1、神外重症管理护理常神外重症管理护理常规规 一、患者入室前的物品准备|床旁常用物品：监护仪、输液泵、微量泵、吸氧、吸痰装置|急救设备：插管设备、简易呼吸器、呼吸机、除颤器|检查设备：移动式CT机、血气分析机、颅内压监护仪|紧急操作用物：脑室穿刺包、大静脉置管包、气管切开包2神外重症管理护理常规二、危重症患者护理评估眼睛的开关眼睛的开关神经功能神经功能言语的反应言语的反应活动的反应活动的反应瞳孔的反应瞳孔的反应神经神经系统系统肢体活动肢体活动3神外重症管理护理常规护理风险评估：护理风险评估：M导管滑脱风险导管滑脱风险M液体外渗风险液体外渗风险M坠床（跌倒）风险坠床（跌倒）风险M压疮风险压疮风险M营
2、养评估营养评估M疼痛评估疼痛评估M导管相关感染评估导管相关感染评估4神外重症管理护理常规三、监测护理生命体征体温体温心率心率血压血压呼吸呼吸高高 热热体温低体温低 中枢性中枢性非中枢性非中枢性过高过高过低过低过快过快过慢过慢5神外重症管理护理常规三、监测护理颅内压监测体温体温 严格无菌操作，防止颅内感染严格无菌操作，防止颅内感染 保持监测管路通畅、误打折保持监测管路通畅、误打折 注意安全防范，躁动患者加以注意安全防范，躁动患者加以 约束，防止传感器拔出约束，防止传感器拔出 动态观察记录颅内压才能及时动态观察记录颅内压才能及时 发现病情变化发现病情变化 注意随时调整及保持调零的位注意随时调整及保
3、持调零的位 置在外耳道水平处置在外耳道水平处 观察有无并发症出现，如感染、观察有无并发症出现，如感染、颅内出血等颅内出血等6神外重症管理护理常规三、监测护理持续脑电监测体温体温告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监 测要求解释清楚，以便患者配合监测测要求解释清楚，以便患者配合监测妥善固定外漏电极导线，监测时正确保持体位（平妥善固定外漏电极导线，监测时正确保持体位（平 卧或侧卧位）卧或侧卧位）经常巡视监测患者，保持电极导线连接可靠经常巡视监测患者，保持电极导线连接可靠癫痫发作时，详细记录发作的起始时间、持续时间、癫痫发作时，详细记录发作的起始时间
4、、持续时间、抽搐开始部位抽搐开始部位视频监测时关闭手机、电脑、电玩等设备，以免影视频监测时关闭手机、电脑、电玩等设备，以免影 响脑电图检查的准确性。响脑电图检查的准确性。7神外重症管理护理常规四、颅内压增高的护理体温体温一般护理1、抬高床头30度，给氧，做好生活 护理2、严密观察意识、瞳孔、生命体征3、维持体温、血压在正常范围4、严密观察出入量，适当限制入液量，观察脱水效果8神外重症管理护理常规四、颅内压增高的护理体温体温防止颅内压骤升1、严格卧床休息，抬高床头30度，避免情 绪激动2、严格控制血压在正常范围，减少刺激性 操作3、保持呼吸道通畅，完善人工气道护理4、保持大、小便通畅，避免便秘5
5、、及时控制癫痫发作6、做好躁动患者的镇静护理9神外重症管理护理常规五、镇静、镇痛护理体温体温没有反应没有反应 6 6睡眠状态，对刺激反应迟钝睡眠状态，对刺激反应迟钝 5 5睡眠状态，对刺激反应快睡眠状态，对刺激反应快 4 4镇静、但对指令有反应镇静、但对指令有反应 3 3合作、定方位、安宁合作、定方位、安宁 2 2紧张、激动、挣扎紧张、激动、挣扎 1 1 镇静水平镇静水平 临床分数临床分数10神外重症管理护理常规提供安静的休养环境，建立沟通，观察镇痛、镇静效果，遵医嘱规范镇痛、镇静药物使用预防并发症的发生：肺部感染、深静脉血栓、压疮、废用综合症严密病情观察，全面落实基础及专科护理，如：晨晚间护
6、理、人工气道管理、肺部护理、皮肤护理、管道护理、营养支持等做好镇静患者的镇静评估，根据患者评分采取相应护理措施护理要点11神外重症管理护理常规六、营养支持护理体温体温AB肠外营养（PN）胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠内营养（EN）胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可 实施时才考虑肠外营养 重症病人在条件允许时应 尽早开始肠内营养12神外重症管理护理常规肠外营养体温体温静脉营养的导管应保留只给静脉营养输液使用每日监测电解质、肝功能、肾功能避免从
7、静脉营养导管抽血，接受脂肪乳化剂注射的患者最好在给药后4h抽血做好中心静脉导管的评估及维护，避免导管败血症的发生13神外重症管理护理常规每4-6小时抽吸胃残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/h，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度根据患者胃肠道功能正确选择留置管道（鼻胃管、鼻肠管），正确评估管道位置，4-6h温水20ml冲管一次，避免管道堵塞胃肠营养时注意“四度”：角度采用半卧位，温度保持35-40度，速度20-100ml/h，鼻饲泵保持匀速注入，浓度根据患者情况随时调整肠内营养14神外重症管理护理常规七、中枢性感染护理管理观察重
