1、1营养管理营养管理应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 v临床营养管理临床营养管理为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技术、器官移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程碑里程碑2营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as bein
2、g as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.3ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗4营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 200
3、3;27(5):355-373.5v 与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。的利用也受到了限制。v 危重病人在病程的初期：危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变v 在这种情况下，不适当地进行营养支持，不
4、但不能达到营在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱6中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l 侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l 超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重
5、要组成部分。7v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持养支持v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)8v营养评估营养评估 主观症状和体格检查：主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞食欲、有无
6、进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：实验室检查：血浆白蛋白（血浆白蛋白（30g/l6周?管饲喂养31v分次给予：分次给予：分次推注分次推注100-200ml100-200ml，10-20min10-20min完成完成 分次输注：每次量在分次输注：每次量在2-3h2-3h完成，间隔完成，间隔2-3h2-3hv连续输注：连续输注：20ml/h20ml/h起，逐渐维持滴速起，逐渐维持滴速100-120ml/h100-120ml/h 宜从少量开始，宜从少量开始，250-500m
7、l/d250-500ml/d，5-7d5-7d达到全量达到全量32在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位
8、，最重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到好达到30304545 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 33病人能经口进食吗病人能经口进食吗?否否胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)有有消化吸收功能？消化吸收功能？肠外营养肠外营养高高 血血 脂？脂？预消化配方预消化配方否否否否是是无无是是是是是是是是是是否否高高 血血 糖？糖？肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）需要限制水的摄入需要限制水的摄入标标 准准 配配 方方否否否否膳食纤维配方膳食纤维配方低低 糖糖 配配 方方低
9、低 脂脂 配配 方方高高 热热 卡卡 配配 方方34腹泻高血糖腹胀35v应激性高血糖 ICUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素v高血糖的发病原因 接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37)(6.288.37)10103 3kJ/LkJ/L 糖尿病糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.36v严格控制血糖的意义 降低病死率降
10、低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症降低并发症 (感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L37v 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生v 控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d200g/dv 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免
11、血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)38v 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平严格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生。，并应避免低血糖发生。（A A级）级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生时
12、调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动动 39v同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群抗生素治疗改变了肠道内正常菌群v营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降小肠绒毛数目和高
13、度减少及血管内胶体渗透压下降v膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压v细菌污染 配制、输送、室温下时间过长配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.40高热、脱水补充液体，纠正血容量补充液体，纠正血容量+退热退热+避免抗生素过分使避免抗生素过分使用用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪避免使用脂肪含量过高的营养制剂含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养养药物影响暂停肠内营养暂停肠内
14、营养+尽量停用药物尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生霉菌感染，可添加益生菌菌41灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在用加热器将配方维持在24-35摄氏度摄氏度每每24小时更换泵管及输注管小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程严格遵守操作规程不含乳糖不含乳糖+含纤维含纤维+低脂配方低脂配方+稀释配方稀释配方配方冷污染营养液配方42v膳食的种类：高浓度、高脂含量膳食的种类：高浓度、高脂含量v药物：麻醉剂药物：麻醉剂v肠麻痹肠麻痹v胃无张力胃无张力v其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后
15、v输注溶液的浓度、温度及速度输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.43v根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注v降低浓度降低浓度v冷液体加温冷液体加温v逐渐加量，使肠道有一定的适应过程逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.44 45 腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速度，喂养管位置有关潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱46 47（1 1）管道护理：）管道护理：（2 2）（3 3）（4 4）48 49504.4.感染性并发症的护理感染性并发症的护理吸入性肺炎吸入性肺炎急性腹膜炎急性腹膜炎515253
