1、妊娠合并梅毒的母婴阻断妊娠合并梅毒的母婴阻断梅毒孕产妇及其所生儿童的管理内容提要内容提要一梅毒的病原体及流行病学二梅毒的临床分期及表现三梅毒的实验室检测及诊断四妊娠期梅毒的危害及筛查五梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的临床处理六梅毒患者的护理及治疗后随访梅毒孕产妇及其所生儿童的管理一、梅毒病原体及流行病学一、梅毒病原体及流行病学苍白螺旋体TP慢性全身性传染病,几乎可以侵犯全身各脏器 产生多种symtoms,signs可通过胎盘传染给胎儿，导致流产、早产、死产和先天梅毒梅毒孕产妇及其所生儿童的管理一、梅毒病原体及流行病学一、梅毒病原体及流行病学 一种古老的性病，1505年经印度传入我国广东，后蔓延至全
2、国 梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标之一 女性男性、青壮年多发、文化程度低、非婚性接触为主 我国政府庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒的传播途径及分型梅毒的传播途径及分型u根据染病途径分为 获得性（后天性）梅毒：95通过性接触传播；未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，4年后，一般无传染性 少数因医源性、接吻、哺乳等直接接触，间接接触、输血 胎传（先天性）梅毒:通过胎盘感染胎儿，病期超过4年，仍能感染胎儿梅毒孕产妇及其所生儿童的管理二、临床分期及表现二、临床分期及表现
3、1.临床分期及表现早期梅毒：一、二期和早期潜伏梅毒，病程在2年之内，传染性极强晚期梅毒：三期及晚期潜伏梅毒，病程在2年以上传染性较弱潜伏梅毒：未经治疗或用药量不足，无临床症状，梅毒血清反应阳性，脑脊液正常，但孕妇可经胎盘传给胎儿。2.近年来，三期、胎传及潜伏梅毒呈上升趋势梅毒孕产妇及其所生儿童的管理一期梅毒一期梅毒（硬下疳）（硬下疳）病期：TP人体，2-3日血，3周硬下疳，28周自行消退，感染部位：生殖器皮肤粘膜(外阴或宫颈),淋巴结 表现：典型硬下疳分泌物有大量苍白螺旋体，传染性强伴淋巴结肿大血清反应：24周后可呈阳性 传染性：极强梅毒孕产妇及其所生儿童的管理二期梅毒（皮肤梅毒疹）二期梅毒（
4、皮肤梅毒疹）病期：病程2年之内，感染后9-12周 感染：血、全身、淋巴 表现：皮肤梅毒疹、可见骨关节、眼、神经等系统性损害 血清反应：100%阳性 传染性：极强梅毒孕产妇及其所生儿童的管理三期梅毒三期梅毒病期：早期未治疗或治疗不当，3-30年后感染部位：基本损害为慢性肉芽肿 皮肤粘膜永久性损害、心血管系统 神经系统、骨骼系统、眼血清学反应：70%阳性传染性：弱梅毒孕产妇及其所生儿童的管理三、梅毒的实验室检查梅毒孕产妇及其所生儿童的管理病原学检查：暗视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体试验、银染色等方法查找组织液及体液中的TP梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒的实验室检查方法梅毒的实验室检查方法
5、非梅毒螺旋体抗原血清学试验：VDRL、RPR、TRUST、USR 原理：采用牛心脂质作为抗原检测有无抗心脂质抗体 特点：操作简便，抗体滴度反映疾病进展情况，敏感度高，特异性低，可出现生物性假阳性。感染4周即可出现阳性。适用于：普查、婚检、产前检查等筛查，疗效观察、判定有无复发或再感染。性病研究实验室试验(VDRL)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：甲苯胺红不加热血清试验(TRUST）快速血清不加热反应素玻片试验(USR)梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒的实验室检查方法梅毒的实验室检查方法梅毒螺旋体抗原血清学试验：TPPA、TPHA原理：用经过处理的TP作为抗原，检测是否存在特异性抗体特点
