1、护理查房护理查房重庆市人民医院重庆市人民医院曹靖曹靖病史简介病史简介诊疗过程诊疗过程 护理问题和措施护理问题和措施 出院指导出院指导入院前入院前1+1+天，患者出现天，患者出现头晕伴视物旋转，转头晕伴视物旋转，转颈及体位改变时加重颈及体位改变时加重,卧床休息稍缓解，伴恶卧床休息稍缓解，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无头痛，意识丧失头痛，意识丧失,大小便失禁大小便失禁,自行卧床休息自行卧床休息后未缓解后未缓解入院前入院前10+h10+h，患者摔倒于马桶上，伴四肢乏，患者摔倒于马桶上，伴四肢乏力，头晕明显不能站立，于力，头晕明显不能站立，于2016-
2、05-15 202016-05-15 20：2626急诊收入院急诊收入院高血压史高血压史1010余年，血压高达余年，血压高达180/100mmHg180/100mmHg规律服药规律服药未监测血压；未监测血压；1010年前行胆囊切除年前行胆囊切除术术病史简介病史简介张兰英张兰英 女女 8181岁，反复头晕伴视物旋转岁，反复头晕伴视物旋转1+1+天天T 40T 40 P 71P 71次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP121/68mmHg BP121/68mmHg一般情况一般情况:平车推入病房平车推入病房 神志恍惚神志恍惚 对答欠切题对答欠切题 反反应稍迟钝应稍迟钝 查体不合作查体不合作皮
3、肤黏膜：皮肤黏膜正常皮肤黏膜：皮肤黏膜正常浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大 颈静脉无怒张颈静脉无怒张 头颅无畸形头颅无畸形 胸廓外形正常胸廓外形正常 双肺呼吸音清楚双肺呼吸音清楚 各瓣膜区未闻及病理各瓣膜区未闻及病理性杂音性杂音 肝区无叩痛肝区无叩痛 全腹未触及包块全腹未触及包块 肾区无叩痛肾区无叩痛脊柱四肢无畸形脊柱四肢无畸形 双瞳孔等大等圆瞳孔双瞳孔等大等圆瞳孔2.5mm 2.5mm 光反应光反应灵敏灵敏 双眼球各方向运动到位双眼球各方向运动到位,双眼双眼未见眼震未见眼震 双侧鼻唇沟对称双侧鼻唇沟对称 伸舌居伸舌居中中 四肢腱反射（四肢腱反射（+）克氏征（）克氏征（
4、-）布氏征布氏征（-）双侧巴氏征（）双侧巴氏征（+）1.1.眩晕待查：眩晕待查：1 1）小脑）小脑-脑干梗死？脑干梗死？2 2）椎基底）椎基底动脉供血不足？动脉供血不足？2.2.高血压高血压3.3.肺部感染？肺部感染？Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your
5、text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.诊疗过程神经内科护理常规神经内科护理常规 完善完善TCD TCD 脑电图、心脏彩超、腹部脑电图、心脏彩超、腹部B B超、头超、头颈椎颈椎MRI
6、MRI、胸片相关检查、胸片相关检查予前列地尔改善微循环，奥扎格雷抗血小板予前列地尔改善微循环，奥扎格雷抗血小板聚集、腺苷钴胺营养神经、参芎葡萄糖活血聚集、腺苷钴胺营养神经、参芎葡萄糖活血化瘀化瘀 、脑心清片改善头晕、脑心清片改善头晕予抗感染及冰帽物理降温予抗感染及冰帽物理降温I1:（1 1）遵医嘱用药，指导患者坚持服降）遵医嘱用药，指导患者坚持服降压药压药（2 2）卧床休息，保持病房安静；教会病人）卧床休息，保持病房安静；教会病人使用辅助设施，如扶手、护栏；要求留陪使用辅助设施，如扶手、护栏；要求留陪（3 3）勤巡病房密切观察意识、瞳孔、）勤巡病房密切观察意识、瞳孔、生生命体征、肢体活动变化命
7、体征、肢体活动变化 P1P1：有跌倒外伤的危险：有跌倒外伤的危险 与眩晕有关与眩晕有关I2:I2:（1 1）监测体温）监测体温Q4hQ4h(2)(2)遵医嘱使用抗生素和头部置冰帽行物理遵医嘱使用抗生素和头部置冰帽行物理降温降温（3 3）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥（4 4）鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化）鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分分 P2：体温升高体温升高 与肺部感染有关与肺部感染有关I3:I3:（1 1）遵医嘱改善循环活血的药物）遵医嘱改善循环活血的药物（2 2）持续氧气吸
