1、護理部門實務運作與評鑑準備(二)护理部门实务运作与评鉴准备1护理部门实务运作与评鉴准备2工作計劃及常規1.具備護理行政業務具備護理行政業務之常規、手冊之常規、手冊2.應有年度計畫及執應有年度計畫及執行進度資料及會議行進度資料及會議記錄記錄3.有工作成果報告與有工作成果報告與檢討檢討1.常規及手冊內容適用，並常規及手冊內容適用，並有定期修訂有定期修訂2.年度計畫配合醫院發展計年度計畫配合醫院發展計畫，符合需求並確實執行畫，符合需求並確實執行3.除了護理部年度計畫外，除了護理部年度計畫外，各單位依護理部年度計劃各單位依護理部年度計劃訂定該單位之工作計畫訂定該單位之工作計畫4.有工作計劃追蹤檢討及成
2、有工作計劃追蹤檢討及成果報告果報告評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點护理部门实务运作与评鉴准备3護理常規及技術1.制定各科護理常規制定各科護理常規及技術手冊及技術手冊2.完整可行完整可行3.定期修訂記錄定期修訂記錄4.確實執行護理常規確實執行護理常規及技術及技術1.查閱護理常規及技術是查閱護理常規及技術是否適用，有無依需要做否適用，有無依需要做修訂修訂2.觀察護理人員執行情形：觀察護理人員執行情形：如提供病人完整的住院如提供病人完整的住院須知並解說，執行護理須知並解說，執行護理措施前，應先向病人及措施前，應先向病人及家屬解釋。醫護措施均家屬解釋。醫護措施均應獲病人同意。在檢查、應獲病人同意。在檢
3、查、處置及治療過程中，有處置及治療過程中，有注意病人的隱私注意病人的隱私評量重點評量重點評鑑項目評鑑項目护理部门实务运作与评鉴准备4重視病人安全與提升護理成效1.提升護理照護品質並提升護理照護品質並 重視病人安全重視病人安全 2.有定期之業務改進會有定期之業務改進會 議及記錄議及記錄3.有病人意見調查並做有病人意見調查並做 檢討及改善檢討及改善4.有病人意外有病人意外(異常異常)事件報事件報告告 並做檢討及改善並做檢討及改善1.有提供病人安全照護有提供病人安全照護的措施如：防止病人的措施如：防止病人跌倒，身份誤植等規跌倒，身份誤植等規範，並落實執行。範，並落實執行。2.病人意見調查的資料病人意
4、見調查的資料是否進一步分析，針是否進一步分析，針對病人不滿意的項目對病人不滿意的項目檢討改善。檢討改善。3.有意外事件預防措施、有意外事件預防措施、切實報告意外事故，切實報告意外事故，並作檢討及改善。並作檢討及改善。評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點护理部门实务运作与评鉴准备5護理評估計畫措施與記錄1.執行護理評估並做執行護理評估並做記錄記錄2.訂定護理計畫並確訂定護理計畫並確實執行實執行3.護理措施之適當性護理措施之適當性4.應有護理措施之評應有護理措施之評值值瞭解護理過程之應用瞭解護理過程之應用1.護理計畫符合病人護理計畫符合病人的實際需要，當病人的實際需要，當病人需求改變時能適時修需求改變
5、時能適時修改護理計畫改護理計畫2.查閱病歷紀錄並查查閱病歷紀錄並查詢病人所接受到的護詢病人所接受到的護理理評量重點評量重點評鑑項目評鑑項目护理部门实务运作与评鉴准备6護理記錄1.記錄有簽名記錄有簽名2.給藥記錄恰當給藥記錄恰當3.護理過程記錄完整護理過程記錄完整4.有生命徵象及醫囑有生命徵象及醫囑執行之記錄執行之記錄 實際查閱護理紀錄實際查閱護理紀錄是否包括護理評估、是否包括護理評估、給藥紀錄、病人健給藥紀錄、病人健康問題、計畫執行康問題、計畫執行及時間，以及檢討及時間，以及檢討評值其結果並簽名評值其結果並簽名或蓋章或蓋章評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點护理部门实务运作与评鉴准备7醫療輔助行為