6、：快速、敏感、特异性高。操作复杂、试剂贵，不适宜大量普查适用于：证实试验，不适用于疗效观察（抗体滴度与疾病活动无关）梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA）梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）：方法复杂已很少用梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒的实验室检查方法梅毒的实验室检查方法TP-ELISA：成本低、操作方便，可用酶标仪判读，大样本筛查理想TP-PCR:梅毒的基因检测梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒的实验室检查方法梅毒的实验室检查方法 脑脊液检查 疑为神经梅毒者行脑脊液检查 细胞计数：淋巴细胞10106/L 蛋白测定：蛋白量50mgdL 非梅毒螺旋体抗原血清学
7、试验如VDRL（+）梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒螺旋体梅毒螺旋体IgMIgM血清学试验血清学试验 IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障 新生儿血液检测到IgM抗体先天感染 脑脊液检测到IgM抗体活动性神经梅毒梅毒孕产妇及其所生儿童的管理1.不洁性生活史症状、体征2.实验室检查：暗视野显微镜检查发现梅毒螺旋体RPR(+),TPPA(+)，诊断梅毒感染RPR(-),TPPA(+),连续3个月检测RPR,一次阳性，诊断梅毒感染脑脊液检查阳性为神经梅毒梅毒的诊断梅毒的诊断梅毒孕产妇及其所生儿童的管理1、注意假阳性及假阴性反应：技术性假阳（阴）性无重复性 生物学假阳性：疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（S
8、LE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致的假阳生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等 生物学假阴性：早期硬下疳(2-4周)，晚期梅毒筛查试验结果判断梅毒筛查试验结果判断梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒筛查试验结果判断梅毒筛查试验结果判断2、临床如何判断？RPR+,TPHA-,无临床根据2-4周复查，有临床或血清学依据者驱梅治疗RPR-,TPHA+,既往感染，极早期或晚期，治疗一个疗程，每月查RPR,连续3个月，一次阳性诊断梅毒，驱梅治疗梅毒孕产妇及其所生儿童的管理四、妊娠期梅毒的危害四、妊娠期梅毒的危害妊娠期梅毒对胎儿的影响母胎传播途径：宫内传播
9、：病原体胎盘胎儿先天梅毒产时传播：分娩时通过产道传染流产、早产、死产：胎盘血管炎性病变胎盘功能非免疫性水肿、胎儿宫内窘迫、新生儿死亡、严重后遗症增加对HIV的易感性 胎儿及新生儿受感染的影响：胎盘表现，胎盘:胎儿（重量）1:4；病理，脐带有硬化表现新生儿先天梅毒：早期潜伏梅毒（未治疗）20%正常、20%早产、40%先天梅毒、20%死亡 晚期梅毒（未治疗）婴儿70%正常，10%先天梅毒、20%早产或死亡梅毒孕产妇及其所生儿童的管理妊娠期梅毒的筛查妊娠期梅毒的筛查孕妇梅毒筛查所有的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查对梅毒高发地区或高危孕妇，要进行2832周的再次筛查既往孕20周后死胎史
10、者，均需要筛查临床未治愈前应暂缓结婚，待达到临床治愈标准，且RPR滴度下降4倍以上方可结婚，婚后仍定期复查，直至RPR转阴。梅毒孕产妇及其所生儿童的管理五、梅毒的临床处理五、梅毒的临床处理梅毒孕产妇及其所生儿童的管理驱梅治疗的原则是规范治疗，即全程、足量1.治疗期及治疗后个月禁止性接触2.血清复发或症状复发加倍治疗、神经梅毒？3.梅毒患者未经治愈应避免受孕五、梅毒的临床处理五、梅毒的临床处理梅毒孕产妇及其所生儿童的管理1.青霉素疗法：最佳选择 普鲁卡因青霉素80万U/日 im 10-15天 苄星青霉素 240万U im1次/周，2-3周 （120万，分两侧臀部肌肉注射）2.青霉素过敏者 四环素
