1、案例总结 评估：评估：时间、自行车、路程等时间、自行车、路程等 诊断：诊断：可能无法按时上课可能无法按时上课 计划：计划：打电话、求助别人等打电话、求助别人等 实施：实施：评价：评价：目标实现吗？有效解决问题？措施目标实现吗？有效解决问题？措施 无效？等无效？等第二章第二章 社区护理程序社区护理程序学习目标学习目标掌握掌握社区护理程序的概念社区护理程序的概念社区护理程序的步骤社区护理程序的步骤个人、家庭、社区护理评估的内容及方法个人、家庭、社区护理评估的内容及方法熟悉熟悉社区护理程序的理论基础社区护理程序的理论基础第一节第一节概述一、概念一、概念程序程序(procedure)procedure
2、)为进行某活动或过程所规定的途径。护理程序（护理程序（NURSINGNURSING PROCESSPROCESS）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。社区护理程序社区护理程序（community nursing community nursing procedureprocedure）社区护理人员以社区护理人员以系统理论、人的基本需要系统理论、人的基本需要理论、信息交流理论和解决问题理论理论、信息交流理论和解决问题理论为基为基础，通过社区护理的评估、诊断、计划、础，通过社区护理的评估、诊断、计划、实施、评价实施、评价5 5个步骤个步骤，系
3、统科学地解决护理，系统科学地解决护理问题的问题的一种工作方法一种工作方法。是社区护理人员从事社区护理工作时必需是社区护理人员从事社区护理工作时必需的的工作手段工作手段。对象对象：生活在社区的，存在或潜在有健康问生活在社区的，存在或潜在有健康问题的题的个人、家庭和社区个人、家庭和社区特点特点：应用护理程序的五个步骤对社应用护理程序的五个步骤对社区病人、问题或危机家庭以及社区群区病人、问题或危机家庭以及社区群体和环境的健康进行护理。体和环境的健康进行护理。个人、家庭和社区，在评估、诊断、个人、家庭和社区，在评估、诊断、实施、评价上各有其实施、评价上各有其 特殊性特殊性。首优问题/中优问题/次优问题
4、2-3年内70%的高血压患者的生活方式向有利于健康的方向发展。家 庭 功 能 评 估信息接受者：指接收信息的主体。社区护理程序的理论基础是对有疑点的资料进行核实：1973年美国护士会（ANA）规定：五步骤护理程序日常生活护理、服药指导和保健指导知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识信息是沟通的最基本要素和灵魂。护理诊断的陈述方式以经过护理程序的评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，为护理对象提供有计划、个体性、高质量的护理服务，以解决护理对象的健康问题，满足护理对象的健康需求。进行保健指导，教家属护理卧床病人的技巧；制定社区健康的规划，并对其进行监督、评价和反馈。家庭功能APGAR评估问卷（一）指主
5、语将要完成的行动，必须用行为动词来说明。社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的健康问题的反应及其相关因素的陈述，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。家庭评估是为了了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与个人健康之间的相互作用，以便了解家庭健康需求，为制定家庭护理计划提供依据。每天饮水3000ml左右二、护理程序的发展史 1955年（年（Lydia Hall）首先提出按程序进行护理工作；首先提出按程序进行护理工作；1960年年Johnson 等专家提出等专家提出“护理程序是由一系列步骤组护理程序是由一系列步骤组成的成的”：三步骤护理程序：三步骤护理程序评估、计划、
6、评价评估、计划、评价 1967年发展为年发展为：四步骤护理程序：四步骤护理程序评估、计划、实施、评价、评估、计划、实施、评价、1973年美国护士会（年美国护士会（ANA）规定：五步骤护理程序）规定：五步骤护理程序评估、诊断、计划、实施、评价评估、诊断、计划、实施、评价 理理 论论 应应 用用 一般系统论一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法理论框架、思维方法、工作方法 需要层次论需要层次论 指导分析资料、提出护理问题、指导分析资料、提出护理问题、信息交流论信息交流论 收集资料、实施计划、解决问题过程收集资料、实施计划、解决问题过程 解决问题论解决问题论 确认问题，寻求解决方案、评价效果确认问
7、题，寻求解决方案、评价效果一般系统理论一般系统理论美籍美籍奥地利生物学家奥地利生物学家贝塔朗菲（贝塔朗菲（BertalanffyBertalanffy）19371937年提出年提出进食、饮水、运动、休息、睡眠、觉醒、排泄和性等。王新和刘然平时主要精力和时间是工作，孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会，刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院进行健康查体，偶尔和朋友小聚。时间状语 主语 谓语 行为标准有效性 ：通过护理干预可以改变的因素个人、家庭、社区护理评估的内容及方法1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”：三步骤护理程序安全需要（safety needs）信息交流论
