持呼吸道通畅。监测生命体征，注意呼吸、持呼吸道通畅。监测生命体征，注意呼吸、血氧等。血氧等。2
9、、缓解疼痛、缓解疼痛 卧床休息，取舒半卧位以减少卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注意力等。必要时腹部张力，深呼吸，分散注意力等。必要时遵医嘱应用止痛药物。遵医嘱应用止痛药物。护理措施护理措施3 3、维持体液平衡加强营养、维持体液平衡加强营养 根据医嘱及时补液，监测根据医嘱及时补液，监测CVPCVP、血象，及时补充血容量，纠正水电血象，及时补充血容量，纠正水电解质紊乱。予以静脉高营养，补充解质紊乱。予以静脉高营养，补充白蛋白。白蛋白。4 4、监测体温变化，予以对症处理、监测体温变化，予以对症处理。护理措施护理措施5 5、拔除胃肠引流管指症后，可给少量、拔除胃肠引流管指症后，可给少
10、量饮水，每次饮水，每次4 45 5汤匙，第二天进半量汤匙，第二天进半量流质，每次流质，每次505080ml80ml，1 12 2小时一次小时一次，第三日进全量流质，每次，第三日进全量流质，每次100150ml,23100150ml,23小时一次，进食后如无小时一次，进食后如无不适，第四日可进半流质，以稀饭为不适，第四日可进半流质，以稀饭为好，术后好，术后10101414天可进软食。要注意天可进软食。要注意少量多餐（每日少量多餐（每日5 56 6次）次）护理措施护理措施6、定时检查皮肤，注意、定时检查皮肤，注意保持皮肤清洁和完整性。保持皮肤清洁和完整性。使用、翻身枕，定时翻身使用、翻身枕，定时翻
11、身，每一次。防止发生，每一次。防止发生褥疮。鼓励下床活动，促褥疮。鼓励下床活动，促进胃肠道功能恢复。做好进胃肠道功能恢复。做好引流管护理。引流管护理。护理措施（并发症观察）护理措施（并发症观察）v 术后胃出血术后胃出血：手术后：手术后2424小时内从胃管中可引流出小时内从胃管中可引流出100100300ml300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时如果胃管内流出鲜血每小时100ml100ml以上，甚至呕血或以上，甚至呕血或黑便，持续不止，面色苍白，及时通知医生，密切观黑便，持续不止，面色苍白，及时通知医生，密切观察出血量及病人生命
12、体征变化，多数病人给予止血药察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。经上述处理出血不止，需要再次手术止血。v 十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂：多发生在术后：多发生在术后3 36 6天，表现天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等 腹腹膜炎症状，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流膜炎症状，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流
13、的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染。颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染。并发症观察并发症观察v 胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在：少见，多发生在术后术后5 57 7天，大多由于缝合不良，吻合口处天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。若周围组织已发生粘连，即进行手术修补。若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，并
14、加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。并发症观察并发症观察v 术后梗阻术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能进食。能进食。输入段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁输入段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，应立即手术处理。慢性不完全性输入可疑包块，应立即手术处理。慢性不完全性输入段梗阻则表现在进食后，上腹阵发性胀痛，大量段梗
15、阻则表现在进食后，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁而不含食物，呕吐后症状缓喷射状呕吐，含胆汁而不含食物，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。解，亦需早期手术治疗。吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，不吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，不含胆汁，通常需手术治疗。含胆汁，通常需手术治疗。输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，汁等，X X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗。自行缓解需行手术治疗。并发症观察并发症观察 倾倒综合症倾倒综合症：早期倾倒综合症一般表现：早期倾倒综合症一般表现为进食
16、、特别是进食甜的流质后为进食、特别是进食甜的流质后10102020分钟分钟后，病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出后，病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进和腹泻等。告之患者少量多餐，肠鸣音亢进和腹泻等。告之患者少量多餐，细嚼慢咽，避免过甜及过热的流质，进餐后细嚼慢咽，避免过甜及过热的流质，进餐后平卧平卧10102020分钟。低血糖综合症多发生在进分钟。低血糖综合症多发生在进食后食后2 24 4小时，表现为心慌、无力、眩晕、小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱，与食物出汗、手颤、嗜睡，也可导
17、致虚脱，与食物一过性刺激胰岛素大量分泌有关，应做好饮一过性刺激胰岛素大量分泌有关，应做好饮食指导，少量多餐进行预防。食指导，少量多餐进行预防。v指胃大切后失去对胃排空的控制，导致指胃大切后失去对胃排空的控制，导致胃排空过速产生的一系列综合征胃排空过速产生的一系列综合征健康指导健康指导（1）饮食调节：少食牛奶、豆类等产气事物，忌生）饮食调节：少食牛奶、豆类等产气事物，忌生冷、胀气硬和刺激性食物。冷、胀气硬和刺激性食物。流质选择蛋汤、菜汤、流质选择蛋汤、菜汤、藕粉等，注意少量多餐，开始时每日藕粉等，注意少量多餐，开始时每日56餐，以后餐，以后逐渐递减至正常饮食。注意增加营养，保证蛋白质逐渐递减至正常饮食。注意增加营养，保证蛋白质、维生素和铁剂的摄入。、维生素和铁剂的摄入。（2）自我调节情绪，保持良好的心理状态。）自我调节情绪，保持良好的心理状态。（3）避免劳累，注意劳逸结合。）避免劳累，注意劳逸结合。（4）讲解术后并发症的表现和防治方法。）讲解术后并发症的表现和防治方法。（5）定期门诊复查，定期来院化疗定期门诊复查，定期来院化疗谢谢！谢谢！