6、1.依醫囑協助及執行各依醫囑協助及執行各項醫療活動並有記錄項醫療活動並有記錄2.瞭解病人對治療及用瞭解病人對治療及用藥後之反應並做記錄藥後之反應並做記錄3.與醫療有關之問題能與醫療有關之問題能與其他相關人員溝通與其他相關人員溝通1.有同時用兩種以上的方有同時用兩種以上的方法作病人的辨識，確保法作病人的辨識，確保病人身份、醫療執行項病人身份、醫療執行項目與部位的正確無誤。目與部位的正確無誤。2.能正確依醫囑給藥能正確依醫囑給藥(核對核對病人、藥物、劑量、時病人、藥物、劑量、時間、途徑間、途徑)，並有紀錄。，並有紀錄。3.病人及家屬瞭解其疾病病人及家屬瞭解其疾病之治療療程與照護之治療療程與照護評量
7、重點評量重點評鑑項目評鑑項目护理部门实务运作与评鉴准备8護理指導1.配合病人情況提供配合病人情況提供病人護理指導並有病人護理指導並有記錄記錄2.各單位有護理指導各單位有護理指導資料提供病人資料提供病人3.舉辦門診護理指導舉辦門診護理指導查閱指導資料、衛查閱指導資料、衛教方法、項目及資教方法、項目及資料料(分為門診及住院，分為門診及住院，會詢問病人及家屬會詢問病人及家屬)評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點护理部门实务运作与评鉴准备9醫療護理用品1.有充分醫療材料、有充分醫療材料、重要儀器及日常醫重要儀器及日常醫療用品療用品2.有急救用品及設備，有急救用品及設備，護理人員確實能操護理人員確實能操作作
8、1.各項醫療物品之供應能配各項醫療物品之供應能配合需要。合需要。2.查詢治療車、換藥車、急查詢治療車、換藥車、急救車之配備及功能救車之配備及功能(1)制定急救車用品放置標制定急救車用品放置標準。準。(2)定期給予護理人員實際定期給予護理人員實際操作之教育訓練。操作之教育訓練。(3)執行急救裝備、操作及執行急救裝備、操作及保養之品管查核作業。保養之品管查核作業。評量重點評量重點評鑑項目評鑑項目护理部门实务运作与评鉴准备10醫療護理用品評量重點評量重點3.病室藥物與管制藥品管理健全。病室藥物與管制藥品管理健全。(1)有常備藥品管理制度，無論門診、急診、有常備藥品管理制度，無論門診、急診、病房、或開
9、刀房等醫療單位，對要提高警病房、或開刀房等醫療單位，對要提高警 覺使用的藥品與一般藥品分開放置，並按覺使用的藥品與一般藥品分開放置，並按 特別程序管理與使用，保障病人給藥安全。特別程序管理與使用，保障病人給藥安全。(2)管制藥品應設有專櫃加鎖儲藏、三班交班管制藥品應設有專櫃加鎖儲藏、三班交班 清點，紀錄完整。清點，紀錄完整。(3)特殊須冷藏藥品應單獨存放、有不斷電系特殊須冷藏藥品應單獨存放、有不斷電系 統、符合藥品管理原則統、符合藥品管理原則。护理部门实务运作与评鉴准备11醫療護理用品4.有足夠之防護裝備與相關衛材,為大規模感染事件發生所需預作儲備評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點防護裝備及衛材
10、是否有使用標準?防護裝備及衛材如何請領?使用量?儲備量?护理部门实务运作与评鉴准备12病人出院準備1.有出院計畫、出院有出院計畫、出院準備及護理指導準備及護理指導2.轉介相關單位或提轉介相關單位或提供居家照護供居家照護1.查閱病人出院計畫查閱病人出院計畫紀錄紀錄2.詢問門診追蹤方式詢問門診追蹤方式如何進行如何進行3.有無轉介病人之資有無轉介病人之資料料評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點护理部门实务运作与评鉴准备13护理部门实务运作与评鉴准备14品質促進之理念系統性思考流程之改善以減少品質之耗費顧客與供應者關係監測/統計控制成組工作教導第一線工作者流程之持續改善护理部门实务运作与评鉴准备15护理部