8、入，保持呼吸道通畅）持续氧气吸入，保持呼吸道通畅（3 3）持续心电监测、呼吸、脉搏、血压、）持续心电监测、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度血氧饱和度 P3P3：脑组织灌注不足：脑组织灌注不足 与脑梗塞引起的脑缺氧有与脑梗塞引起的脑缺氧有关关I4:(1)I4:(1)观察神志，记录对外界刺激的反应（观察神志，记录对外界刺激的反应（GCSGCS评分）评分）(2)(2)保持体位舒适，并予以翻身拍背保持体位舒适，并予以翻身拍背(3)(3)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 P4P4：意识障碍：意识障碍 脑缺氧致脑细胞代谢障碍有关脑缺氧致脑细胞代谢障碍有关（4 4）预防继发性损伤）预防继发性损伤以床栏、约束带保护病
9、人，防止坠床以床栏、约束带保护病人，防止坠床（5 5）做好生活护理）做好生活护理随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤翻身时注意保持肢体功能位置翻身时注意保持肢体功能位置I5:I5:（1 1）密切观察病人呼吸、面色、意识、）密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化瞳孔变化（2 2）翻身拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于）翻身拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流引流 P5P5：清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与与意识障碍而不能自行排痰有意识障碍而不能自行排痰有关关I6:I6:（1 1）使用床栏、约束带，防坠床使用床栏、约束带，防坠床（2 2）家属）家属2424小时留陪小时留陪 P6P6：
10、躯体移动障碍躯体移动障碍 2016-05-162016-05-16T 37.9T 37.9 P 71P 71次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP127/75mmHg BP127/75mmHg患者神志清楚，精神稍缓解，咳嗽无痰，诉今日解患者神志清楚，精神稍缓解，咳嗽无痰，诉今日解2-32-3次黄色稀大便次黄色稀大便遵医嘱予完善大便常规遵医嘱予完善大便常规+隐血隐血 思密达对症处理思密达对症处理检查结果：血常规：白细胞检查结果：血常规：白细胞14.17G/L14.17G/L 中性粒细胞中性粒细胞13.2213.22G/LG/LD D二聚体二聚体4.07ug/ml4.07ug/ml凝血酶原凝
11、血酶原1717秒秒肌酐肌酐133.8umol/l133.8umol/l总蛋白总蛋白61.9g/l61.9g/l总胆固醇总胆固醇3.46mol/l3.46mol/l头部头部CTCT：脑萎缩：脑萎缩 右侧蝶窦囊肿右侧蝶窦囊肿 诊疗过程I7:I7:遵医嘱用思密达等药物治疗遵医嘱用思密达等药物治疗（1 1）按医嘱输液，准确记录）按医嘱输液，准确记录2424小时出入量小时出入量（2 2）鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水）鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐分或盐 P7P7：体液不足危险：体液不足危险 与呕吐、腹泻、发热有关与呕吐、腹泻、发热有关I8:I8:（1 1）指导患者在床上多活动肢体）指导患者在
12、床上多活动肢体 P8：现在并发症现在并发症 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 与与D-D-二聚体升高有关二聚体升高有关I9:I9:（1 1）积极介绍科室环境和主管医生和）积极介绍科室环境和主管医生和护士护士（2 2）多于患者进行沟通，讲解相关疾病知）多于患者进行沟通，讲解相关疾病知识和好转的病例识和好转的病例（3 3）指导患者放松转移注意力）指导患者放松转移注意力 P9P9：焦虑焦虑 与担心疾病的预后有关与担心疾病的预后有关I10:I10:（1 1）提供安静的环境）提供安静的环境（2 2）工作中尽量不开床头灯）工作中尽量不开床头灯（3 3）指导患者放松，减轻焦虑）指导患者放松，减轻焦虑 P