8、收集资料、实施计划、解决问题过程（二）家庭健康护理计划家庭功能、家庭发展任务情况、资源运用情况日常生活护理、服药指导和保健指导立足于社区，收集、记录、核实、分析、整理社区内个人、家庭、群体及其社区的健康状况资料的过程，以判断护理对象、家庭、社区的现存的和潜在的健康问题，以便为下一步社区护理计划的制定奠定基础。社区居民种高血压发病率高达11%1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”：三步骤护理程序需要层次论 指导分析资料、提出护理问题、3天内 产妇 学会 给新生儿抚触操作生理需要 护理工作的重点只有P，多用于健康的护理诊断优先顺序和量化八项标准它不是所学知识的直接运用
9、，而是对知识进行一定的整合和转换，对面临的新问题提出一个新的解决方案。一般运用计算机分析软件对所收集资料进行统计分析。及时、准确、真实、重点突出系统系统模式图系统模式图 系统分类按系统与环境的关系按系统与环境的关系 开放系统（开放系统（open systemopen system）：与周围环境不断进行着物质、）：与周围环境不断进行着物质、能量和信息交换的系统。能量和信息交换的系统。闭合系统（闭合系统（close systemclose system）：指不与周围环境进行物质、）：指不与周围环境进行物质、能量、信息交换的系统。能量、信息交换的系统。开放系统的组成开放系统的组成输入输入:input
10、输出输出:output反馈反馈:feedback开放系统开放系统输出输出输入输入（物质、信息、能量物质、信息、能量）（物质、信息、能量物质、信息、能量）护理程序系统模式护理程序系统模式评估评估诊断诊断计划计划实施实施输入输入输出输出评评价价（患者的资料、设备）（患者的资料、设备）（护理后患者的（护理后患者的 健健 康资料）康资料）未达到预定目标未达到预定目标达到预定目标达到预定目标反馈反馈再收集资料再收集资料终止终止反馈反馈人的基本需要理论（HIERARCHY OF NEEDS THEORY）美国心理学家美国心理学家 Abraham MaslowAbraham MaslowHigher-ord
11、er needsLower-order needsNeeds for self-actualizationSelf-esteem needsLove and belongingness needs safety needs Physiological needs（physiological needsphysiological needs）进食、饮水、运动、进食、饮水、运动、休息、睡眠、觉醒、休息、睡眠、觉醒、排泄和性等。排泄和性等。（safety needs）生命、财产、职业和心理安全。生命、财产、职业和心理安全。（love and belonging-ness needslove and
12、belonging-ness needs）（self-esteem needs）被人尊重、赏识、认被人尊重、赏识、认可，有声誉、可，有声誉、成就、有影响等。成就、有影响等。可行性：得到关注和支持，有可利用的资源短期目标（short-term goals）:同时也发现父亲对女儿的依赖性很强，不主动做力所能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；自尊的需要（self-esteem needs）成熟度 GrowthNeeds for self-
13、actualization生理、心理、社会、文化的相应评价标准活动无耐力：与活动后心慌、气短有关是社区护理人员从事社区护理工作时必需的工作手段。生理需要（physiological needs）非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。1955年（Lydia Hall）首先提出按程序进行护理工作；图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度是对有疑点的资料进行核实：非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。评估：时间、自行车、路程等促进家庭成员参加护理，使他们感觉到参加护理的好处。立足于社区，收集、记录、核实、分
14、析、整理社区内个人、家庭、群体及其社区的健康状况资料的过程，以判断护理对象、家庭、社区的现存的和潜在的健康问题，以便为下一步社区护理计划的制定奠定基础。当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料只有P，多用于健康的护理诊断自我实现的需要自我实现的需要（needs of self-actualizationneeds of self-actualization）个人的潜能得到充分发挥，并从中得到满足个人的潜能得到充分发挥，并从中得到满足护理对象的护理对象的基本需要基本需要生理需要生理需要 护理工作的重点护理工作的重点安全需要安全需要 避免危险因素，增加安全感避免危险因素
15、，增加安全感爱和归属关系的需要爱和归属关系的需要 更加强烈更加强烈尊重的需要尊重的需要 尊重护理对象，提供心理支持尊重护理对象，提供心理支持自我实现的需要自我实现的需要 最难满足最难满足n信息发出者：信息发出者：是指发出信息的主体，可以是是指发出信息的主体，可以是个人、群体或组织。个人、群体或组织。n信息信息：指能够传递并能被接受者的感觉器官：指能够传递并能被接受者的感觉器官所接受的观点、思想、情感等，包括语言和非语所接受的观点、思想、情感等，包括语言和非语言的行为以及这些行为所传递的所有影响。信息言的行为以及这些行为所传递的所有影响。信息是沟通的是沟通的最基本要素和灵魂最基本要素和灵魂。信息