11、 0.5g qid 连续15天 多西环素 0.1 bid 连续15天 红霉素 0.5g qid 连续15天 头孢三嗪 250mg im Qd 连续10天在严密观察下应用青霉素脱敏法早期及早期潜伏梅毒的治疗早期及早期潜伏梅毒的治疗梅毒孕产妇及其所生儿童的管理1.青霉素疗法：最佳选择 普鲁卡因青霉素80万U/d im 20d；2个疗程，间隔周 苄星青霉素 240万U肌注1次/周，连续3周2.青霉素过敏者 四环素 0.5g qid连续30天 多西环素 0.1 bid 连续30天 红霉素 0.5g qid连续30天目前皮肤科普遍采用青霉素脱敏法晚期及晚期潜伏梅毒晚期及晚期潜伏梅毒梅毒孕产妇及其所生儿童
12、的管理 （一）推荐方案 1.普鲁卡因青霉素G，80万U im qd 15天2.苄星青霉素 240万U im，分两侧臀部肌内注射 1次/周 3周（二）替代方案 1.头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10 天；2.青霉素过敏者：红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天（禁用四环素、多西环素）妊娠期梅毒的治疗方案妊娠期梅毒的治疗方案 梅毒孕产妇及其所生儿童的管理妊娠期梅毒的治疗妊娠期梅毒的治疗 孕早期的梅毒感染:在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；孕中、晚期感染孕妇:给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期进行。临产时的感染产
13、妇:立即给予治疗。随访:分娩前每月复查一次血清学试验，若发现其再次感染或复发，应当立即再开始一个疗程的梅毒治疗。性伴侣应进行梅毒血清学检测及抗梅毒治疗。梅毒孕产妇及其所生儿童的管理新生儿的预防性治疗方案新生儿的预防性治疗方案 指征：母亲孕期没有规范治疗的，尤其是接受非青霉素治疗或分娩前一个月内接受治疗的非梅试验+、定量滴度母亲4倍，无临床症状 出生后予以预防性治疗 苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。梅毒孕产妇及其所生儿童的管理先天先天梅毒的诊断梅毒的诊断1.母亲确诊为梅毒患者2.新生儿有两种以上的梅毒临床表现：趾端掌趾脱皮、皮肤斑疹 肝脾肿大、病理性黄疸 低体重儿、贫血、呼吸困
14、难等3.辅助检查：长骨及胸部X线检查 脑脊液分析 血清学检查：梅毒孕产妇及其所生儿童的管理先天梅毒的诊断先天梅毒的诊断具备之一诊断先天梅毒出生时RPR阳性且滴度母亲分娩前滴度的4倍;或暗视野显微镜检测到TP;或TP-IgM抗体检测阳性;随访RPR（-）随访中RPR由阴转阳，RPR（+）滴度母亲4倍，滴度上升且有临床症状的儿童，或者随访至18月龄时TPPA仍持续阳性的诊断为先天梅毒血清学检查阴性，不能排除感染，每3个月随访复查非梅定量定性，到18月龄 正常规律：非螺旋体抗体：3个月时下降，6个月消失 螺旋体抗体可存在一年梅毒孕产妇及其所生儿童的管理先天梅毒患儿的治疗方案先天梅毒患儿的治疗方案（一
15、）脑脊液正常者 苄星青霉素G，5万单位/公斤，qd im（分两侧臀肌）。（二）脑脊液异常者。水剂青霉素G，每日5万单位/公斤，bid 静脉滴注，连续1014天；或普鲁卡因青霉素G，5万单位/公斤/日，im，连续1014天 如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒治疗中的注意事项梅毒治疗中的注意事项l脑脊液异常者不能用苄星，因其不能通过血脑屏障；l如果胎传梅毒，婴儿的营养不良导致注射部位肌肉太少，肠道外头孢曲松给药则可以替代药物；但是要注意随访，因为缺乏严格的临床和血清学随访；l梅毒合并HIV时，由于细胞免疫抑制，缺乏免疫应答，早期可不出现皮损，梅毒血清学试验
16、可以阴性；二期梅毒则出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒；神经梅毒的发病率升高；治疗时需要与抗病毒药物联合用药梅毒孕产妇及其所生儿童的管理六、梅毒患者的护理及治疗后随访六、梅毒患者的护理及治疗后随访 健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治 病房隔离、严格消毒 母乳喂养：正规驱梅治疗后,母亲RPR滴度下降4倍以上，新生儿口腔黏膜无破损者,可以母乳喂养。但梅毒可经乳头破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。梅毒孕产妇及其所生儿童的管理六、梅毒患者的护理及治疗后随访六、梅毒患者的护理及治疗后随访1、血清学随访项目：TPHA？治疗半年后RPR(-),复查TPPA仍（），可终身阳性；2、频率：第1年:1次/