11、门实务运作与评鉴准备16护理部门实务运作与评鉴准备17品質的範圍 專業品質 服務品質 結構結構(structure)環境品質 過程過程(process)行政品質 結果結果(outcome)社會品質 AvedisDonabedian（1984），認為），認為評估醫療品質時，應以其服務過程為評估醫療品質時，應以其服務過程為對象，並應該向前延伸評估服務結構，對象，並應該向前延伸評估服務結構，向後延伸評估服務結果。向後延伸評估服務結果。护理部门实务运作与评鉴准备18 評值制度規章及軟硬體設施評值制度規章及軟硬體設施設備、儀器設備、儀器工作人員數及其專業素養工作人員數及其專業素養組織架構、工作常規、標準
12、、手冊等組織架構、工作常規、標準、手冊等評值工作人員與服務對象間的互動：評值工作人員與服務對象間的互動：過程是否依標準執行？過程是否依標準執行？執行過程是否達到可接受的標準？執行過程是否達到可接受的標準？對於未達標準的執行過程是否做出改進措施？對於未達標準的執行過程是否做出改進措施？評值服務對象的感受或臨床成果評值服務對象的感受或臨床成果护理部门实务运作与评鉴准备19指標指標監測監測工具工具採樣數採樣數計算公式計算公式負責人負責人病歷書寫完監率病歷書寫完監率監監測測表表格格每人每人1/3個案數個案數監測完整項目監測完整項目/監監測項目測項目X 100%高高XX轉介個案48小時完成聯繫率所有轉介
13、個案數所有轉介個案數林林XX結案個案一個月內追蹤率結案個案一個月內追蹤率所有結案個案數所有結案個案數黃黃XX健保申請單書寫正確率健保申請單書寫正確率所有健保申請書所有健保申請書吳吳XX上班時間緊急事件處理率 所有緊急事件所有緊急事件吳吳XX財產管理完整率財產管理完整率單位所有財產單位所有財產李李XX儀器管理完整率儀器管理完整率單位所有儀器單位所有儀器蔡蔡XX服裝儀容完整率服裝儀容完整率所有居家護理師所有居家護理師李李XX訪視袋清潔完整率訪視袋清潔完整率所有訪視袋所有訪視袋蔡蔡XX公務車管理完整率公務車管理完整率兩輛公務車兩輛公務車蔡蔡XX服務滿意度調查服務滿意度調查問卷表問卷表全部在案數全部在
14、案數 委員會委員會护理部门实务运作与评鉴准备20單單 位位1.依護理標準監依護理標準監測測2.統計監測結果統計監測結果科科 督督 導導監控改善成效監控改善成效單位品管圈單位品管圈1.分析問題導因分析問題導因2.提改善方案提改善方案3.限期改善限期改善監測結果監測結果是否達閾是否達閾值值否否是是單單 位位該項監該項監測結果測結果存檔存檔科科 督督 導導審核監測結果審核監測結果單單 位位訂定年度品管指訂定年度品管指標監測計劃標監測計劃(註註1)備註：備註：1.單位品管指標擬定：單位品管指標擬定：高成本、高問題高成本、高問題2.每季第一個月十日以每季第一個月十日以前需將單位發生率、前需將單位發生率、
15、問題分析及改善措施問題分析及改善措施交予單位科督導審核交予單位科督導審核，審核後歸還單位執，審核後歸還單位執行改善。行改善。3.每季第二個月十日以每季第二個月十日以前需將單位改善評值前需將單位改善評值結果交予單位科督導結果交予單位科督導審核，審核後交還單審核，審核後交還單位存檔。位存檔。护理部门实务运作与评鉴准备21RMT品管量表六大目標品管量表六大目標(Rush Medicus Tool)擬定護理計劃擬定護理計劃 確保病人生理需要確保病人生理需要 確保病人心理及社會需要確保病人心理及社會需要 執行護理目標之評值執行護理目標之評值 遵守病房常規以保護病人遵守病房常規以保護病人 行政管理部門對護