16、传递途径信息传递途径：指信息传递的手段或媒介，：指信息传递的手段或媒介，又称信道。又称信道。信息接受者信息接受者：指接收信息的主体。：指接收信息的主体。n反馈反馈：即沟通双方彼此间的回应。：即沟通双方彼此间的回应。信息交流理论信息交流理论信息交流理论信息交流理论沟通时的背景或情境沟通时的背景或情境信息发出者信息发出者信信 息息信息传递途径信息传递途径信息接受者信息接受者反反 馈馈解决问题理论解决问题理论问题解决问题解决是指由一定情景引起的，按照一定的目标，应是指由一定情景引起的，按照一定的目标，应用各种认知活动、技能等，经过一系列思维操作，使问用各种认知活动、技能等，经过一系列思维操作，使问题
17、得以解决的题得以解决的过程过程。问题解决是个体利用问题条件，应用自身已储存的知识问题解决是个体利用问题条件，应用自身已储存的知识操纵信息，经过一系列中间状态，克服障碍，得到问题操纵信息，经过一系列中间状态，克服障碍，得到问题的答案。的答案。它不是所学知识的直接运用，而是对知识进行它不是所学知识的直接运用，而是对知识进行一定的整合和转换，对面临的新问题提出一个新的解决一定的整合和转换，对面临的新问题提出一个新的解决方案。方案。它是思维最一般的形式，是人类适应环境、解决它是思维最一般的形式，是人类适应环境、解决生存与发展中各种问题的基本方式。解决问题是高级形生存与发展中各种问题的基本方式。解决问题
18、是高级形式的学习活动。式的学习活动。四、社区护理程序的基本步骤四、社区护理程序的基本步骤社区护理程序社区护理程序评估诊断计划实施评价各步骤之间的相互关系各步骤之间的相互关系评估评估/收集资料收集资料分析资料分析资料/诊断诊断护理计划措施护理计划措施实施护理计划实施护理计划/措施措施评价活动评价活动第一节第一节 社区护理评估社区护理评估社区护理评估社区护理评估立足于立足于社区社区，收集、记录、核实、分析、整理社区，收集、记录、核实、分析、整理社区内个人、家庭、群体及其社区的内个人、家庭、群体及其社区的健康状况资料健康状况资料的过的过程，以程，以判断判断护理对象、家庭、社区的现存的和潜在护理对象、
19、家庭、社区的现存的和潜在的的健康问题健康问题，以便为下一步社区护理计划的制定奠，以便为下一步社区护理计划的制定奠定基础。定基础。包括两个方面：收集资料收集资料 对收集到的资料进行整理和分析对收集到的资料进行整理和分析社区护理评估社区护理评估一、个人健康的评估一、个人健康的评估个人是家庭的重要组成部分，个人健康是家庭健康的根个人是家庭的重要组成部分，个人健康是家庭健康的根本，因此应该对家庭中的个人进行细致而全面的评估。本，因此应该对家庭中的个人进行细致而全面的评估。（1 1）内容）内容一般资料：一般资料：现病史：现病史：即往健康状况即往健康状况生活状况及自理程度生活状况及自理程度护理体检护理体检
20、心理社会状况心理社会状况（2 2）方法）方法观察法观察法交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈护理查体护理查体（护士的工作重点在于区别正常与异常，（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）重点）查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献1955年（Lydia Hall）首先提出按程序进行护理工作；个人、家庭、社区健康护理的实施2-3年内70%的高血压患者的生活方式向有利于健康的方向发展。重点在于检查社区健康问题的护理效果家庭结构图（family genogram）实施内容：与社区多部门的联络和协调
21、、社区健康的基础资料调研、具有共性健康问题群体的教育及保健指导、社区健康档案的管理、向政府提案和社区整体环境规划等。是对有疑点的资料进行核实：1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”：三步骤护理程序指主语完成该行为所达到的程度。当天女儿认识到床位太低是产生腰痛的原因，把床调整到适合护理的高度；适应度 Adaptation社区老年人缺乏照顾（P）：与社区空巢老人较多、缺乏养老机构（E）有关家 庭 功 能 评 估家 庭 功 能 评 估四、社区护理程序的基本步骤个人的潜能得到充分发挥，并从中得到满足图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度爱和归属关系的需要 更
22、加强烈信息是沟通的最基本要素和灵魂。由一个大圆和周围数个小圆组成安全需要 避免危险因素，增加安全感每天饮水3000ml左右n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等般状况等n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等鸣音等n触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等弹性等n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味种气味 正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。二、