17、3个月;第2-3年:次/半年3、转阴时间：一期梅毒在1年以内、二期在2年以内4、转阴速度：6个月内血清滴度下降4倍5、治愈标准：正规随诊，2年无复发者6、血清固定：血清持续在低滴度持续3年以上7、治疗失败或再感染：6个月内血清滴度下降4倍8、血清复发依据：由阴性转阳性，滴度升高倍9、神经梅毒：随访脑脊液，1次/半年完全正常梅毒孕产妇及其所生儿童的管理梅毒感染孕产妇所生儿童的随访与先天梅毒感染状态监测梅毒感染产妇所生新生儿根据母亲孕期治疗情况予以预防性治疗母亲孕期没有接受过规范性梅毒治疗的新生儿应进行预防性治疗，特别是母亲妊娠期应用非青霉素方案治疗或母亲在分娩前1 个月内才进行梅毒治疗者采集新生
18、儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验*定量检测滴度母亲滴度的4 倍，无临床症状滴度母亲滴度的4 倍，有梅毒感染的临床症状滴度 母亲滴度的4 倍，无论有无临床症状有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查或梅毒螺旋体I g M 抗体检测每3 个月进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验*定量检测观察临床症状任何一次滴度不下降或反而上升，结合临床症状进行诊断6 月龄后未转阴，始终维持在低滴度水平连续2 次结果阴性每3 个月进行梅毒螺旋体抗原血清学试验检测#排除先天梅毒感染，停止观察1 8 月龄后仍为阳性任何一次转阴，停止检测诊断先天梅毒感染上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访及转介服务阴性反应阳性反应说明：*非梅
19、毒螺旋体抗原血清学试验包括R P R、T R U S T 等方法。#梅毒螺旋体抗原血清学试验包括T P P A、T P H A 及应用该原理的快速检测等方法。给予儿童规范治疗和随访给予儿童预防性治疗1 8 月龄后进行梅毒螺旋体抗原血清学试验检测阳性反应没有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查或梅毒螺旋体I g M 抗体检测阴性反应阴性反应阳性反应梅毒孕产妇及其所生儿童的管理孕产妇梅毒检测及服务流程接 受 初 次 产 前 保 健 的 孕 产 妇选 用 一 种 梅 毒筛 查 试 验 进 行筛 查采 用 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血清 学 试 验（如 RPR或 TRUST等）采 用 梅 毒 螺 旋 体
20、 抗 原 血 清 学 试验（如 TPPA、ELISA或 快 速 试验 等）采 用 梅 毒 螺 旋 体 抗原 血 清 学 试 验 进 行复 检采 用 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原血 清 学 试 验 进 行 复 检报 告“非 梅 毒 螺旋 体 抗 原 血 清 学试 验”阴 性诊 断 梅 毒 感 染继 续 进 行 常 规产 前 保 健继 续 进 行 常 规产 前 保 健阴 性 反 应阳 性 反 应阴 性 反 应阳 性 反 应给 予 两 个 疗 程的 规 范 治 疗；进 行 非 梅 毒 螺旋 体 抗 原 血 清学 试 验 定 量 检测 和 随 访住 院 分 娩，产 时 安全 助 产；所 生 儿 童按 要 求 处 理阴 性 反 应阳 性 反 应孕 产 妇 按 照未 感 染 梅 毒处 理报 告“梅 毒 螺 旋体 抗 原 血 清 学试 验”阴 性既 往 感 染 梅 毒极 早 期 梅 毒部 分 晚 期 梅 毒立 即 给 予 孕 妇 一个 疗 程 的 治 疗每 月 进 行 非 梅 毒螺 旋 体 抗 原 血 清学 试 验 检 测 连 续三 个 月出现1次阳性结果三 次 检 测结 果 均 为阴 性孕 产 妇 按 照未 感 染 梅 毒处 理孕 产 妇 按 照未 感 染 梅 毒处 理阳 性 反 应阴 性 反 应梅毒孕产妇及其所生儿童的管理谢 谢！梅毒孕产妇及其所生儿童的管理