8、点：观察伤口局部有明显的红肿、压痛及脓性分泌物;观察有无高热或伴有头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现抽搐等症状;观察血液、脑脊液及其他体液的检验及培养。引流管的观察及护理：B 注意观察引流液的颜色、量B 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打折，应低于头部B 注意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的引流装置固定高度为高出脑室 平面15cm左右；硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐B 交接班时要有标记，不可随意调整引流袋的高度15神外重症管理护理常规七、中枢性感染护理管理物理降温措施头部给予冰枕、冰帽，使患者脑部处于低温环境，降低脑细胞的代谢和耗氧量。将脑温维持在35时对脑组织的保护最有利酒
9、精擦浴，擦浴过程中在腋下、腹股沟、腘窝等处停留时间长一些，直到表面潮红为止使用控温毯降温，将控温毯的温度设定在35-35.5之间时患者体温下降最快，治疗120小时以后，调整控温毯温度为36.5持续2天，可以使颅内压得到有效控制并防止反弹16神外重症管理护理常规九、深静脉血栓预防性护理预防措施注意事项患者评估年龄、病史用药情况血生化检查手术情况使用抗血栓压力带 （早期使用）主动、被动肢体活动 （功能锻炼）血液驱动器的使用 （4次/日）观察生命体征变化，重点关注呼吸、血氧饱和度变化观察双下肢有无肢体肿胀、皮温增高情况异常时，停止所有预防性治疗措施18神外重症管理护理常规十、人工气道管理固定固定牢固
10、牢固湿化湿化充分充分吸痰吸痰彻底彻底19神外重症管理护理常规十、人工气道管理固定20神外重症管理护理常规每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换21神外重症管理护理常规固定寸带松紧适宜(宜适当紧些)，并打死结，防止松脱注意呼吸机管路重量过大时要予以适当支持与固定注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部22神外重症管理护理常规23神外重症管理护理常规24神外重症管理护理常规胸部叩拍胸部叩拍 扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走 向，频率1次/s振动：1、手法震动：双手掌交叉重叠(类似心 肺复苏时)，间歇施加一定压力振动 频率1
11、015次/s，呼气时振动 2、排痰仪：呼吸时连续应用25神外重症管理护理常规负压吸引术v人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引吸痰。吸痰方法与步骤：提高吸入气体氧浓度(吸纯氧)35min-气管内滴入湿化液-脱开呼吸机-吸痰-气管内滴入湿化液-接呼吸机吸纯氧3min5min-摆好病人体位-记录。26神外重症管理护理常规每日进行人工气道感染评估每班进行肺部评估预防呼吸机相关肺炎的发生 手消毒 无菌操作 口腔护理 一次性物品 气囊管理程序化脱机27神外
12、重症管理护理常规密切观察胃内容物、大便的颜色、性状及量严密观察面色、生命体征变化关注各项化验检查十一、应激性溃疡的护理观察重点处理措施患者平卧或侧卧，头偏向一侧，预防窒息出血患者禁食水，留置胃管并进行胃肠减压定时冰盐水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血药物出血量较大时，注意监测中心静脉压，防止低血容量的发生做好患者生活护理、专科护理及心理护理28神外重症管理护理常规十二、监护室感控管理 卫生设施：缓冲间、更衣设备、洗手卫生设施：缓冲间、更衣设备、洗手 减少人流减少人流 病房空间病房空间 空气消毒空气消毒 隔离病房隔离病房29神外重症管理护理常规监护室感控管理30神外重症管理护理常规监护室感控管理 外来人员及物品的管理与消毒 监督、检查手消毒及洗手的落实 对保洁员的工作进行督导、检查 无菌观念教育及无菌操作的落实 对急诊、转入病人的筛选 隔离制度的落实 污染物品的管理及消毒处理31神外重症管理护理常规32神外重症管理护理常规