16、理業務之支援行政管理部門對護理業務之支援护理部门实务运作与评鉴准备22护理部门实务运作与评鉴准备23护理部门实务运作与评鉴准备24护理部门实务运作与评鉴准备25病人安全工作目標 九十五九十六年度工作目標 (1)提升用藥安全 (2)落實醫療機構感染控制 (3)提升手術正確性 (4)提升病人辨識的正確性 (5)預防病人跌倒 (6)鼓勵異常事件通報 (7)改善交接病人之溝通與安全 (8)提升民眾參與病人安全护理部门实务运作与评鉴准备26建立病人安全文化-第一步 A Reporting Culture.A Justice Culture.A Flexible Culture.护理部门实务运作与评鉴准备
17、27護理作業護理作業 組組 別別 項項 目目 護理作業護理作業四大重點四大重點經專家學者建議及經專家學者建議及參考參考20042004年年JCAHOJCAHO病人安全目標之內病人安全目標之內容後，討論出最迫容後，討論出最迫切之四個項目切之四個項目 *1.1.病人辨識作業安全指引病人辨識作業安全指引 *2.2.給藥安全作業安全指引給藥安全作業安全指引 *3.3.輸血輸血/備血護理作業安全指引備血護理作業安全指引 4.4.維持呼吸道順暢作業安全指引維持呼吸道順暢作業安全指引 5.5.一般傷口引流作業安全指引一般傷口引流作業安全指引 6.6.胸腔引流作業安全指引胸腔引流作業安全指引 7.7.儀器使用
18、作業安全指引儀器使用作業安全指引 8.8.冷應用作業安全指引冷應用作業安全指引 9.9.熱應用作業安全指引熱應用作業安全指引 10.10.病人移位作業安全指引病人移位作業安全指引 11.11.鼻胃管照護作業安全指引鼻胃管照護作業安全指引 12.12.門診病人安全作業安全指引門診病人安全作業安全指引*13.13.疫苗使用安全作業參考指引。疫苗使用安全作業參考指引。护理部门实务运作与评鉴准备28手術室作業手術室作業 組 別 項 目手術室作業手術室作業七大重點1.確認手術病患2.手術術式及手術部位之安全作業指引3.紗布敷料、尖銳物品及器械計數之安全作業指引4.手術電刀安全使用安全作業指引5.手術擺位
19、病患安全保護安全作業指引6.手術過程中正確用藥安全作業指引7.無菌技術安全作業指引护理部门实务运作与评鉴准备29產房作業產房作業 組 別 項 目 產房作業產房作業五大重點1.入院流程作業安全指引2.待產作業安全指引3.分娩作業安全指引4.新生兒即刻護理作業安全指引5.產後作業安全指引护理部门实务运作与评鉴准备30急診作業 組 別 項 目 急診作業 九大重點1.留觀標準作業安全指引2.就診流程作業安全指引3.給藥流程作業安全指引4.輸血流程作業安全指引5.檢體轉送標準作業安全指引6.病人說明作業安全指引7.病人轉送作業安全指引8.轉診流程作業安全指引9.處置流程作業安全指引护理部门实务运作与评鉴
20、准备31院內感染作業 組 別 項 目 院內感染作業四大重點1.侵入性檢查安全作業參考指引2.消毒滅菌安全作業參考指引3.醫護人員作業安全參考指引4.監測警示系統作業安全作業參 考指引。护理部门实务运作与评鉴准备32 以病人為中心建立 安全醫療照護環境 標準規範標準規範 作業流程作業流程 管控指標管控指標 監測方式監測方式 院內感染控制院內感染控制 藥物貯存管控藥物貯存管控 輻射或化療輻射或化療护理部门实务运作与评鉴准备33建立安全醫療照護管理制度 政策上須將醫療資訊直達各高階管理階層政策上須將醫療資訊直達各高階管理階層 流程管理加強標準作業流程且應具體可行流程管理加強標準作業流程且應具體可行
21、有效的通報系統並採取必要措施有效的通報系統並採取必要措施 培養醫療安全人人有責的觀念培養醫療安全人人有責的觀念 收集分析資料及有效的風險管理收集分析資料及有效的風險管理护理部门实务运作与评鉴准备34制定各種護理照護標準並確實執行 依醫院及部內規定實施依醫院及部內規定實施 護理業務之標準由作業標準委員會主導且不定期護理業務之標準由作業標準委員會主導且不定期增修內容增修內容 一律依公告標準執行一律依公告標準執行,如有疑慮可提至委員會討論如有疑慮可提至委員會討論 旨在保護護理人員並確保照護品質水準旨在保護護理人員並確保照護品質水準 成人核輸血成人核輸血 給藥錯誤預防標準及處理給藥錯誤預防標準及處理