23、家庭的评估二、家庭的评估家庭评估是为了了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与家庭评估是为了了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与个人健康之间的相互作用，以便了解家庭健康需求，为制个人健康之间的相互作用，以便了解家庭健康需求，为制定家庭护理计划提供依据。定家庭护理计划提供依据。（1 1）内容）内容19941994年家庭护理学者年家庭护理学者Euisook KimEuisook Kim根据亚洲家庭特点提根据亚洲家庭特点提出了从出了从8 8个方面进行家庭评估：个方面进行家庭评估：家庭基本资料家庭基本资料家庭结构及生活周期家庭结构及生活周期维持家庭的系统维持家庭的系统相互作用及交流相互作用及交流支持支持应
24、对及适应应对及适应健康管理健康管理居住环境居住环境家家 庭庭 结结 构构 评评 估估家庭结构图（家庭结构图（family genogramfamily genogram）提供整个家庭的构成及结构、健康问题、家庭人口学信息、家提供整个家庭的构成及结构、健康问题、家庭人口学信息、家庭生活事件、社会问题和信息的图示庭生活事件、社会问题和信息的图示以家谱的形式展示以家谱的形式展示家庭疾病史家庭疾病史及及家庭成员的相互关系家庭成员的相互关系社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的健康问题的反应及其相关因素的陈述，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。是指护理对象或其某一部
25、分的特征。生理需要 护理工作的重点家庭健康护理常用的评价指标：首优问题：威胁护理对象生命、需要立即去解决的问题。家庭功能APGAR评估问卷（一）三、护理程序的理论基础白色痰，易咳出，咳嗽已减少。生命、财产、职业和心理安全。（needs of self-actualization）解决问题论 确认问题，寻求解决方案、评价效果跟这些人相处的关系遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉剂书写护理诊断时的注意事项评价社区护理服务目标完成的情况护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等护理诊断的陈述方式美国心理学家（二）
26、家庭健康护理计划尽量使用统一的护理诊断名称脑出血脑出血 6262岁岁19971997第第1 1代代 第第2 2代代 第第3 3代代家家 庭庭 功功 能能 评评 估估1 1、家庭圈、家庭圈 护理对象画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自己和护理对象画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自己和他认为重要的人他认为重要的人圈的圈的大小大小代表代表权威性或重要性权威性或重要性的大小的大小圈之间的圈之间的距离距离代表代表亲疏程度亲疏程度 P父母兄反映护理对象对家庭的看法，在家庭中的地位反映护理对象对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系以及和其他成员的关系护理对象是一位31岁的单身男子，父亲主
27、宰全家，护理对象较自卑，极少请求家庭帮助F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP护理对象是一位22岁的男青年，全家人关系亲密F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP2 2、家庭关怀度指数、家庭关怀度指数 APGARAPGAR问卷问卷适应度适应度（A A）；）；合作度合作度（P P）；）；成熟度成熟度(G(G）；情感情感度度（A A）；亲密度亲密度（R R）Smilkstein,1978年,快速检测快速检测家庭功能的主观评主观评价价问卷第一部分：测量个体对家庭功能的整体满意度整体满意度 第二部分：了解个人与家庭成员间关系关系问问 题题 经常经常这样这样有时有时这样这样几乎几乎 很少很少
28、适应度适应度 Adaptation Adaptation 1.1.当我遭遇困难时，可以从家人处得到满当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助意的帮助 合作度合作度 Partnership Partnership 2.2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式担问题的方式 成熟度成熟度 Growth Growth 3.3.当我希望从事新的活动或发展时，家人当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持都能接受且给予支持 情感度情感度 Affection Affection 4.4.我很满意家人对我表达情感的方式以及我很满意家人对我表达情感的方式以
29、及对我的情绪对我的情绪(如愤怒、悲伤、爱如愤怒、悲伤、爱)的反应的反应 亲密度亲密度 Resolve Resolve 5.5.我很满意家人与我共度时光的方式我很满意家人与我共度时光的方式 总分总分10-710-7分家庭功能良好；分家庭功能良好；4-64-6分中度障碍；分中度障碍；0-30-3分严重障碍分严重障碍家庭功能家庭功能APGAR评估问卷评估问卷（二）（二）按密切程度将与您住在一按密切程度将与您住在一起的人排序起的人排序跟这些人相处的关系跟这些人相处的关系关系关系年龄年龄性别性别好好一般一般不好不好如果不和家人住在一起，如果不和家人住在一起，您经常求助的人您经常求助的人 跟这些人相处的关