13、10P10：睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱 与疾病本身和住院环境改变有关与疾病本身和住院环境改变有关I11:I11:（1 1）积极配合治疗）积极配合治疗（2 2）指导患者食用低脂高蛋白饮食）指导患者食用低脂高蛋白饮食 P11P11：营养失调：营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与呕吐腹泻有关与呕吐腹泻有关2016-05-172016-05-17T 38.5T 38.5 P 79P 79次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP106/55mmHg BP106/55mmHg患者精神好转，腹泻好转，头晕缓解患者精神好转，腹泻好转，头晕缓解 诉右下肢踝关节诉右下肢踝关节至膝关节处皮肤红肿、疼痛至膝
14、关节处皮肤红肿、疼痛完善双下肢血管彩超请普外科会诊后诊断为丹毒完善双下肢血管彩超请普外科会诊后诊断为丹毒抬高患肢、硫酸镁湿敷抬高患肢、硫酸镁湿敷检查结果：检查结果：MRIMRI提示：椎基底动脉不足提示：椎基底动脉不足胸片提示双肺纹理增多，肺部感染胸片提示双肺纹理增多，肺部感染2016-05-182016-05-18检验科报危机值：血钾：检验科报危机值：血钾：2.63mmol/l2.63mmol/l遵医嘱予口服及静脉补钾遵医嘱予口服及静脉补钾诊疗过程I12:I12:（1 1）遵医嘱予硫酸镁湿敷、抬高患）遵医嘱予硫酸镁湿敷、抬高患肢肢（2 2）预防感染指导患者保持皮肤清洁）预防感染指导患者保持皮肤
15、清洁 避避免手抓伤皮肤免手抓伤皮肤（3 3）穿宽松的衣裤）穿宽松的衣裤（4 4）指导家属多与患者沟通转移注意力，）指导家属多与患者沟通转移注意力，减轻疼痛减轻疼痛 P12P12：疼痛：疼痛 与丹毒引起的创面刺激有关与丹毒引起的创面刺激有关I13:I13:（1 1）指导患者保持皮肤卫生和清洁）指导患者保持皮肤卫生和清洁（2 2）丹毒病人抵抗力差，要勤锻炼增强体质）丹毒病人抵抗力差，要勤锻炼增强体质（3 3）细心给患者讲解疾病相关知识）细心给患者讲解疾病相关知识 P13P13：知识缺乏：知识缺乏 缺乏预防感染的知识缺乏预防感染的知识2016-05-182016-05-18T 37.5T 37.5
16、P 79P 79次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP115/58mmHg BP115/58mmHg患者精神好转患者精神好转 未诉特殊不适未诉特殊不适检验科报危急值：血钾：检验科报危急值：血钾：2.63mmol/L2.63mmol/L诊疗过程I14:I14:（1 1）加强陪护，严密观察生命体征，）加强陪护，严密观察生命体征，持续心电监测持续心电监测+血氧饱和度监测血氧饱和度监测（2 2）嘱病人进食含钾丰富的食物，如香蕉）嘱病人进食含钾丰富的食物，如香蕉、核桃核桃、花生等花生等 P14P14：电解质紊乱：电解质紊乱 与呕吐、腹泻有关与呕吐、腹泻有关2016-05-232016-05-23T
17、 36.5T 36.5 P 82P 82次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP122/53mmHg BP122/53mmHg患者精神可，右下肢红肿消退，无患者精神可，右下肢红肿消退，无发热发热 未诉不适未诉不适遵医嘱明日出院遵医嘱明日出院诊疗过程O1:O1:患者未发生跌倒患者未发生跌倒O2:O2:体温恢复正常体温恢复正常O3:O3:患者头晕好转患者头晕好转O4:O4:意识清楚意识清楚O5:O5:未发生低氧血症未发生低氧血症O6:O6:患者活动自理患者活动自理O7:O7:腹泻、呕吐好转腹泻、呕吐好转O8:O8:未发生下肢静脉血栓未发生下肢静脉血栓O9O9：焦虑减轻：焦虑减轻O10:O10:睡眠可睡眠可O11:O11:营养充足营养充足O12:O12:疼痛好转疼痛好转O13:O13:了解疾病相关知识了解疾病相关知识O14:O14:电解质正常电解质正常心心理理 复查复查出院指导出院指导