22、跌倒預防及其護理跌倒預防及其護理 氣管內管病患照護流程氣管內管病患照護流程护理部门实务运作与评鉴准备35加強過程面及結果面監測 由部內委員會或單位品管圈落實監測由部內委員會或單位品管圈落實監測 提報數據、收編記錄提報數據、收編記錄 分析原因分析原因 提出檢討與改善對策提出檢討與改善對策 如：是否應修改規範或流程如：是否應修改規範或流程护理部门实务运作与评鉴准备36建立強制性醫療疏失通報系統 由單位與單位間彙整資料由單位與單位間彙整資料 定期由主管部門收編並予以分析定期由主管部門收編並予以分析 要求風險管理要求風險管理护理部门实务运作与评鉴准备37強化品管及持續改善 將意外事件及異常事件列管分析
23、將意外事件及異常事件列管分析 提出適當因應對策提出適當因應對策 實行單點或全面性品質改善實行單點或全面性品質改善 持續改善持續改善护理部门实务运作与评鉴准备38加強護理基礎教育及臨床教育訓練 提昇專業能力 依專業能力進階計畫施行依專業能力進階計畫施行 由單位配合實施由單位配合實施 單位品管圈之運作單位品管圈之運作 突發事件之即時處置突發事件之即時處置护理部门实务运作与评鉴准备39如何做好病人安全照護如何做好病人安全照護v提供高品質之護理服務提供高品質之護理服務 護理人力的配置護理人力的配置 護理人員的素質護理人員的素質 護理人員之身心狀況護理人員之身心狀況v提昇護理人員之照護能力提昇護理人員之
24、照護能力 職前訓練職前訓練 在職訓練在職訓練护理部门实务运作与评鉴准备40如何做好病人安全照護如何做好病人安全照護v遵循護理專業所制定之倫理原則與規則遵循護理專業所制定之倫理原則與規則 專業倫理原則專業倫理原則 工作規則工作規則v以病人為中心建立安全的醫療環境以病人為中心建立安全的醫療環境 標準規範、作業流程、管控指標標準規範、作業流程、管控指標 監測方式監測方式、院內感染控制院內感染控制 藥物儲存管控藥物儲存管控、輻射、化療等輻射、化療等护理部门实务运作与评鉴准备41如何做好病人安全照護如何做好病人安全照護v使醫療團隊人員能有效的溝通使醫療團隊人員能有效的溝通 主動、正確地溝通主動、正確地溝
25、通 標準化的縮寫、符號標準化的縮寫、符號 重覆口頭或電話醫囑重覆口頭或電話醫囑 確認手術病人、部位、方式確認手術病人、部位、方式 病人的辨識病人的辨識-稱呼、手圈稱呼、手圈护理部门实务运作与评鉴准备42病人安全及醫療品質審查1.提供以病人為中心的醫療作業，並重視病人安全。2.手術切除的標本均應有病理檢驗報告。3.剖腹產百分比不高於百分之二十。4.應有死亡個案報告紀錄。5.應定期製作門診、住院手術、生產等統計報表。6.平均住院日合理。护理部门实务运作与评鉴准备43 護理服務品質保證及 重視病人安全（一）護理行政應符合左列標準 護理作業有健全組織工作目標及獨立之功能。訂有年度工作計畫及有效執行。訂
26、有合理之護理人事管理制度。护理部门实务运作与评鉴准备44（二）護理服務及品管之效能 應符合左列規定：1.應持續提升護理照護品質，並重視 病人安全。2.護理單位訂有各科護理常規及工作 手冊，據以執行日常業務。3.各科均執行護理評估及訂定照護計 畫並設有護理紀錄。4.確實執行醫囑及病人護理，並作紀 錄。护理部门实务运作与评鉴准备455.護理指導均列入病人之護理計 畫中，並有執行紀錄。6.晚、夜班設有總負責人，督導 各單位晚、夜班護理工作並有 交班報告7.護理醫療用品充分供應，並有 汰舊更新計畫及專人維護。8.有護理品管制度並定期進行稽 核與改進。9.護理人員應有職前及在職教育。护理部门实务运作与评鉴准备46护理部门实务运作与评鉴准备47护理部门实务运作与评鉴准备48