30、系跟这些人相处的关系关系关系年龄年龄性别性别好好一般一般不好不好家家 庭庭 功功 能能 评评 估估3 3、McMasterMcMaster家庭评估模型（家庭评估模型（McMaster Model of McMaster Model of Family Functioning,MMFFFamily Functioning,MMFF）家庭执行基本任务，应具备的几个能力家庭执行基本任务，应具备的几个能力解决问题的能力；沟通能力；角色分配；情感反应；解决问题的能力；沟通能力；角色分配；情感反应；情感介入；行为控制情感介入；行为控制问卷：家庭功能评定（问卷：家庭功能评定（Family Assessmen
31、t Device,FADFamily Assessment Device,FAD）家庭社会关系图（家庭社会关系图（ECOMAPECOMAP图）图）反映家庭成员间及成员与社区组织社区组织和他人他人之间的关系帮助护士整体的认识家庭基本情况由一个大圆和周围数个小圆组成图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度家庭家庭ECOMAPECOMAP图图家庭家庭社会扩展家庭社区领导文化医疗护士家庭医生教育经济宗教地方宗教首领反映护理对象对家庭的看法，在家庭中的地位非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。一般运用计算机分析软件对所收集资料进行统计分析。缺乏高血压影响因素的相关知识问
32、卷：家庭功能评定（Family Assessment Device,FAD）知识缺乏的特殊陈述方式不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的3、McMaster家庭评估模型（McMaster Model of Family Functioning,MMFF）要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一观察者进行多次的社区实地调查，综合两次或两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。目标以护理对象为中心。信息交流论 收集资料、实施计划、解决问题过程日常生活护理、服药指导和保健指导无效？等被人尊重、赏识、认可，有声誉、护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理3天内 产妇 学会 给新生儿
33、抚触操作生理需要（physiological needs）1955年（Lydia Hall）首先提出按程序进行护理工作；时间状语 主语 谓语 行为标准护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理避免将临床表现误做为相关因素遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉剂王新和刘然平时主要精力和时间是工作，王新和刘然平时主要精力和时间是工作，孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会，孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会，刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院进行健康查体，偶尔和朋友小聚。刘然工进行健康查体，偶尔和朋友小聚。刘然工作不是很如意。常压力重重。作不是很如意。常压力重重。工
34、作朋友幼儿园社区医院朋友母亲家庭的评估家庭的评估（2 2）方法）方法观察法：观察家庭环境和家庭成员间的交流沟通状观察法：观察家庭环境和家庭成员间的交流沟通状况等。况等。交谈法：通过和家庭成员的交谈，了解患者或有健交谈法：通过和家庭成员的交谈，了解患者或有健康问题的人的健康状况、家庭状况和与家庭成员间康问题的人的健康状况、家庭状况和与家庭成员间的关系等。的关系等。（二）家庭健康护理计划可行性：得到关注和支持，有可利用的资源信息交流论 收集资料、实施计划、解决问题过程自尊的需要（self-esteem needs）家庭功能、家庭发展任务情况、资源运用情况社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区现存的
35、或潜在的健康问题的反应及其相关因素的陈述，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料Partnership清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关自我实现的需要 最难满足另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。二段式陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)个人、家庭、社区健康护理的实施保持室内空气新鲜、正常温、湿度我很满意家人与我共度时光的方式家 庭 功 能 评 估反映护理对象对家庭的看法，在家庭中的地位（love and belonging-ness need
36、s）当天女儿认识到床位太低是产生腰痛的原因，把床调整到适合护理的高度；要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一观察者进行多次的社区实地调查，综合两次或两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。评价社区护理服务目标完成的情况计划：打电话、求助别人等2 2、资料收集的方法、资料收集的方法观察法观察法文献法文献法调查法调查法文献法文献法查看社区档案、统计资料等查看社区档案、统计资料等调查法调查法社区实地调查社区实地调查重点人物访谈重点人物访谈问卷调查问卷调查社区讨论会社区讨论会社区实地调查社区实地调查社区护理人员利用个人感官主动收集社区的资社区护理人员利用个人感官主动收集社区的资料，了解社区特征的方
37、法。料，了解社区特征的方法。社区人群的生活状况、健康需求、地理位置、社区人群的生活状况、健康需求、地理位置、环境特征、公共设施配备，废气、废水、废渣环境特征、公共设施配备，废气、废水、废渣处理情况、有无污染等。处理情况、有无污染等。要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一观察者进行多次的社区实地调查，综合两次或观察者进行多次的社区实地调查，综合两次或两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。以经过护理程序的评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，为护理对象提供有计划、个体性、高质量的护理服务，以解决护理对象的健康问
38、题，满足护理对象的健康需求。另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。评价：目标实现吗？有效解决问题？措施护理程序是现代护理学发展到一定阶段，在新的护理理论基础上产生和不断发展的结果，是经过临床验证的工作方法。嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味三、护理程序的理论基础需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。一般只一个，只要诊断正确就不会变化护理诊断与医疗诊断的区别知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识书写护理诊断时的注意事项适应度 Adaptat
39、ion日常生活护理、服药指导和保健指导进行保健指导，教家属护理卧床病人的技巧；护理程序是现代护理学发展到一定阶段，在新的护理理论基础上产生和不断发展的结果，是经过临床验证的工作方法。当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料1三天内痰易咳出，咳嗽减少。1955年（Lydia Hall）首先提出按程序进行护理工作；触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等相关因素应尽量具体而明确1955年（Lydia Hall）首先提出按程序进行护理工作；四、资料分析四、资料分析资料归类与复核资料归类与复核资料分析与比较资料分析与比较是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实
40、：1 1）一些不清楚或有疑点的资料如居民说的与护士观察的结果）一些不清楚或有疑点的资料如居民说的与护士观察的结果不一致的资料不一致的资料2 2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料3 3）找出异常）找出异常复查核实复查核实 1.1.一般运用计算机分析一般运用计算机分析软件软件对所收集资对所收集资料进行统计分析。料进行统计分析。2.2.定量资料定量资料，与相似社区、省市和全国，与相似社区、省市和全国资料进行比较。资料进行比较。3.3.定性资料定性资料，根据问题的频率确定问题，根据问题的频率确定问题的严重程度。的严重程度。分析分析 第二节第二节 社区护理诊断社区护理诊断与医疗诊断
41、的区别与医疗诊断的区别与合作性问题的区别与合作性问题的区别优先顺序优先顺序陈述方式陈述方式构成要素构成要素概念概念书写注意事项书写注意事项社区护理诊断社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区是对个人、家庭、群体或社区现存的或潜在现存的或潜在的健康问题的健康问题的反应及其相关因素的的反应及其相关因素的陈述陈述，并且这些反应可，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。社区护理问题社区护理问题P P(Problem)(Problem)相关因素相关因素E E (Etiology)(Etiology)症状与体征症状与体征S S (Sign or
42、 symptom)(Sign or symptom)陈述方法陈述方法结构结构适用范围适用范围三部分陈述三部分陈述法法PESPES公式公式用于现存的护理诊断。用于现存的护理诊断。二部分陈述二部分陈述PEPE公式公式多用于多用于“有有危险危险”的护理诊断的护理诊断一部分陈述一部分陈述P P用于健康的护理诊断用于健康的护理诊断按密切程度将与您住在一起的人排序要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一观察者进行多次的社区实地调查，综合两次或两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。及时、准确、真实、重点突出计划：打电话、求助别人等缺乏高血压影响因素的相关知识例如入院后的采集病史。短期目标（short-t
43、erm goals）:翻身、叩背q2h个人、家庭和社区，在评估、诊断、实施、评价上各有其 特殊性。亲密度 Resolve定性资料，根据问题的频率确定问题的严重程度。护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理每天饮水3000ml左右同时也发现父亲对女儿的依赖性很强，不主动做力所能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。信息是沟通的最基本要素和灵魂。生理需要 护理工作的重点次优问题：非此次发病的反应的问题家 庭 功 能 评 估白色痰，易咳出，咳嗽已减少。多个，经常变化，一个问题解决了又出现新的问题帮助护士整体的认识家庭基本情况1955年（Lydia Hall）首先提出按程序进行护理工作；护理诊断的陈
44、述方式护理诊断的陈述方式 三段式陈述：用于现存的护理诊断（三段式陈述：用于现存的护理诊断（P+S+EP+S+E）P护理诊断的名称护理诊断的名称 E相关因素相关因素 S临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征 社区婴儿死亡率过高（社区婴儿死亡率过高（P P）:与家长喂养不当有关（与家长喂养不当有关（E E）；）；婴儿死亡率达婴儿死亡率达2%2%（S S）体温过高体温过高(P)(P)：与肺部感染有关：与肺部感染有关(E);T 39(E);T 39，面色潮红，面色潮红，皮肤发热皮肤发热(S)(S)二段式陈述：用于现存的、潜在的护理诊断二段式陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)护理诊
45、断名称（护理诊断名称（P）相关因素（相关因素（E）有皮肤完整性受损的危险（有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床）：与长期卧床(E)有关有关 社区老年人缺乏照顾（社区老年人缺乏照顾（P）：与社区空巢老人）：与社区空巢老人较多、缺乏养老机构（较多、缺乏养老机构（E）有关）有关 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 一段式陈述一段式陈述 只有只有P，多用于健康的护理诊断，多用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强 社区儿童营养状况良好社区儿童营养状况良好护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断
46、名称相关因素陈述用“与-有关”的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料合作性问题潜在并发症（POTENTIAL COMPLICATION，PC）1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属
47、于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 v合作性问题的陈述方式：潜在并发症：出血潜在并发症：肺栓塞潜在并发症：胎儿窘迫 护理诊断合作性问题 决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈 述 的 方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标
48、，因为不是护理职责范围内能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预内容内容护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断临床判断的临床判断的对象对象对个人、家庭、社区现存的或对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题的一种临床判潜在的健康问题的一种临床判断断对个体病理生理变化的对个体病理生理变化的一种临床判断一种临床判断描述的内容描述的内容对个体健康问题的反应对个体健康问题的反应一种疾病一种疾病决策者决策者护理人员护理人员医疗人员医疗人员职责范围职责范围护理职责范围护理职责范围医疗职责范围医疗职责范围适用范围适用范围个人个人、家庭家庭、社区
49、的健康社区的健康问题问题-个体的疾病个体的疾病个数及可变个数及可变性性多个多个，经常变化，一个问经常变化，一个问题解决了又出现新的问题解决了又出现新的问题题一般只一个，只要诊断一般只一个，只要诊断正确就不会变化正确就不会变化1 1.严重性：危险因素危害较大的优先严重性：危险因素危害较大的优先2.2.可预防性可预防性 ：具备有效控制的手段：具备有效控制的手段3.3.有效性有效性 ：通过护理干预可以改变的因素：通过护理干预可以改变的因素4.4.可行性：得到关注和支持，有可利用的资源可行性：得到关注和支持，有可利用的资源排列原则排列原则19841984年默克提出的年默克提出的优先顺序和量化八项标准优
50、先顺序和量化八项标准量化标准量化标准/评分评分0 01 12 2社区人群对问题的了解程度社区解决问题的动力问题的严重程度社区可利用的资源预防的效果社区护理人员解决问题的能力健康政策与目标解决问题的迅速性与持续的效果0分表示不太重要；1分表示重要；2分表示非常重要；总和分数，得分越高，表示该问题越急需解决。不能直立坐起或卧位不能直立坐起或卧位照顾者不耐烦、经常失眠照顾者不耐烦、经常失眠社区居民种高血压发病率高达社区居民种高血压发病率高达11%11%缺乏高血压影响因素的相关知识缺乏高血压影响因素的相关知识第三节 社区护理计划排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：
